Introduzione all’area critica, valutazione neurologica e cardiovascolare

TEST DELL’ONDA QUADRA

Al fine di valutare il corretto funzionamento del sistema di monitoraggio arterioso, si può effettuare

il test dell’onda quadra. Si esegue un flush del circuito, quindi si tira la levetta e poi si rilascia, e si

andranno a valutare le oscillazioni dell’onda. Se queste oscillazioni sono fra 1,5 e 2, i valori saranno

ottimali: se sono più di 2, i valori saranno sovrastimati; se sono meno di 1,5, i valori saranno

sottostimati. A volte si ha un valore falsato perché il catetere arterioso viene posizionato in

prossimità di un restringimento vasale.

LEGGE DI BERNOULLI

Secondo questa legge, l’aumento di un lume vasale

riduce la velocità di transito del fluido ma aumenta la

pressione; se il lume del vaso diminuisce, aumenta la

velocità del flusso e diminuisce la pressione.

Ad esempio, in caso di aneurisma (dilatazione del

vaso), la pressione andrà ad aumentare e la velocità

del flusso si ridurrà; c’è il rischio, quindi, che il vaso si

rompa. Fondamentale diventa monitorare la pressione

ed eventualmente intervenire.

L’utilizzo dell’incanulazione dell’arteria, co

monitoraggio della pressione cruenta, è molto importante in area critica per tutti i suoi vantaggi:

• misurazione costante della pressione sanguigna

• possibilità di eseguire dei prelievi arteriosi in qualsiasi momento, tipo l’ega

• valutare la presenza di aritmie

• valutare la volemia del pz. grazie all’ampiezza dell’onda

• valutare se il pz. è in arresto cardiaco

CATETERE DI SWAN-GANZ

Il dato certo della volemia della pressione centrale si riferisce alla parte destra del cuore.

Quindi il precarico della parte destra del cuore avrà come riflesso una gittata ventricolare

destra, la quale si riferisce alla gittata del'’arteria polmonare, che si traduce in sistolica e diastolica.

Invece, se si vuole valutare il precarico dell’atrio sinistro e la gittata del lato sinistro, spesso

differenti rispetto al lato destro del cuore nei pazienti critici, si misura la LAP (left atrial pressure).

La si misura indirettamente grazie ad un device, il catetere di Swan-ganz, lungo 110 cm, che viene

inserito attraverso un vaso venoso centrale (femorale, succlavia, giugulare interna). La punta del

catetere attraversa l’atrio, il ventricolo e raggiunge l’arteria polmonare. Andrà a leggere la pressione

polmonare sistolica e diastolica.

Lo swan-ganz misura la pressione atriale sinistra indirettamente, grazie alla pressione di

incuneamento: il catetere distalmente presenta un palloncino, il quale si gonfia con aria (1,5 ml)

tramite una siringa. Gonfiando il palloncino si esclude dalla lettura tutta la parte destra del cuore e

si evince la pressione dell'arteria polmonare, di riflesso anche le pressioni atriali di sinistra

(pressione di incuneamento o wedge).

Tramite monitor possiamo valutare come, il catetere in atrio destro, si comporti come la PVC; nel

ventricolo destro si presenta con onde alte e strette (se il catetere dovesse permanere in questa

camera potrebbero verificarsi extra-sistole); nell’arteria polmonare, invece, si noteranno onde simili

per forma alla PVC.

Il catetere per poter avanzare dall'atrio dx al ventricolo dx, fino all’arteria polmonare ha bisogno del

palloncino gonfio, in quanto le pressioni basse farebbero sbattere il catetere contro le pareti. Il

palloncino gonfio, quindi, fa “l’effetto vela” (si fa guidare dalla corrente). Dopo l’inserimento del

catetere in arteria polmonare, l’onda è finalmente un'onda arteriosa, infatti è possibile valutare nel

tracciato il punto diacrotico. La differenza del tracciato tra atrio dx e arteria polmonare si basa sulla

pressione, infatti l’atrio dx ha una pressione di partenza più alta, ma la

forma d’onda è uguale.

Dopo aver preso la pressione di incuneamento va sgonfiato altrimenti si va incontro ad infarto

polmonare.

Una volta introdotto il catetere, si inseriscono i dati nel monitor ovvero: pressione media sistolica,

pressione centrale, pressione polmonare, pvc e wedge (ovvero la LAP), il peso e l’altezza del paziente.

Il monitor, che può essere staccato o un tutt'uno col monitoraggio avanzato, calcola la gittata

cardiaca indicizzata (l/min) e le resistenze dx e sn del cuore .

Il catetere di Swan-Ganz valuta:

- Gittata cardiaca (destra e sinistra)

- Resistenze (polmonari e ventricolari sinistre)

- Precarico e Postcarico (destro e sinistro)

Indicazioni per il catetere di Swan-Ganz:

• Volemia alterata (quindi sapere se aumentare o ridurre i liquidi corporei; es. se un paziente è

ipovolemico per vasodilatazione eccessiva, vanno somministrati vasocostrittori; se si riducono le

resistenze e si presenta vasocostrizione, vanno somministrati i vasodilatatori ad infusione continua

per evitare un eccessivo sforzo ventricolare)

• Shock cardiogeni gravi

• Ipertensione arteriosa polmonare

• Pazienti esposti a chirurgia rischiosa

Lo Swan-Ganz è composto da:

• una siringa apposita, situata nel kit del device

• i cavi elettrici, che trasmettono al monitor tutti i valori

• diversi port attraverso cui possiamo infondere farmaci, in quanto rappresentano dei cateteri

centrali a tutti gli effetti: il port blu rappresenta la PVC ed ha un foro a livello prossimale quindi ha

lo sbocco in atrio, il port giallo rappresenta la pressione polmonare ed ha un foro distale, il port

bianco ha il foro mediale

Gli indici di pre-carico a livello cardiaco sono:

• RAP/CVP: 2-6 mmHg

• PAD: 8-15 mmHg (pressione arteriosa diastolica)

• PAW/LAP (wedge): 6-12 mmHg

• RVEDV: 100-160 ml (right ventricle end diastolic volume= volume di fine diastole di riempimento del

ventricolo dx).

