Medicina d’urgenza

FREQUENZA RESPIRATORIA TRATTAMENTO

<12 Assistenza o supporto ventilatorio totale con O2 (FiO2 >0.85)
12 – 20 Osservazione
20 – 30 Somministrare O2 (FiO2 > 0.85) →C circolazione
>30 Assistenza ventilatoria (FiO2 > 0.85) - Valutazione
o Polso
o Tempo riempimento capillare
o Colore, temperatura e sudorazione cutanea
o Emorragie esterne
- Trattamento
o Applicazione compressione diretta
o Rapido trasporto in ospedale, IV in transito
→D disabilità
- AVPU 55
o Allert (attento)
o Verbal (risponde al richiamo verbale)
o Pain (percepisce il dolore)
o Unresponsive (non reagisce)
- Glasgow coma scale →Ossigenazione cerebrale ridotta Ipossia o ipoperfusione
Trauma Sistema Nervoso Centrale
Alcool o droghe →Disturbi metabolici Diabete, convulsioni, arresto cardiaco
Un paziente agitato, combattivo e non collaborante dovrebbe essere considerato ipossico o con lesione cerebrale fino a prova contraria.
→P E R L A Pupille Eguali e Rotonde, Reattive alla Luce
→EEsposizione →- Esposizione Il detto “La parte del corpo coperta è quella traumatizzata più gravemente” può non essere vero, ma deve essere provato. →- Protezione ambientale L’ipotermia è un problema serio nella gestione di un traumatizzato→Segni vitali Polso, respiro, pressione e stato neurologico devono essere continuamente rivalutatiRianimazione:- Somministrazione di ossigeno (FiO2 > 0.85)- Assistenza respiratoria- Controllo delle emorragie esterne- Due grosse cannule venose (durante trasporto)- Ringer lattato 1-2 litri (riscaldato)- Analgesia- Protezione termica e Trasporto rapidoValutazione secondaria- Guardare, non basta vedere- Ascoltare, non udire soltanto- Palpare, non sfiorare→- Guardare la cute Ecchimosi, deformazioni, gonfiore, emorragie→- Ascoltare Usa lo stetoscopio→- Palpare Crepitio, dolore, movimenti anomaliTesta: →- Guardare testa e volto lacerazioni, gonfiori, depressioni, dolore, asimmetria,emorragie, anormalità occhi, naso, orecchie, bocca e mandibola→- Palpare le ossa facciali e cranio per crepitii, deviazioni, depressioni Collo: →- Guardare contusioni, abrasioni, lacerazioni e deformità →- Palpare per enfisema, deviazione tracheale, dolorabilità Torace: →- Guardare deformità, movimenti paradossi, contusioni, abrasioni →- Ascoltare Murmure vescicolare presente, ridotto o assente, ronchi, rantoli →- Palpare per enfisema, dolorabilità Addome: →- Guardare deformità, contusioni, abrasioni, segno della cintura →- Sentire Palpa per dolorabilità Pelvi:- Guardare Deformità, contusioni, abrasioni o Emorragia uretrale - Palpare Palpa per dolorabilità (leggera e da non ripetere) o Cresta iliaca 56 o Pube Arti: →- Guardare deformità, contusioni e abrasioni →- Sentire palpa per dolorabilità - Valutare sensibilità e motilità Glasgow Coma

1. Scale ( 1 ÷ 15 punti)
2. Apertura occhi ( 1 ÷ 4 punti)
3. Risposta verbale ( 1 ÷ 5 punti)
4. Risposta motoria ( 1 ÷ 6 punti)

Risposta pupillare

Valuta funzione sensitiva e motoria

Trattamento definitivo

• Immobilizzazione. Tavola spinale, stecche per arti, medicazione ferite
• Trasporto

Comunicazioni →

• Appena possibile Meccanismo del trauma, caratteristiche della scena, numero di pazienti→
• Prima di partire Condizioni del paziente, come è stato trattato, tempo stimato di arrivo in ospedale→

Rapporto missione Da al personale ospedaliero la possibilità di conoscere cosa è accaduto e cosa si è fatto sul luogo dell’evento.

Permette il controllo di qualità

Monitoraggio e rivalutazione

• Non è importante come si raccolgono i dati, quanto essere sicuri che tutti siano raccolti
• La valutazione deve essere rapida, senza sacrificare la completezza
• La valutazione deve essere continua

Triage: →

• Bianco illeso→

Verde lieve→- Giallo grave→- Rosso critico- Blu→ morto

Esistono diversi tipi di traumi, non esistono due traumi identici.

Epidemiologia:

• Incidenti del traffico 45-50%
• Caduta, precipitazione 15-30%
• Arma da fuoco, suicidio 15-25%

Classificazione in base al GDS:

• Trauma grave: GDS <8
• Trauma moderato: GDS 9 – 12
• Trauma minore: GDS 13 – 15

Flusso ematico cerebrale

Il Flusso ematico cerebrale (CBF) è sensibile alle variazioni metaboliche locali

Ipossia, ischemia ed ipercapnia determinano vasodilatazione vascolare cerebrale ed aumentano il CBF

In ambito fisiologico, la variazione di 1 mmHg di PCO2 determina la variazione del 3% del CBF

Determinanti P intracranica:

• Parenchima 80%
• Sangue 10%
• Fluido cerebrospinale 10%

→Riflesso di Cushing risposta all’aumento PIC

• Aumento pressione arteriosa
• Diminuzione FC
• Variazione attività respiratoria

