Igiene e prevenzione

Igiene e prevenzione

Introduzione

Per parlare di igiene bisogna pensare agli antichi greci, ad esempio, in cui era un concetto ben presente; dalla dea Igea, figlia di Asclepio, sorella di Pandora: dea della salute e di tutte le cose pulite; dei invocati quando si parlava di salute. Igea la si invocava quando si stava bene e si voleva continuare a rimanere in salute; quando si stava male o il padre o la sorella, dei della cura e guarigione.

• Protezione della salute; mantenere lo stato di salute rimuovendo le cause di malattia
• Promozione della salute; potenziare i fattori di benessere per mantenere lo stato di salute

Una prima definizione di salute è l'assenza di malattie di disagio, ma in realtà è qualcosa di più ampio infatti nel 1948 l'OMS e prima la carta costituzionale (1947) identificano la salute non solo come assenza di malattia ma necessità di stare bene fisicamente, mentalmente e nel contesto sociale. Nella carta del 1947 dice che è un diritto dell'individuo e interesse della collettività.

Nel medioevo l'età media era sui 30, ora invece, grazie all'igiene è migliorata di molto ma adesso ci sono molti anziani quindi problematiche tipiche dell'invecchiamento quindi non si arriva a fine vita in una buona condizione di salute; non si è migliorata la qualità della vita quindi. Uno degli obiettivi dell'igiene è riportare la qualità della vita in alto.

A condizionare la nostra salute troviamo i geni che ereditiamo; l'ambiente (es. metropoli o campagna; anche contesto); disuguaglianze sociali economiche (es. un ricco si può curare); comportamento (es. se fumo tanto, bevo tanto non va bene). Il CDC statunitense, un modello, dice che la maggior parte della mia salute dipende principalmente dai miei comportamenti ma non molto giusto.

Il modello nordeuropeo distribuisce il tutto ovvero dicendo che ci sono cose su cui non posso agire più di tanto (es. un cromosoma 21 in più), l'età; ma anche determinanti modificabili come il fumare o meno, rete sociale, ambiente di lavoro ecc.

Anche l'OMS riprende i concetti visti sottolineando di più il discorso del contesto ricordando che alcuni fattori si possono cambiare ma nei limiti. Nel modello che propone inserisce anche il sistema sanitario, che è dove sono io!

Inoltre, per la salute, è importante la promozione della salute ovvero mettere a punto delle strategie e azioni che sono state messe in luce nel 1986 con la conferenza di Ottawa mostrando che bisogna avere dei piani che riguardano sia l'individuo che la società per promuoverla. Questa promozione va di pari passo con l'educazione alla salute (quello che fa bene e quello che fa male) e lo faccio in vari modi come con delle norme di legge (es. nei luoghi pubblici non si fuma più); con delle tecniche pubblicitarie (es. stampo sulle sigarette la foto dei polmoni schifosi); educazione sanitaria (es. vado a scuola a dire ai bambini che non bisogna fumare sennò ci sono conseguenze); pressione sociale (es. non metto il divieto ma faccio capire che il tuo comportamento non va bene isolandoti).

Negli Stati Uniti più del 30% morti per problemi cardiaci; al secondo posto per i tumori; poi incidenti; malattie respiratorie; Alzheimer; overdose; pochissimo terrorismo.

Nella seconda colonna c'è ciò che hanno cercato su Google le persone negli USA e per esempio i problemi cardiaci sono stati cercati pochissimo. Altre due colonne come parlano il New York Times e The Guardian per cui tumori considerati abbastanza, molto terrorismo e suicidi. Si nota molto la differenza tra ciò per cui si muore effettivamente e quello che viene riportato alle persone. Se devo fare prevenzione devo valutare la prima colonna ad esempio per i problemi cardiaci posso modificare molto i comportamenti delle persone ma appunto non ne sono informate quindi così non evito le morti.

Prevenzione significa interventi per impedire o ridurre il rischio che si verifichino eventi indesiderati ovvero abbattere o limitare gli effetti in casi di malattia, disabilità e mortalità.

