Introduzione all’area critica, valutazione neurologica e cardiovascolare

Test dell'onda quadra

Al fine di valutare il corretto funzionamento del sistema di monitoraggio arterioso, si può effettuare il test dell'onda quadra. Si esegue un flush del circuito, quindi si tira la levetta e poi si rilascia, e si andranno a valutare le oscillazioni dell'onda. Se queste oscillazioni sono fra 1,5 e 2, i valori saranno ottimali: se sono più di 2, i valori saranno sovrastimati; se sono meno di 1,5, i valori saranno sottostimati. A volte si ha un valore falsato perché il catetere arterioso viene posizionato in prossimità di un restringimento vasale.

Legge di Bernoulli

Secondo questa legge, l'aumento di un lume vasale riduce la velocità di transito del fluido ma aumenta la pressione; se il lume del vaso diminuisce, aumenta la velocità del flusso e diminuisce la pressione. Ad esempio, in caso di aneurisma (dilatazione del vaso), la pressione andrà ad aumentare e la velocità del flusso si ridurrà; c'è il rischio, quindi, che il vaso si rompa. Fondamentale diventa monitorare la pressione ed eventualmente intervenire.

Utilizzo dell'incanulazione dell'arteria

L'utilizzo dell'incanulazione dell'arteria, come monitoraggio della pressione cruenta, è molto importante in area critica per tutti i suoi vantaggi:

• Misurazione costante della pressione sanguigna
• Possibilità di eseguire dei prelievi arteriosi in qualsiasi momento, tipo l’ega
• Valutare la presenza di aritmie
• Valutare la volemia del pz. grazie all'ampiezza dell'onda
• Valutare se il pz. è in arresto cardiaco

Catetere di Swan-Ganz

Il dato certo della volemia della pressione centrale si riferisce alla parte destra del cuore. Quindi il precarico della parte destra del cuore avrà come riflesso una gittata ventricolare destra, la quale si riferisce alla gittata dell'arteria polmonare, che si traduce in sistolica e diastolica. Invece, se si vuole valutare il precarico dell'atrio sinistro e la gittata del lato sinistro, spesso differenti rispetto al lato destro del cuore nei pazienti critici, si misura la LAP (left atrial pressure). La si misura indirettamente grazie ad un device, il catetere di Swan-Ganz, lungo 110 cm, che viene inserito attraverso un vaso venoso centrale (femorale, succlavia, giugulare interna). La punta del catetere attraversa l'atrio, il ventricolo e raggiunge l'arteria polmonare. Andrà a leggere la pressione polmonare sistolica e diastolica.

Lo Swan-Ganz misura la pressione atriale sinistra indirettamente, grazie alla pressione di incuneamento: il catetere distalmente presenta un palloncino, il quale si gonfia con aria (1,5 ml) tramite una siringa. Gonfiando il palloncino si esclude dalla lettura tutta la parte destra del cuore e si evince la pressione dell'arteria polmonare, di riflesso anche le pressioni atriali di sinistra (pressione di incuneamento o wedge).

Tramite monitor possiamo valutare come, il catetere in atrio destro, si comporti come la PVC; nel ventricolo destro si presenta con onde alte e strette (se il catetere dovesse permanere in questa camera potrebbero verificarsi extra-sistole); nell'arteria polmonare, invece, si noteranno onde simili per forma alla PVC.

Il catetere per poter avanzare dall'atrio dx al ventricolo dx, fino all'arteria polmonare ha bisogno del palloncino gonfio, in quanto le pressioni basse farebbero sbattere il catetere contro le pareti. Il palloncino gonfio, quindi, fa "l'effetto vela" (si fa guidare dalla corrente). Dopo l'inserimento del catetere in arteria polmonare, l'onda è finalmente un'onda arteriosa, infatti è possibile valutare nel tracciato il punto diacrotico. La differenza del tracciato tra atrio dx e arteria polmonare si basa sulla pressione, infatti l'atrio dx ha una pressione di partenza più alta, ma la forma d'onda è uguale.

Dopo aver preso la pressione di incuneamento va sgonfiato altrimenti si va incontro ad infarto polmonare. Una volta introdotto il catetere, si inseriscono i dati nel monitor ovvero: pressione media sistolica, pressione centrale, pressione polmonare, PVC e wedge (ovvero la LAP), il peso e l'altezza del paziente. Il monitor, che può essere staccato o un tutt'uno col monitoraggio avanzato, calcola la gittata cardiaca indicizzata (l/min) e le resistenze dx e sn del cuore.

Valutazione del catetere di Swan-Ganz

Il catetere di Swan-Ganz valuta:

• Gittata cardiaca (destra e sinistra)
• Resistenze (polmonari e ventricolari sinistre)
• Precarico e Postcarico (destro e sinistro)

Indicazioni per il catetere di Swan-Ganz

• Volemia alterata (quindi sapere se aumentare o ridurre i liquidi corporei; es. se un paziente è ipovolemico per vasodilatazione eccessiva, vanno somministrati vasocostrittori; se si riducono le resistenze e si presenta vasocostrizione, vanno somministrati i vasodilatatori ad infusione continua per evitare un eccessivo sforzo ventricolare)
• Shock cardiogeni gravi
• Ipertensione arteriosa polmonare
• Pazienti esposti a chirurgia rischiosa

Composizione dello Swan-Ganz

Lo Swan-Ganz è composto da:

