Infermieristica clinica 1

DA FINE DOSE

indipendente dai fattori scatenanti ed è imprevedibile e è

un indicatore di inadeguato dosaggio di un analgesico;

In base alla CAUSA si divide in:

- NOCICETTIVO: risultato della stimolazione diretta ed è localizzato,

intenso e pulsante;

- NEUROPATICO: segnali nervosi disordinati, porta a deficit parziali di

sensibilità, formicolio, scossa, es. neuropatia diabetica quando il paziente

non ha la sensibilità completa e non sente dolore;

- IDIOPATICO: origine sconosciuta;

In base alla LOCALIZZAZIONE si divide in:

- SOMATICO SUPERFICIALE: deriva dalla stimolazione dei tegumenti, è

ben localizzato e di breve durata, es. puntura ago;

- SOMATICO PROFONDO-VISCERALE: nasce dalla stimolazione degli

organi interni, è acuto o sordo ed è diffuso e mal localizzato, es. angina,

coliche biliari. Può essere associata a sudorazione, nausea, vomito,

RIFLESSO

svenimento. Può essere fenomeno comune perché molti

IRRADIATO

organi non hanno recettori specifici, es. infarto oppure è una

sensazione intermittente che parte dalla lesione e si sposa in un'altra

sede del corpo;

ACCERTAMENTO DEL DOLORE

RICONOSCERNE LA PRESENZA

Per ACCERTARE il dolore bisogna credendo

al paziente, educando il paziente e la famiglia a riferire il dolore, considerando

che la percezione di esso è soggettiva, valutandone la presenza a riposo e in

DIMENSIONE DEL DOLORE

movimento. I dati definiti sono:

- MODELLO TEMPORALE: inizio, durata e insorgenza;

- LOCALIZZAZIONE: dove, area dolente;

- INTENSITA’: quanto è forte;

- DESCRITTORI DEL DOLORE: com’è a parole loro;

fattori allevianti e

Gli elementi da tenere in considerazione sono:

aggravanti effetti del dolore sulle attività quotidiane aspettative del

, e

paziente . Si possono usare degli strumenti: continuità dello stesso strumento

sul paziente, non usare lo stesso strumento per 2 pazienti, non adattare lo

strumento valido e la sua scala, valutazione-trattamente-valutazizone. Ci sono

2 categorie di strumenti:

- MONODIMENSIOANLI: analizzano una sola dimensione del dolore e gli

aspetti possono essere positivi isola una sola variabile o negativi non

danno una visione completa Per la localizzazione si usano i diagrammi del

body char

corpo ( ) che necessitano di punti di repere precisi. Per

numeric rating scale NRS

l’intensità si usa la ( ) che va da 0 a 10 ed è

verbal rating scale VRS

globale. Un'altra scala è la ( ) che richiede meno

Visual Ananlogic Scale VAS

impegno ed è adatta agli anziani. La ( ) è

uno strumento poco preciso e difficile da valutare longitudinalmente. Le

wrong-baker faces pain rating è uno strumento adatto ai bambini o

agli stranieri ma ha il rischio di interpretare lo stato emotivo invece del

dolore;

- MULTIDIMENSIONALI: analizzano molte dimensioni con un approccio

globale e sono usati per pazienti che presentano un dolore cronico. La

Brief Pain Inventory BPI

( ) è basato su una scala numerica da 0 a 10 e

McGill Pain Questionnarie

valuta dolore e sollievo nelle ultime 24 h. Il

MPQ

( ) usa 102 aggettivi divisi in 3 classi (qualità sensoriali, affettive e

l’intensità) si compila in 15 minuti e viene usato per la valutazione

iniziale e periodica a lungo termine.

La valutazione del dolore con PERSONE IN DECLINO COGNITIVO che non

riescono a comunicare. Si possono prendere informazioni dai caregiver e dai

proxy-report

famigliari, ma non sempre sono chiare. Per essere + sicuri si

indicatori comportamentali

usano gli (espressioni facciali, vocalizzi,

movimenti del corpo, cambiamento interazioni personali e attività abituali,

variazione stato mentale). Per le persone con demenza avanzata si usa il

PAINAD Pain assassment in advanted dementia , è veloce e utilizzabile

anche dal caregiver, prevede 5 parametri fondamentali e ognuno ha da 0 a 2

punti (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo

e consolazione). Lo svantaggio è che molti elementi sono tipici della patologia

NOPPAIN

del paziente. L’altro strumento è scala basata sul comportamento

non verbale, usato anche dai caregiver, tre dimensioni da 3 a 35 (schede di

controllo attività, comportamento da dolore e intensità) l’interpretazione del

punteggio non è definita. Per coloro che non possono comunicare bisogna:

PREVEDERE E SOSPETTARE

- : il dolore in alcune patologie come

insonnia, riduzione dell’appetito, agitazione;

OSSERVARE E DOCUMENTARE

- : il comportamento ed è importante

conoscere la persona;

SELEZIONARE

- : lo strumento + adatto e facile da usare;

MONITORARE

- : il dolore a intervalli regolari, a riposo e durante le

attività;

È importante ricordare che per gestire il dolore l’intervento deve essere

personalizzato . Gli interventi possono essere:

- EDUCATIVI: educare paziente e caregiver a riferire il dolore e i suoi

cambiamenti;

- FARMACOLOGICI: somministrare gli analgesici prescritti dal medico;

- NON FARMACOLOGICI: insegnare una posizione antalgica, favorire

interventi di comfort, insegnare strategie in base alla situazione clinica e

alle preferenze dell’individuo (musicoterapia, aromaterapia, massaggio,

agopuntura, meditazione);

- ALTRI INTERVENTI: rivalutazione del dolore in modo regolare, registrare

e documentare il dolore, insegnare al paziente e al caregiver come usare

le scale di valutazione;

INFLUENZE CULTURALI

background culturale

Il determina come il dolore è percepito, come viene

ottimale

espresso e come la persona agisce. L’infermiere può garantire un

gestione del dolore a ognuno indipendentemente dalla provenienza e alla

cultura. Un approccio culturalmente sensibile prevede essere consapevole

dell’unicità culturale di ogni paziente, desiderio di espandere le proprie

competenze culturali, imparare a conoscere tramite percorsi formativi mirati,

essere in grado di intraprendere una relazione interculturale efficace per ridurre

stereotipi. Ogni cultura ha una percezione propria del dolore.