Tipi di prevenzione

• Primaria; rimozione o eliminazione delle cause di malattia; voglio impedire i nuovi casi di malattia (es. con mascherine, vaccini) ma non funziona sempre
• Secondaria; scoprire e trattare i casi di malattia il prima possibile quando riesco a intervenire prima che sia troppo tardi (diagnosi precoce e test di screening come la mammografia, sangue occulto nelle feci; punturina sul tallone del bambino per trovare malattie)
• Terziaria; rallentare il decorso delle patologie cronico/degenerative e/o riabilitazione (es. fisioterapia, logoterapia)

In tutto ciò troviamo l'epidemiologia perché è la metodologia di studio che uso nell'igiene per capire come arrivare a fare prevenzione e devo partire dalla conoscenza della malattia così so come agire. L'epidemiologia mi permette di acquisire le informazioni che mi servono sulle malattie. C'è anche la prevenzione che riguarda la metodologia di intervento per evitare che malattia peggiori ecc. Inoltre anche management sanitario che è la valutazione dell'efficacia degli interventi sanitari.

Prevenzione delle malattie

Gli obiettivi sono proteggere il singolo individuo così riesco a controllare le malattie nella popolazione, eliminare le malattie ed eradicare le malattie (obiettivo più alto di tutti ovvero far sparire queste malattie a livello mondiale).

La malattia è la perdita della salute. Per capire come evitare la malattia la devo quindi prima conoscere. Per riconoscere la cura di una malattia devo conoscere le tappe naturali di una malattia. In molte malattie ho la fase di incubazione, stadio prodromico (capisco che arriva la malattia, primi sintomi), malattia acuta (manifestazione della malattia), periodo declino (esito) quindi guarigione. Anche per il tumore può essere simile la cosa perché la cellula cambia, si riproduce ecc. e inizio ad avere i sintomi quindi la malattia acuta.

In tutte le malattie posso ricostruire le tappe naturali di essa e posso capire i fattori che la determinano:

• Unicausale; determinate da agenti fisici, chimici, biologici che agiscono ciascuno come causa unica (malattie infettive, genetiche, traumi, incidenti)
• Multifattoriale; malattie e condizioni patologiche che si generano e progrediscono sotto l'influenza di fattori di rischio (patologie cronico degenerative in cui non c'è una sola causa es. tumore al seno)

Con l'epidemiologia studio quello che vedo per cercare di capire meglio sulle singole cause o sui molteplici fattori che mi causano la malattia perché solo così posso capire come fare prevenzione.

Epidemiologia

Termine che deriva dal greco ovvero studio/discorso sulla popolazione ovvero disciplina che studia eventi che riguardano lo stato di salute e di malattia di una popolazione, cause che li determinano, fattori che aumentano o diminuiscono il rischio di malattia.

Per scoprire qualcosa sulla popolazione utilizzo la demografia (descrizione della popolazione dal greco). La popolazione è un insieme di individui collegati da vincoli di riproduzione che garantiscono continuità nel tempo e stabilità (popolazione di gatti, homo sapiens ecc); può formarsi ed estinguersi.

La demografia studia quantitativamente i fenomeni riguardanti lo stato (struttura), il movimento della popolazione e come evolve e lo fa usando indici/indicatori detti natalità, fecondità, mortalità ecc. Le informazioni di epidemiologia che ricavo da una popolazioni sono caratteristiche solo di quella popolazione, che magari vale per un'altra ma non per forza. Dati che ottengo dall'ISTAT ma anche dati accessibili solo a medici, ricercatori come dati relativi alle patologie ecc.

Gli indicatori demografici:

• Di composizione (stato, struttura; più maschi, più femmine ecc)
• Di modificazione (movimento, incremento o decremento; natalità, mortalità, migrazione)
• Di tendenza (evoluzione; speranza di vita, tasso di fecondità, tasso di riproduzione); fanno capire come evolve la popolazione (es. posso dire che un bambino che nasce domani avrà un’aspettativa di vita di circa 80 anni)

Per descrivere questi aspetti posso fare diversi grafici, in particolare la piramide delle età con cui vedo la percentuale della popolazione che studio divisa tra maschi e femmine divisi per età. Grafico che comunque mi dice tanto perché nelle popolazioni a crescita grande ha una forma di piramide. Già confrontando la popolazione nel 1861 e nel 2011 vediamo come è diversa la struttura. Le necessità sanitarie delle popolazioni, in base alla piramide, sono diverse (es. da una parte muoiono tanti bambini quindi devo migliorare i problemi di mortalità infantile). Nella piramide della popolazione del Sudafrica vedo che è proprio con questa forma ma ci sono persone di diverso tipo anche se la gran parte sono neri; i bianchi hanno una forma tutta larga; anche se sono nella stessa popolazione si presentano in modo diverso (es bianchi no mortalità infantile).

Per descrivere la popolazione devo conoscere l'identità e la frequenza di un evento. Descrivo questo fenomeno usando:

• Frequenza assoluta; il numero di persone con quel problema (es. numero di morti per tetano ecc) che mi dà informazioni ma che non va bene per fare confronti tra popolazioni diverse o stessa popolazione in anni diversi
• Rapporti; permette il confronto tra due frequenze (es. rapporto tra numero di maschi e quello di femmine; indice di mascolinità)
• Proporzioni; come il rapporto ma nel denominatore c'è anche il numeratore (es. rapporto tra maschi e totale di maschi e femmine); eventi che si sono verificati fratto eventi possibilità
• Tassi (o quozienti); rapporto in cui considero anche il tempo; probabilità che si verifichi un evento considerato un momento e la popolazione che considero (numero di eventi nell'unità di tempo fratto la popolazione in quell'unità di tempo; tasso di mortalità sono numero di morti fratto popolazione italiana); diversi tipi di tassi:
  • Grezzo; indica che ogni tot persone ne sono morte altre; misurano la totalità dei casi verificati in un periodo (?)
  • Specifico; mi indica meglio la quantità di anziani, tutte le età, sesso ecc; si riferisce solo agli eventi interessanti con particolari gruppi di oggetti selezionati in base a diverse cose
  • Standardizzato; per appianare le diversità di base in una popolazione; con standardizzazione diretta o indiretta con obiettivo di avere due valori che posso confrontare tra di loro
• ODDS; indica il rapporto tra un numeratore e il denominatore ma al denominatore ho il totale meno il numeratore (rapporto tra probabilità di un evento e la probabilità che un evento non accada; p/q con q=1-p; es nascono tot neonati ogni neonata); successi fratto insuccessi

Ci sono anche misure di frequenza che mi permettano di capire il fenomeno malattia nella popolazione. La prevalenza e l'incidenza sono sue misurazioni, indicatori che mi permettono di dire quanto è frequente la malattia ma me la dicono in modo diverso. La prevalenza mi dà una misura statica, fa una foto della popolazione: in quel momento quanta malattia c'è. L'incidenza è come un video, più dinamica e mi dice quanti nuovi casi di quella malattia insorgono e si manifestano in una popolazione.

Prevalenza

La prevalenza può essere puntuale o istantanea quindi fatta in un determinato momento; oppure periodale quindi fatta in un determinato periodo. Si calcola valutando i soggetti con la malattia in un determinato momento/periodo fratto la popolazione totale moltiplicata per la costante k (100.000, di solito sarebbe 100) sennò verrebbe una percentuale piccolissima. In casi con lunga durata della malattia hanno un'elevata probabilità di essere contati nella prevalenza istantanea, i casi di durata breve hanno invece una bassa probabilità di comparire come casi prevalenti. Per esempio voglio vedere quante persone hanno il raffreddore e in questo esatto momento lo ha solo una persona senza contare chi lo ha avuto ieri e chi lo avrà domani; malattia con durata breve che analizzo in un momento quindi la probabilità di prendere tante persone è rara perché avrebbe potuto avercelo prima oppure dopo. Se voglio vedere per esempio quante persone portano gli occhiali conto e vedo un numero ampio perché ce li hanno da 'sempre', da molto tempo e per molto tempo (come il diabete).

Incidenza

L'incidenza può essere cumulativa (o rischio o incidenza proporzionale) e mi dice la rapidità con cui si verifica una malattia ovvero la frequenza di comparsa di nuovi casi di malattia in una popolazione in un periodo di tempo. Calcolo i nuovi casi della malattia (quelli che adesso ce l'hanno) fratto la popolazione a rischio (che poteva ammalarsi; esempio chi non aveva gli occhiali e poteva metterli) moltiplicato per k. Dato che ci indica il rischio assoluto di contrarre una malattia. Per esempio uno di logopedia all'inizio non ha gli occhiali; nel giro di un mese una compagna su 10 che non li ha li mette e allora quella di prima avrà un'incidenza di 1/10 di metterli nel prossimo mese. Stessa incidenza stesso rischio. Probabilità di ammalarmi in un determinato tempo.

Il tasso di incidenza (densità di incidenza, incidenza tempo-persona) ha al numeratore i nuovi casi di malattia; al denominatore la popolazione a rischio per il tempo follow up (periodo per il quale li ho osservati e che sono rimasti senza malattia) quindi considero anche chi si è ammalato prima e chi dopo. Esempio a destra: al denominatore 2,5 perché 3 persone rimaste senza malattia per 2 anni e mezzo; altre 9 persone che sono sempre rimaste sane (per 3 anni). Esprima la frequenza di un evento nell'unità di tempo; misura della velocità e non della probabilità con cui si verifica una malattia. Questo tasso incidenza (I) mi dice che si sono verificati tot casi ogni tot persone l'anno (numeratore fratto denominatore che può essere 100.000 ad esempio). Vedo come cambia la velocità con il passare degli anni.

Quindi la prevalenza è l'incidenza (nuovi casi) per la durata della malattia e due valori direttamente proporzionali.

Tassi di mortalità

Ci sono anche i tassi di mortalità che indica la frequenza dei morti in una popolazione. Numero totale di morti in un anno di una popolazione fratto la popolazione media a rischio. ma è un tasso grezzo quindi migliorabile perché non mi da lo stato di salute di una popolazione perché dipende anche dalla struttura per età della popolazione.

Ci sono quindi i tassi di mortalità specifici che definiscono la probabilità di morire in una popolazione in funzione a una o più variabili (sesso, età, malattia, ecc). Totale di morti con una variabile fratto popolazione media a rischio. Anche tassi di mortalità proporzionale che mi dice quanto si muore per una causa rispetto al totale dei morti. Anche i tassi di mortalità standardizzati che mi fanno confrontare popolazioni diverse tra di loro.

Tassi di letalità

Esistono anche i tassi di letalità che mi dicono quanto è grave una malattia e quanto questa porta alla morte rispetto a chi si ammala. Infatti il numero di morti per una causa fratto numero dei malati. La letalità la calcolo vedendo quanto sono morti di tetano rispetto a quanti si sono malati di tetano per esempio (molto bassa ma se mi ammalo poi ho il 37% di probabilità di morire).

La morbosità è la numerosità di uno specifico evento morboso (malattia) nella popolazione in un determinato periodo di tempo (quanti nuovi casi di malattia ci sono). Questo è un indicatore di prevenzione primaria quindi per ridurre la presenza di nuovi casi per cui se ho incidenza/prevalenza bassa vuol dire che sto facendo bene la prevenzione primaria. Se la letalità della malattia è bassa questo mi dice che sto facendo ben prevenzione secondaria ovvero i casi di malattia sono in grado di guarire o migliorare e non arrivare alla morte, scopro i casi appena sorgono.

Jon Snow

Jon Snow è un medico nato a York a inizio '800; vissuto a Londra; è stato un medico britannico; ha fatto anestesia alla regina Vittoria quando doveva partorire il figlio. Considerato tra i pionieri nel campo dell'anestesia, dell'igiene e dell'epidemiologia.

Nel 1848 a Londra, in cui le condizioni igieniche erano scarse perché sistema fognario o all'aperto o non c'era ecc, si verifica una grave epidemia di colera che provocò oltre 15.000 morti (batterio con una specie di codina, nelle acque stagnanti, alghe; cresce bene con componente organica quindi scarti dell'uomo per cui se trova condizioni ambientali a lui favorevoli può venire a contatto con l'uomo, ingerito con acqua e/o cibi contaminati, provoca infezione, tossine ecc quindi diarrea massiva, si perdono molti fluidi e può portare alla morte). Nella Londra dell''800 l'acqua veniva fornita dal Tamigi che veniva anche bevuta ma qui venivano anche scaricate le fogne. C'erano la Southwark e la Lambeth ovvero due società di approvvigionamento idrico che vennero colpiti.