• Una siringa apposita, situata nel kit del device
• I cavi elettrici, che trasmettono al monitor tutti i valori
• Diversi port attraverso cui possiamo infondere farmaci, in quanto rappresentano dei cateteri centrali a tutti gli effetti: il port blu rappresenta la PVC ed ha un foro a livello prossimale quindi ha lo sbocco in atrio, il port giallo rappresenta la pressione polmonare ed ha un foro distale, il port bianco ha il foro mediale

Indici di pre-carico a livello cardiaco

• RAP/CVP: 2-6 mmHg
• PAD: 8-15 mmHg (pressione arteriosa diastolica)
• PAW/LAP (wedge): 6-12 mmHg
• RVEDV: 100-160 ml (right ventricle end diastolic volume= volume di fine diastole di riempimento del ventricolo dx)

Indici di post-carico

• PVR, pulmonary vascular resistance (resistenze dx), importanti per valutare l'ipertensione polmonare. L'ipertensione polmonare, spesso non diagnosticata, viene misurata tramite lo Swan-Ganz, e, se non trattata, influisce sulla sopravvivenza del pz. Va somministrato un vasodilatatore polmonare, i più famosi sono le prostaglandine, l'ossido nitrico (iniettato direttamente tramite ventilatore meccanico agisce sugli alveoli) e il sildenafil (viagra). PVR <250 dyne/sec/cm².
• SVR (resistenze sx) dagli 800 ai 1200 dyne/sec/cm², se inferiore occorre vasocostringere, se superiore si vasodilata.

Fattori influenti sulla gittata cardiaca

La gittata cardiaca viene calcolata tramite volume e frequenza cardiaca. Fattori che inficiano sul volume sono: grandezza del cuore, genere, contrattilità, durata della contrazione, precarico e post-carico (resistenze). Fattori che inficiano sulla frequenza cardiaca sono: innervazione autonoma, ormoni (catecolammine), grado di allenamento fisico ed età.

Importanza di saper interpretare l'ECG

Saper interpretare l'ECG è necessario per poter comprendere se, l'instabilità del paziente, deriva da un malfunzionamento cardiaco. Il ritmo cardiaco è, infatti, fondamentale: se il paziente diventa aritmico, andrà a compromettere l'emodinamica determinando uno stato di instabilità. Inoltre, saper individuare sul monitor un'aritmia grave è fondamentale per poter agire in tempo, evitando un eventuale arresto cardiaco del paziente. I motivi dell'arresto cardiaco possono essere differenti, ad esempio ischemia o infarto del miocardio.

Perfusione e problematiche relative alle coronarie cardiache

L'approvvigionamento energetico del cuore avviene mediante le arterie coronarie. La circolazione coronarica avviene principalmente durante la fase diastolica. La diastole è direttamente proporzionale al tempo cardiaco, in termini di frequenza. Per cui, un cuore tachicardico o tachi-aritmico fa più fatica a perfondersi, perché richiede un aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio e quindi un dispendio maggiore di energia, inoltre i tempi di diastole sono ridotti quindi anche la perfusione coronarica.

In fase sistolica, il sangue viene eiettato dal ventricolo sinistro verso i vari distretti ad una pressione abbastanza elevata, di conseguenza aumenta anche la pressione media; mentre, in fase diastolica, le cavità cardiache si rilassano e si riempiono di sangue. Al di sotto dei valori di 90 mmHg per la sistolica e al di sotto di 65 mmHg di pressione media si deve agire per non fare scendere ulteriormente questi valori.

Il cuore può manifestare segni di ischemia a coronarie libere/indenni. Solitamente, l'infarto del miocardio avviene quando vi è una trombosi coronarica, ovvero quando si ha la rottura della placca che va ad ostruire la coronaria determinando l'insorgenza di stemi o nstemi, ma può avvenire anche per anemia o per uno stato di ipotensione che permane per molto tempo. Il valore soglia dell'emoglobina (cut-off) per l'indicazione alla trasfusione, in particolare di emazie concentrate, è generalmente di 8-9 g/dl.

Le coronarie (destra e sinistra) traggono origine all'inizio dell'aorta, il grande vaso arterioso del corpo umano che nasce dal ventricolo sinistro del cuore. La coronaria destra si ramifica in: discendente posteriore e rami marginali.

Nello specifico, la coronaria destra irrora:

• Per il 55% il nodo seno atriale
• Per il 90% il nodo atrio ventricolare
• Il ventricolo destro
• La parete inferiore del ventricolo sinistro

Un'occlusione a livello dell'arteria coronaria destra, si manifesterà con ipossia tissutale, ischemia e necrosi tissutale con conseguente infarto del miocardio del ventricolo destro e della parete posteriore del cuore sinistro. Nel momento in cui vi è un infarto a livello della coronaria destra, questo si ripercuoterà anche nel nodo seno-atriale, venendo meno la funzionalità del principale pacemaker cardiaco, quindi il paziente tenderà ad essere bradicardico. Pertanto, bisogna sospettare di un infarto del miocardio destro quando vi è la presenza di una bradicardia marcata, in assenza improvvisa dell'onda P oppure se il paziente sviluppa il blocco di branca destra (probabile che quest'ultima condizione sia uno stemi).

Il primo tratto della coronaria sinistra prende il nome di tronco comune e si suddivide in due branche: la discendente anteriore, detta anche IVA (ramo interventricolare anteriore), e l'arteria circonflessa sinistra. La coronaria di sinistra irrora:

• Atrio sinistro
• Ventricolo sinistro
• Sistema interventricolare
• Nutre il sistema di conduzione dei ventricoli, quindi il setto interventricolare

Un'occlusione a livello coronarico di sinistra inficerà sulla performance del setto e della parte sinistra del cuore, spesso portando ad insufficienza ventricolare, quindi cardiaca.