Gli indici di post-carico sono:

• PVR, pulmonary vascular resistance (resistenze dx), importanti per valutare l’ipertensione

polmonare. L'ipertensione polmonare, spesso non diagnosticata, viene misurata tramite lo Swan-

Ganz, e, se non trattata, influisce sulla sopravvivenza del pz. Va somministrato un vasodilatatore

polmonare, i più famosi sono le prostaglandine, l’ossido nitrico (iniettato direttamente tramite

ventilatore meccanico agisce sugli alveoli) e il sildenafil (viagra). PVR <250 dyne/sec/cm2.

• SVR (resistenze sx) dagli 800 ai 1200 dyne/sec/cm2, se inferiore occorre vasocostringere, se

superiore si vasodilata.

La gittata cardiaca viene calcolata tramite volume e frequenza cardiaca.

Fattori che inficiano sul volume sono: grandezza del cuore, genere, contrattilità, durata della

contrazione, precarico e post-carico (resistenze).

Fattori che inficiano sulla frequenza cardiaca sono: innervazione autonoma, ormoni (catecolammine),

grado di allenamento fisico ed età.

Lezione 5.

IMPORTANZA DI SAPER INTERPRETARE L’ECG

Saper interpretare l’ECG è necessario per poter comprendere se, l’instabilità del paziente, deriva da

un malfunzionamento cardiaco. Il ritmo cardiaco è, infatti, fondamentale: se il paziente diventa

aritmico, andrà a compromettere l’emodinamica determinando uno stato di instabilità.

Inoltre, saper individuare sul monitor un’aritmia grave è fondamentale per poter agire in tempo,

evitando un eventuale arresto cardiaco del paziente.

I motivi dell’arresto cardiaco possono essere differenti, ad esempio ischemia o infarto del miocardio.

PERFUSIONE E PROBLEMATICHE RELATIVE ALLE CORONARIE CARDIACHE

L'approvvigionamento energetico del cuore avviene mediante le arterie coronarie.

La circolazione coronarica avviene principalmente durante la fase diastolica. La diastole è

direttamente proporzionale al tempo cardiaco, in termini di frequenza. Per cui, un cuore tachicardico

o tachi-aritmico fa più fatica a perfondersi, perché richiede un aumento del consumo di ossigeno da

parte del miocardio e quindi un dispendio maggiore di energia, inoltre i tempi di diastole sono ridotti

quindi anche la perfusione coronarica.

In fase sistolica, il sangue viene eiettato dal ventricolo sinistro verso i vari distretti ad una pressione

abbastanza elevata, di conseguenza aumenta anche la pressione media; mentre, in fase diastolica, le

cavità cardiache si rilassano e si riempiono di sangue.

Al di sotto dei valori di 90 mmHg per la sistolica e al di sotto di 65 mmHg di pressione media si deve

agire per non fare scendere ulteriormente questi valori.

Il cuore può manifestare segni di ischemia a coronarie libere/indenni. Solitamente, l’infarto del

miocardio avviene quando vi è una trombosi coronarica, ovvero quando si ha la rottura

della placca che va ad ostruire la coronaria determinando l’insorgenza di stemi o nstemi, ma può

avvenire anche per anemia o per uno stato di ipotensione che permane per molto tempo.

Il valore soglia dell’emoglobina (cut-off) per l’indicazione alla trasfusione, in particolare di emazie

concentrate, è generalmente di 8-9 g/dl.

Le coronarie (destra e sinistra) traggono origine all’inizio dell’aorta, il grande vaso arterioso del corpo

umano che nasce dal ventricolo sinistro del cuore.

La coronaria destra si ramifica in: discendente posteriore e rami marginali.

Nello specifico, la coronaria destra irrora:

- Per il 55% il nodo seno atriale

- Per il 90% il nodo atrio ventricolare

- Il ventricolo destro

- La parete inferiore del ventricolo sinistro

Un’occlusione a livello dell’arteria coronaria destra, si manifesterà con ipossia tissutale, ischemia e

necrosi tissutale con conseguente infarto del miocardio del ventricolo destro e della parete

posteriore del cuore sinistro.

Nel momento in cui vi è un infarto a livello della coronaria destra, questo si ripercuoterà anche nel

nodo seno-atriale, venendo meno la funzionalità del principale pacemaker cardiaco, quindi il paziente

tenderà ad essere bradicardico. Pertanto, bisogna sospettare di un infarto del miocardio destro

quando vi è la presenza di una bradicardia marcata, in assenza improvvisa dell’onda P oppure se il

paziente sviluppa il blocco di branca destra (probabile che quest’ultima condizione sia uno stemi).

Il primo tratto della coronaria sinistra prende il nome di tronco comune e si suddivide in due branche:

la discendente anteriore, detta anche IVA (ramo interventricolare anteriore), e l’arteria circonflessa

sinistra.

La coronaria di sinistra irrora:

- Atrio sinistro

- Ventricolo sinistro

- Sistema interventricolare

- Nutre il sistema di conduzione dei ventricoli, quindi il setto interventricolare

Un’occlusione a livello coronarico di sinistra inficerà sulla performance del setto e della parte sinistra

del cuore, spesso portando ad insufficienza ventricolare, quindi cardiaca.

Nella maggior parte de