Malpractice e rischio clinico

CONTROLLO CHECK LIST TRASFUSIONALE

Nel trimestre dicembre 2015-febbraio 2016 è stato controllato un

campione di cartelle cliniche dei

pazienti sottoposti a trasfusione con emocomponenti. Per un totale

di 113 cartelle cliniche e 613

check-list.

Gli indicatori presi in considerazione sono:

1. Presenza della check list

2. Etichetta paziente

3. Etichetta sacca

4. Corrispondenza dati paziente tra sacca e cartella

5. Corrispondenza dati tra sacca e distinta di consegna

6. consenso infornato

7. Compatibilità gruppo-sacca

8. doppia firma di validazione pretrasfusionale

9. Seconda firma di validazione pretrasfusionale

10.Corrispondenza dei dati identificativi chiesti al paziente con

quelli riportati sulla sacca

11.Doppia firma inizio trasfusione

12.Seconda firma inizio trasfusionale

ANALISI DEGLI INDICATORI

-INDICATORE 1 Presenza della check-list.

La check-list nel 12,5% dei casi (70/613) non è stata trovata

all’interno delle cartelle esaminate, di

conseguenza nessun indicatore successivo è stato rilevato tranne il

consenso informato presente

solo nel 47% delle cartelle in questione (14/30).

-INDICATORE 2 Etichetta paziente.

Indicatore sempre presente nelle 543 presente nelle check list

esaminate. Risulta negativi nei 70 casi in

cui la check-list non è stata compilata.

-INDICATORE 3 Etichetta sacca.

Indicatore presente in 542 check esaminate. In una check non è

valutabile in quanto l’etichetta

risulta essere illeggibile, è riportata la segnalazione all’UOC

Immunoematologia Trasfusionale.

Risulta negativi nei 70 casi in cui la check-list non è stata compilata.

-INDICATORE 4 Corrispondenza dati paziente tra sacca e

cartella

In 6 casi sui 543 presi in esame risulta mancante la convalida (flag)

nel campo di riferimento da

parte del medico/infermiere. Risulta negativi nei 70 casi in cui la

check-list non è stata compilata.

-INDICATORE 5 Corrispondenza dati tra sacca e distinta di

consegna

In 6 casi sui 543 presi in esame risulta mancante la convalida (flag)

nel campo di riferimento da

parte del medico/infermiere. Risulta negativi nei 70 casi in cui la

check-list non è stata compilata.

-INDICATORE 6 Consenso infornato.

Il consenso informato risulta essere presente in cartella nell’73.5%

dei casi;

-INDICATORE 7 Compatibilità gruppo-sacca

In 5 casi sui 543 presi in esame risulta mancante la convalida (flag)

nel campo di riferimento da

parte del medico/infermiere. Risulta negativi nei 70 casi in cui la

check-list non è stata compilata.

-INDICATORE 8 Doppia dirma di validazione pretrasfusione

La presenza della doppia firma risulta essere mancante in 59 casi su

543 check con una percentuale

di circa l’11% . Da segnalare che sono stati ritenuti negativi anche i

casi in cui la prima e la seconda

firma sono state apposte dallo stesso operatore.

-INDICATORE 9 Seconda Firma di validazione

pretrasfusionale.

La seconda firma di validazione nelle check esaminate è ripartita

nella seguente modalità.

- INDICATORE 10 Corrispondenza dei dati identificativi

chiesti al paziente con quelli

riportati sulla sacca.

In 27 casi sui 543 presi in esame(5%) risulta mancante la convalida

(flag) nel campo di riferimento

da parte del medico/infermiere. Risulta negativo nei 70 casi in cui la

check-list non è stata

compilata.

- INDICATORE 11 Doppia firma inizio trasfusione.

In 43 casi su 543 check list esaminate (circa 8%), risulta mancante

l’apposizione della doppia firma

nel momento prima della trasfusione al letto del paziente. Risulta

negativo nei 70 casi in cui la

check-list non è stata compilata.

-INDICATORE 12 Seconda Firma inizio trasfusionale.

In 42 casi su 543 check list esaminate (7,75%), risulta mancante

l’apposizione della doppia firma

nel momento prima della trasfusione al letto del paziente. Risulta

negativo nei 70 casi in cui la

check-list non è stata compilata.

La check list in sanità serve per metterci a riparo da due grandi

rischi tipici della fallibilità umana:

- La fallacia della memoria

- Deficit di attenzione per azioni routinarie in ambienti complessi.

Elenchi di domande, anche banali, che aiutano a non dimenticare i

passaggi fondamentali nel lavoro

standard: