Medicina clinica

Esame obiettivo

Nel sospetto di bassa statura, dobbiamo misurare l'altezza utilizzando uno statimetro al termine dell'ispirazione. Dovrebbe essere ripetuta almeno 3 volte.

La velocità di crescita è un parametro molto importante, si esprime in centimetri per anno e si confronta con apposite curve.

In età pediatrica dobbiamo valutare la circonferenza cranica, va valutata sempre alla prima visita e ad ogni controllo nei primi due anni di vita.

Altre cose che possiamo misurare per valutare il corretto accrescimento è la lunghezza delle braccia e la statura da seduti rispetto a quella da in piedi.

Peso e BMI devono essere valutati, un aumento di peso associato a rallentamento della velocità di crescita può essere presente nel GHD, nell'ipotiroidismo, nell'ipercortisolismo e in altre obesità genetiche. Una riduzione di peso può indicare malnutrizione o malassorbimento.

Uno strumento utile per capire se...

Dell'ipofisi e quindi fare una risonanza magnetica a livello di questa per trovare eventuali tumori.

Nei difetti congeniti di GH, può essere indicato ricercare lo stesso problema nei familiari.

TERAPIA

La soluzione nei bambini e il GH umano ricombinante, ormone identico al GH ma fatto in laboratorio da delle cellule congenite di GH umano.

Durane una terapia con GH ogni 6 mesi bisogna valutare i livelli.

PROLATTINA

La prolattina PRL è un ormone polipeptidico di 198 AA del peso di 22kDa. È prodotta dalle cellule lattotrope (15-25% delle cellule ipofisarie anteriori), localizzate nelle regioni laterali dell'ipofisi anteriore.

Circola nel sangue in 3 forme:

• Monomerica: la biologicamente più attiva (80-90% della PRL circolante)
• Dimerica
• Polimerica

Il legame con il recettore determina la sua dimerizzazione e l'attivazione del segnale. Il recettore si trova a livello della mammella, ipofisi, fegato, surrene, ovaio, testicolo, rene...

ASSE IPOTALAMO-IPOFISI

IPOFISI-PROL ATTINA

La produzione di PRL è tonicamente inibita dalla dopamina.

Esistono fattori che aumentano in maniera non patologica la prolattina:

1. Stress fisico: la stessa puntura dell'ago per il prelievo è uno stress fisico, quindi da puntura la prolattina potrebbe essere aumentata da stress fisico. Quindi la soluzione è fare un secondo prelievo dopo 20 minuti mantenendo l'ago all'interno.
2. Riflesso di suzione: fa aumentare la produzione di prolattina.
3. Ossitocina: l'ossitocina che è prodotta dall'ipofisi posteriore può stimolare la prolattina e anche il TRH che a livello ipofisario stimola il TSH, se prodotto in grandi quantità, aumenta anche la produzione di prolattina.
4. Estrogeni (?), serotonina e oppioidi: aumentano la produzione di prolattina.

La prolattina stessa svolge un piccolo meccanismo a feedback sulla sintesi della dopamina.

Scambiare l'aumento della prolattina non patologica con quella patologica non è corretto.

Nell'iperprolattinemia abbiamo ipogonadismo. Nella donna, infatti, c'è riduzione della frequenza o assenza delle mestruazioni, c'è infertilità. Nell'uomo si riduce la sintesi del testosterone e si ha una diminuzione della spermiogenesi.

CAUSE DI IPER-PRL

1. Farmacologiche
2. Fisiologiche
3. Patologiche

a. Ipotalamo-peduncolo

b. Ipofisica

c. Malattie sistemiche

1. Artefatti

CAUSE FISIOLOGICHE

• Gravidanza: Aumentano le cellule lattotrope fino a costituire il 50% delle cellule ipofisarie al termine della gravidanza, mentre in condizioni normali occupano solo il 25%. Questo porta ad un aumento del volume e della stessa ipofisi.
• Allattamento
• Sonno
• Stress psico-fisico

Sono condizioni fisiologiche in cui abbiamo un aumento di PRL.

