Malattia di Alzheimer

NEUROLOGIA I

2 CFU

LA MALATTIA DI ALZHEIMER

La malattia di Alzheimer è la più comune demenza neurodegenerativa e anche la più

comune forma di demenza (60-70%). Può essere sporadica (circa il 90%, i soggetti non

hanno parenti con la stessa patologia) o ereditaria (quota famigliare nel 10%). La

quota di ereditarietà non è facile da misurare perché, essendo l’età di esordio

superiore ai 70 anni, le diagnosi ai genitori del paziente non sono state fatte o i dati

non sono informativi. Se il genitore di un pz con Alzheimer muore prima che la sua

predisposizione alla malattia si manifesti, lo definiamo come soggetto non informativo,

perché non scoprendo la malattia non possiamo considerare il fattore ereditarietà per

il figlio.

Sono implicate nell’esordio della malattia: la proteina precursore dell’Amieloide e le

due Preseniline. Neurodegenerativa = caratterizzata dalla presenza di un gruppo di

neuroni che incomincia a morire e a perdere la funzione. È un termine molto generico

che copre l’origine del processo, non andando a dare peso alla causa che ha portato

alla malattia. Compare in genere in età adulta, dopo i 70 anni di solito. Si conoscono 3

geni che la determinano: sono geni che causano forme pre-senili, cioè le forme

dell'Alzheimer che hanno un esordio precoce (< 60 anni di età). Sono geni

deterministici, ovvero la mutazione di essi comporta la malattia.

C’è poi un gene particolare → APOE - Apolipoproteina E: una lipoproteina presente nel

sangue (connessa con i sistemi vascolari, trasporta lipidi), è un gene particolare

presente con 3 alleli diversi equi-funzionanti (Epsilon 2-3-4). La presenza di Epsilon 4 è

un fattore di rischio per MA. Non è un gene deterministico ma favorente l’insorgenza

della patologia. Determina una forma di Alzheimer senile, cioè che insorge sopra i 65

anni di età.

Vi sono dei dati in letteratura che dicono che la presenza di fattori di rischio

cardiovascolare rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia di

Alzheimer. Potrebbe essere un fattore indiretto ma probabilmente c’è un legame più

forte tra disturbi vascolari e la malattia, come ci fa pensare la presenza di APOE.

La presenza di fattori di rischio vascolare sono favorenti la comparsa di MA. Se le

arterie si occludono si può andare incontro ad un deterioramento cognitivo.

Geni deterministici: la presenza di mutazione del gene è causale di malattia (a meno

che non si muoia per altri motivi) .

Geni favorenti: predisponenti alla patologia. Criteria for

La diagnosi di MA si basa su criteri diagnostici specifici: NINCDS-ADRDA -

diagnosis of Alzheimers’s disease . Il disturbo cognitivo chiave è la memoria, ma non è

solo presente quel sintomo: disturbi del linguaggio (afasia), e di alcune funzioni

motorie (aprassia), agnosia, per esempio, non sono elementi dominanti ma compaiono

in corso di malattia. Rimane tutto l'aspetto della compromissione della vita quotidiana.

Vi sono alcune caratteristiche che devono far dubitare che sia Alzheimer: l’esordio

improvviso, la presenza di disturbi neurologici focali, la presenza di crisi epilettiche o

di deficit di deambulazione (es. se inizio con un’emiparesi è più probabile che sia un

disturbo di tipo vascolare), ...

Il paziente diventa mutacico e poi, nelle fasi più avanzate, è allettato.

Vari livelli di gravità secondo il DSM-IV: lieve, medio, grave.

Andamento clinico della MA dalle prime fasi:

▪ I primi a comparire sono i disturbi mnesici (prima della MBT, solo

successivamente della MLT)

Disturbo della memoria a breve termine, il paziente non fissa le informazioni che

riferiscono a un intervallo di tempo molto breve. Il pz non ricorda le ultime cose

fatte (primi segni), come ad esempio cosa ha mangiato la sera precedente. Con

l’avanzare della malattia dimentica anche gli eventi più del passato --> Legge di

Ribot: prima si perde la memoria per fatti recenti poi progressivamente quella

per fatti remoti (anche quelli più importanti);

▪ Nella fase iniziale possono esserci i primi disturbi della fluenza verbale e

delle funzioni esecutive;

▪ Turbe dell’umore, come fenomeno reattivo che può essere trattato ed è

legato alla consapevolezza di malattia;

▪ Aspetti prasso-gnosici e visuo-spaziali sempre più importanti (tipica della

l'aprassia dell’abbigliamento,

MA anche se non patognomonica è dove il

paziente non è in grado di vestirsi in maniera corretta);

▪ Disturbi psicotici (es. allucinazioni);

▪ Agitazione;

▪ Aggressività (nei confronti di altre persone in assenza di stimoli);

▪ Disorientamento spazio-temporale;

▪ Necessità di assistenza quotidiana nelle ADL.

Nella fase terminale di malattia si ha disgregazione completa: no controllo sfinterico

e perdita di contatto con il mondo esterno (il soggetto non riconosce i familiari, non sa

dove si trova, ecc.), allettamento, totale dipendenza nelle ADL.

Uno dei grandi problemi nella MA è definire con certezza la diagnosi. Si hanno una

serie di batterie testistiche neuropsicologiche che però non identificano la MA ma

dicono che il paziente ha un deterioramento cognitivo. Quindi vengono utilizzate per la

valutazione della demenza:

Semplici --> sono brevi, facili da somministrare, ma molto spesso presentano

o una bassa sensibilità nel senso che non sono specifiche per la MA.