Aumento pressione intracranica 57

Primo stadio

Postura decorticatao Flessione delle

estremità superiori: Estensione del tronco ed arti inferiori

Pupille medio-midriatiche e reagenti

Respiro di Cheyne-Stokes

Secondo stadio

Postura decerebrata

Estensione delle estremità superiori: Estensione del tronco ed arti inferiori

Pupille medio-midriatiche e fisse

Iperventilazione neurogena centrale

Terzo stadio

Postura flaccida, non reagisce allo stimolo

Pupille midriatiche e fisse

Respiro atassico o apnea

Valutazione →

- A Vie aeree e colonna cervicale respiro russante

- B Respirazione Tachipnea, aritmia o atassia respiratoria, apnea

- C Circolazione

- Ipertensione

- Ipotensione da trauma cranico è rara

Valutazione specifica

- GDS →

- Pupille uguali, rotonde, reagenti alla luce

- Ripetere valutazione →

Meccanismo del trauma DAI danno assonale diffuso

Danno primario

Frattura teca cranica:

- Sono frequenti ma di per sé non causano deficit neurologici

- Non sempre la presenza di una frattura e la gravità del trauma sono correlate

- Un

paziente con frattura ha un’alta probabilità di avere o sviluppare un ematoma intracranico- Le fratture della base non sempre sono visibili alla radiografia; segni indiretti: otorrea, rinorreaInsulto diffuso:- Causa solitamente transitoria perdita di coscienza, confusione ed amnesia- I deficit neurologici concomitanti non devono mai essere attribuiti alla commozioneDAI (diffuse axonal injury):- È associata con coma prolungato- Alla RMN sono presenti lesioni microscopiche diffuse (la TAC è spesso negativa)Insulto focale:- Contusione:o Spesso associata a commozioneo Indice di gravità severa, se associata a deficit focali e edema intraparenchimale→- Ematoma epidurale ematoma extradurale: spesso frattura associata, “intervallo lucido” e segni di lato- Ematoma subduraleo Associato a contusione sottostanteo Prognosi peggioreDanno secondario- L’insulto cerebrale primario innesca una cascata secondaria di fenomeni d’auto

aggravamento per mezzo di fattori intracranici ed extracranici- "la catena di protezione cerebrale" deve iniziare precocemente senza mai interrompersi: - Pre-ospedaliero à trasporto à intraospedaliero TRAUMA CRANICO MINORE 58→ - GCS 15 paziente sveglio, cosciente, collaborante, orientato nel tempo, nello spazio→ - NO perdita di coscienza transitoria/amnesia, cefalea diffusa, vomito, deficit neurologici, fattori di rischio (coagulopatia, trattamento anticoagulante, alcool o droghe, epilessia, pregressi trattamenti neurochirurgici, handicap, anziano disabile)→ - SI vertigini, dolore nel punto di impatto o Osservazione clinica >6 ore o Dimissione con foglio di istruzioni Segni e sintomi di rischio - Sonnolenza o difficoltà al risveglio - Nausea o vomito - Convulsioni o tremori - Liquido chiaro o sangue da orecchio o naso - Cefalea diffusa severa - Perdita di forza o sensibilità ad un arto - Confusione o comportamento anomalo - Disturbi dellavisione- Asimmetria delle pupille- Polso cardiaco rallentato o respiro anomaloConsigli- Applicazione di ghiaccio se tumefazione- Dieta leggera, astensione da alcool per 3 gg.- Usare solo acetominofene quale antidolorifico- Non usare sedativi →Incidenza del trauma spinale 1 – 3% dei sopravvissuti ad un trauma ha lesione spinale→- Mortalità 6.7%→- Morbilità 10- 39 %Epidemiologia trauma spinale- Prevalenza maschi 15 – 35 anni- Cervicale 40%- Toracica 10%- Toraco-lombare 35%- Lombare 3% →Eziologia trauma cervicale incidenti stradali 72%, violenza 1.2%, tempo libero 17.8%Valutazione: criteri di sospetto→- N Funzione neurologica alterata→Dolore- S riferito alla colonna→- A Alterazione stato di coscienza→- I Intossicazioni→- D Altre ferite distraentiÈ importante non lasciare per troppo tempo il paziente immobilizzato sulla barella cucchiaio o sulla spinale. Nel paziente con lesionespinale esiste grave pericolo di

1. lesioni da decubito.
2. Conclusione trauma cranico cervicale

Valutazione primaria

• ABCDE
• Immobilizzare e stabilizzare colonna cervicale
• Eseguire breve esame neurologico
• Pupille
• GCS

Valutazione secondaria

• Ispezionare tutto il capo, volto compreso (lacerazioni? Naso e orecchio: liquorrea?)
• Palpare tutto il capo, incluso volto: ricercare fratture o lacerazione causate da fratture sottostanti
• Ispezionare tutte le lacerazioni cuoio capelluto
• Tessuto cerebrale
• Fratture craniche infossate 59
• Detriti necrotici
• Perdita di LCR

Determinare GCS e risposta pupille

• Apertura occhi
• Migliore risposta motoria
• Risposta verbale
• Reazioni pupillari

Esaminare colonna cervicale

• Palpare per verificare presenza di contratture o dolore spontaneo-provocato
• Rx rachide cervicale
• Determinare estensione lesione
• Rivalutare frequentemente FC, parametri vitali ABCDE
• Importante individuare peggioramento

Trauma del torace: fisiopatologia

• Insufficienza respiratoria
• Pneumotorace
• Fratture costali e lembo

mobileo Contusione polmonareo Asfissia- Shocko Emotorace, Emo-mediastinoo Tamponamento cardi