PRELIEVO VENOSO

Prima di iniziare la procedura l’infermiere deve quante persone devono fare il

prelievo per dare la priorità di partenza, che tipo di esami devono fare per

capire la posizione in cui mettere il paziente e la conservazione del campione.

Una volta apprese tutte le informazioni si inizia la procedura, un’insieme e di

azioni in sequenza che permettono di instaurare una tecnica. Si parte

dall’organizzazione del materiale e poi l’ordine di azioni da fare prima, durante

e dopo la procedura. La prima cosa da fare prima di prendere il materiale è il

lavaggio mani.

Il MATERIALE usato:

- CONTENITORE: al cui interno si mettono gli strumenti;

- 2 BATUFFOLI DI COTONE: garzati e puliti ma non sterili, uno per

disinfettare ed eliminare la flora transitoria prima del prelievo e un altro

per tamponare dopo ma senza disinfettante;

- AGO O BUTTERFLY 20-21 G + ADATTATORE: con camicia (holder) per

riuscire a comporlo e creare il sistema vacutainer chiuso;

- PROVETTE: sottovuoto e di colore diverso in base al test già con

etichetta ma cmq si controlla se corrisponde con la richiesta del paziente;

- CEROTTO: di carta per fermare il batuffolo che copre la puntura. Se il

paziente riesce a tenere il batuffolo premuto da solo non si usa;

- LACCIO EMOSTATICO: per facilitare la palpazione della vena;

- GUANTI: non sterili e monouso necessari per evitare il rischio di

contaminazione (dispositivo di protezione individuale);

- OCCHIALI: di protezione dagli eventuali schizzi (DPI);

- TELO DI PROTEZIONE: per evitare di sporcare il letto va posizionato

sotto il braccio;

- DISINFETTANTE: a base alcolica per cute per bagnare un batuffolo

cercando di non mettere a contatto la parte da cui fuoriesce il liquido

perché non è monouso;

- CONTENITORE GIALLO: per materiale tagliente dove buttare l’ago. In

modo da evitare il rischio di puntura accidentale;

Preparato tutto il materiale all’interno della vaschetta si procede col lavaggio

mani (meglio acqua e sapone se no soluzione alcolica) e PRIMA della

procedura l’infermiere:

PRESENTAZIONE

- : identificazione del paziente con nome, cognome e

data di nascita (attiva chiedendo o passiva con braccialetto), informare il

paziente;

POSIZIONAMENTO

- : corretto e confortevole del paziente in modo da

essere su un piano stabile e sicuro;

SCELTA DEL BRACCIO

- : chiedendo al paziente se ha preferenze;

SISTEMAZIONE DEL TELO

- : sotto il braccio scelto;

PREPARAZIONE AGO

- : assemblando ago e holder e metterli sul vassoio,

lo si può fare davanti al paziente o prima;

L’infermiere DURANTE la procedura si occupa di:

POSIZIONAMENTO LACCIO EMOSTATICO PALPAZIONE VENA

- e : con

due dita;

INDOSSARE I DPI

- : prima guanti e poi occhiali per evitare la

contaminazione visto che gli occhiali non sono monouso;

DISINFETTARE LA ZONA DEL PRELIEVO

- : detta disinfezione o antisepsi

con il batuffolo bagnato in maniera circolare partendo dal punto che

vogliamo pungere senza ripassarci sopra oppure dall’alto verso il basso;

MOBILIZZARE LA VENA

- : con la mano non dominante per evitare che si

sposti mettiamo il pollice 5 cm di distanza dal buco per tendere la cute

verso il basso;

APERTURA AGO

- : e sistemazione della camicia se è butterfly;

PUNGERE

- : posizionando l’ago ad un angolatura di circa 30° per facilitare

l’ingresso in vena. Introdurre l’ago per qualche millimetro e per capire se

siamo entrati in vena si vede se il sangue sta refluendo;

PROVETTE

- : da inserire in ordine e riempire un alla volta, eseguire un

ulteriore controllo. Quando termina l’aspirazione si toglie inserirne

delicatamente un altra;

TOGLIERE IL LACCIO

- : da tenere max 1 minuto e continuare a cambiare

le provette capovolgendole alla fine per mischiare il sangue con

l’additivo;

Alla FINE della procedura l’infermiere deve:

TOGLEIRE L’AGO

- : dopo aver riempito tutte le provette e posizionato il

batuffolo asciutto sopra l’ago in modo da evitare schizzi. In fase di

rimozione dell’ago attivare il sistema di sicurezza con l’altra mano (si

percepisce un click);

PREMERE

- : chiedere al paziente di premere e se in grado evitare il

cerotto se no premiamo noi e fissiamo col cerotto (per creare emostasi);

CONTROLLO

- : delle provette e posizionamento nell’apposito contenitore;

SMALTIMENTO RIFIUTI

- : butta l’ago nel contenitore giallo e i guanti con

i batuffoli in contenitori appositi (carta e plastica), si toglie i dis