Complesse --> hanno, invece, bassa specificità: ci sono però frequenti rifiuti da

o parte del pz, in quanto il test risulta piuttosto complesso.

In entrambi i tipi di batterie, possono verificarsi interferenze a causa dell'educazione e

dell'occupazione: una persona con maggior livello educazionale è più predisposta a

svolgere test difficili, nonostante il deterioramento cognitivo.

MMSE: Mini Mental State Examination. Più sanitari possono somministrarlo. È un test

piuttosto versatile, si può attuare a letto del pz (bed-side) o in ambulatorio. Test di

screening che ha il difetto dei test semplici (ridotta sensibilità) ma ha il vantaggio di

essere un test esplorativo molto ampio (valuta più funzioni del soggetto). Un altro

grande vantaggio è quello di poter trasmettere le info a livello internazionale perché è

validato in molte lingue (in teoria bisognerebbe rivalutare il test ogni 10 anni). Il

punteggio massimo è di 30 e si considera patologico se inferiore a 24 punti. Si

corregge in base ad età e scolarità. Il livello educazionale e l’età modificano il

punteggio finale (esiste una normativa italiana).

Indaga: orientamento temporale e spaziale, registrazione/memoria (memoria a

brevissimo termine), attenzione e calcolo, rievocazione, denominazione (recupero di

nomi di singoli termini test di screening), ripetizione (nella ripetizione di frase c’è

un’allitterazione voluta per aumentare la difficoltà). Copiare il disegno: aprassia

costruttiva , comprensione (comprensione ma anche prassia), lettura, scrittura e

prassia costruttiva.

Su attenzione e calcolo (prova dei 7) cadono in modo particolare i soggetti con

demenza fronto-temporale.

Difficoltà nella prova della comprensione e nella prassia costruttiva sono indicatori di

aprassia.

Importante fare attenzione al tipo di errori rilevati, per capire il disturbo del soggetto

ed incanalarlo a specialisti di riferimento.

FATTORI DI RISCHIO:

● Predisposizione genetica;

● Educazione (livello di istruzione più basso --> maggior probabilità di sviluppare

la malattia). Riserva cognitiva: una maggiore educazione permette un

aumento delle connessioni neuronali, quindi anche se nel pre-Alzheimer perde

qualcosa non si nota dato che c'è un più grande patrimonio da spendere;

l’esordio è poi a posteriori ma a quel punto il deterioramento è più grave e

veloce, perché la malattia ha ‘mangiato’ già tanti neuroni;

● Traumi cranici (depauperamento di parte del tessuto nervoso);

Depressione pre-morbosa (le depressioni croniche tendono a favorire la

● comparsa di Alzheimer, siamo sempre in una situazione di probabilità);

● Disturbo bipolare;

● Livello di testosterone (più basso della norma);

● Fattore di rischio vascolare (ipertensione, diabete mellito, livello di omocisteina

plasmatica): sempre perché causano un depauperamento neuronale. Qui

possiamo inserire il tabagismo.

FATTORI PROTETTIVI

● Esposizione agli estrogeni (lo sappiamo per via dei farmaci in fase post-

menopausa);

● Esposizione ai FANS (il danno è neurodegenerativo ma ci sono fenomeni

infiammatori coesistenti quindi i farmaci anti-infiammatori potrebbero

‘proteggere’ il cervello);

● Esposizione agli anti-ossidanti;

● Statine (però danno problemi altrove);

● Stile di vita attivo e integrato (soprattutto negli ultrasessantenni).

Molti di questi fattori non sono indipendenti tra di loro.

Lesioni tipiche di MA:

Atrofia cerebrale diffusa (i solchi vanno ad approfondirsi sempre di più con la

o morte neuronale).

Il lobo dell’insula è colpito da atrofia. Alterazioni morfologiche quantitative

(visibili macroscopicamente): riduzione di peso e volume cerebrale, …

Formazione di placche di amiloide (extracellulari), costituite da proteina beta-

o amiloide.

Agglomerati neuro-fibrillari (intracellulari): costituiti da proteina TAU.

o

Il problema dell’Alzheimer non è qualitativo, bensì quantitativo. Per fare diagnosi a

livello tissutale esistono dei criteri: non dicono che ci devono essere ma quanto ci

devono essere. Chiunque di noi, superata una certa età, ha entrambi i tipi di lesioni,

ciò che fa la differenza è il problema quantitativo. La maggior compromissione è a

livello dell’ippocampo

Secondo certi studi, è probabile che l’Alzheimer sia il destino del cervello, soprattutto

con l’aumento della spettanza di vita, in quanto il cervello regredisce invecchiando

(soprattutto dopo i 90 aa; il 40% degli ultracentenari ha MA).

ALTRI TIPI DI DEMENZA:

▪ Demenza con corpi di Lewy (LBD)

Forma di demenza caratterizzata dalla presenza di corpi, detti di Lewy, intracellulari

nella sostanza nera che si presentano in forma diffusa (presenti anche nella patologia

del morbo di Parkinson). La proteina che si accumula è in questo caso l’alfa-sinucleina.

Caratteristiche centrali: declino cognitivo progressivo che interferisce con le attività

della vita quotidiana, compromissione della memoria che può non manifestarsi in fase

iniziale (c’è una componente frontale e una componente di tipo