CAUSE FARMACOLOGICHE

• Antagonisti dopaminergici (metoclopramide)
• Oppioidi

CAUSE PATOLOGICHE

Sono le più importanti ma non sono le più comuni.

• Lesioni ipotalamiche o del peduncolo ipotalamico-ipofisario: la dopamina non passa attraverso

Il peduncolo, essendo la dopamina inibitorio della prolattina al livello ipofisario, se il peduncolo ha un danno e la dopamina non passa, la prolattina aumenta.

Lesioni ipofisarie: adenomi ipofisario (tumore benigno) quando è troppo grosso, comprime il resto dell'ipofisi e può comprimere anche il peduncolo.

Malattie sistemiche che possono interessare il peduncolo tra cui: insufficienza renale cronica, ovaio policistico, patologia toracica, ecc...

4. ARTEFATTI

Situazioni nelle quali la prolattina è aumentata nel sangue ma in realtà non c'è una aumenta produzione da parte dell'ipofisi.

Macroprolattinemia: aggregati di prolattina ad alto peso molecolare che mancano in tilt il sistema del dosaggio PRL complessata con anticorpi: anticorpi del sangue che riconoscono la PRL, si aggregano alla prolattina e di nuovo alterano il sistema di dosaggio.

In entrambi i casi abbiamo un'assente/ridotta attività biologica e un'assenza

QUADRO CLINICO

Donna:

• perdita delle mestruazioni (oligomenorrea - diminuzione delle mestruazioni / amenorrea - interruzione delle mestruazioni)
• riduzione della fertilità
• galattorrea (secrezione di latte al di fuori dell'allattamento, può essere spontanea o indotta dalla spremitura)

Uomo:

• riduzione della libido (ridotto desiderio sessuale)
• deficit erettile
• ridotta fertilità

Nel maschio la diagnosi è sempre più tardiva.

ADENOMA IPOFISARIO PRL-SECERNENTE

Sono gli adenomi ipofisari più comuni, si distinguono in micro-adenomi (inferiori a 1cm di diametro). I macroprolattinoidi sono meno frequenti.

I livelli di PRL ci indirizzano sulla diagnosi:

• Quando supera 200ml ci dobbiamo preoccupare.
• Quando è inferiore a 200ml ma superiore a 100ml è possibile che si tratti di una compressione del peduncolo ipofisario.

L'adenoma ipofisario se è grosso può dare sintomi dovuti alla compressione.

chirurgica.Gli obiettivi della terapia sono:

1. Il ripristino della funzione gonadica
2. Ripristino della fertilità
3. Prevenzione delle complicanze dell’ipogonadismo
4. Correzione dei sintomi da compressione locali

I farmaci usati sono:

• bromocripitina e cabergolina (la più usata, somministrata 1-2 volte alla settimana):

Nei microadenomi la cabergolina è efficace nel 90% dei casi, ma in gravidanza vainterrotta. Il rischio di crescita del micro Adenoma in caso di gravidanza aumenta del5%.

Nei macroadenomi si comincia con cabergolina che è efficace nel 60-70% ma si puòandare anche in contro a chirurgia per togliere l'adenoma.

ORMONI IPOFISARI

POPITUITARISMO

L’ipopituitarismo è una condizione clinica caratterizzata dalla riduzione patologicadella secrezione di uno o più ormoni ipofisari e conseguentemente da un deficit delleghiandole bersaglio

Si riconoscono:

• un’insufficienza totale della ghiandola o panipopituitarismo

ipopituitarismo parziale quando è presente la deficienza di uno o più ormoni della ghiandola ipofisaria

Si definisce:

• Anteriore quando l'insufficienza interessa gli ormoni secreti dalla parte anteriore della ghiandola ipofisaria
• Posteriore quando alterata è la secrezione di ADH, ormone prodotto dalla postero-ipofisi

PRINCIPALI CAUSE

1. Invasive:
   • Tumori Ipofisari
   • Tumori extraipofisari
2. Iatrogene:
   • Neurochirurgia e Radioterapia della regione ipofisaria
3. Infarto:
   • Sindrome di Sheehan
4. Immunologiche:
   • Ipofisiti
5. Infortuni:
   • Traumi/emorragie