Ginecologia e ostetricia

Ginecologia

Anatomia dell'apparato genitale femminile

Organi genitali esterni

Vulva: è la porzione preponderante della regione perineale, cioè di quell'area delimitata anteriormente dal monte di Venere, posteriormente dalle natiche, lateralmente dalle cosce. Una linea trasversale che unisce le tuberosità ischiatiche divide questa losanga in un triangolo anteriore urogenitale (che costituisce i 3/5 del perineo) e in uno posteriore o anale.

• Grandi labbra: sono 2 pieghe cutanee, rosee e lisce, lunghe 4-6 cm, larghe 1-2 cm e spesse anteriormente dove vanno a confondersi nella sporgenza del monte di Venere, posteriormente si assottigliano e riunendosi costituiscono la commessura posteriore detta anche forchetta; la piccola depressione che si trova tra questa e la base dell'imene costituisce la "fossetta navicolare".
  • Faccia esterna coperta di peli
  • Faccia interna liscia e rosata
  Istologia: epitelio squamoso pluristratificato, nel derma ci sono follicoli piliferi, ghiandole sebacee e sudoripare.
• Piccole labbra: sono 2 pieghe cutanee, rosee e lisce, lunghe 4-6 cm. larghe 1/2 - 2 cm. Hanno una faccia esterna separata dal grande labbro dal solco interlabiale, posteriormente si assottigliano e anteriormente si dividono in 2 pieghe:
  • Quella ant. passa davanti al clitoride, fondendosi con la controlaterale, costituisce il prepuzio o cappuccio del clitoride
  • Quella posteriore passa dietro il clitoride e unendosi alla controlaterale costituisce il frenulo del clitoride
  Sono formate da un’epidermide sottile, sono presenti ghiandole sebacee
• Vestibolo: organi erettili, sono strutture notevolmente vascolarizzate; aumentano di volume, sotto stimolazione sessuale, per effetto dell’imbibizione ematica e sono:
  • Clitoride: è formato da 2 corpi cavernosi, fissati alle branche ischio-pubiche, essi convergono e si fondono a livello della sinfisi pubica in una struttura unica "corpo" del clitoride, questo si piega poi in basso e termina con un rigonfiamento "glande". Analogo al pene maschile, molto vascolarizzato e innervato, è avvolto dalle 2 pieghe confluenti dalle piccole labbra
  • Prepuzio anteriore
  • Frenulo posteriore
  • Bulbi vestibolari: due formazioni laterali di tessuto spugnoso erettile, lunghe 3-4 cm e alte 1 cm, posti profondamente al muscolo bulbo-cavernoso, convergono posteriormente al clitoride, insieme al quale costituiscono l’organo erettile della donna, circondano l’introito vaginale e l'orifizio dell'uretra.

Ghiandole accessorie

• Ghiandola del Bartolini: dette anche ghiandole vestibolari maggiori, sono due grosse formazioni dal peso di 4-5 gr, poste da una parte e dall’altra delle piccole labbra, hanno un dotto escretore, lungo circa 1 cm, che si apre nel vestibolo, vicino all’inserzione dell’imene. Contornate lateralmente e posteriormente dai muscoli bulbocavernosi, durante l’orgasmo femminile, l'intervento di questi muscoli produce l'espulsione dalle ghiandole di una piccola quantità di un liquido denso, vischioso e trasparente, che serve per la lubrificazione vaginale. Probabilmente sono l'equivalente femminile ancestrale della prostata maschile.
• Ghiandola Skene: conosciute anche come prostata femminile o ghiandole parauretrali/periuretrali esocrine, sono situate in prossimità del meato urinario, nella zona superiore rispetto al vestibolo vaginale. Queste ghiandole sono costituite da tessuto che si inturgidisce per vasocongestione nello stato di eccitazione sessuale, fase in cui i dotti deferenti iniziano a secernere un fluido viscoso che, unitamente a quello prodotto dalle ghiandole di Bartolini, sembra possa contribuire alla lubrificazione vaginale.

Organi genitali interni

Vagina: canale muscolo-membranoso che si estende tra l’utero e la vulva, cavità virtuale appiattita posta su un piano obliquo in basso e in avanti. È lunga 7 cm anteriormente e 9 cm posteriormente, larga 2-4 cm (molto estensibile in quanto consente il passaggio della testa fetale). Funzioni: accoppiamento, canale del parto e passaggio del sangue mestruale.

Imene-fornici: contiguità con vescica, uretra e retto (setti connettivali più o meno lassi).

Struttura:

• Strato mucoso: colore roseo oppure cianotico (in gravidanza). Epitelio pavimentoso pluristratificato che poggia su una fitta rete di fibre elastiche, non ha ghiandole, il "fluor" normale è dovuto alle ghiandole uterine/cervicali e alla trasudazione/desquamazione dell'epitelio vaginale.
• Strato muscolare: muscolatura liscia con fibre longitudinali (esterne) e circolari (interne)
• Strato fibroso: derivato dalla fascia pelvica

Utero: organo impari, mediano, cavo, con spessa parete muscolare, forma di pera capovolta, posto nella piccola pelvi. Dimensioni: lunghezza: 6-7 cm (nullipara), 8-9 cm (pluripara); larghezza: 5-6 cm; anteriormente/posteriormente: 2,5 cm e peso: 60-70 grammi. L’utero dopo la gravidanza aumenta di volume, anche durante la gravidanza in cui l’istmo si distende. L’utero è suddiviso in:

• Corpo: parte più sviluppata, cavità triangolare, OUI, sbocco tube, fondo
• Istmo: zona di passaggio tra collo e corpo; SUI della gravida: v.n 0.5 cm che diventa 7-8 cm con il parto
• Collo: porzione sopravaginale e intravaginale (portio) OUI-OUE

Vascolarizzazione utero: l’arteria uterina deriva dall’arteria iliaca interna e dall’arteria uterina dipartono i rami che vascolarizzano l’utero a più livelli. La struttura dell’utero:

• Sierosa: peritoneo viscerale
• Miometrio: fibrocellule muscolari lisce
• Mucosa: endometrio. La mucosa del corpo: epitelio cilindrico con ghiandole, che nel periodo fertile si modifica durante il ciclo mestruale sfaldandosi e rigenerandosi.

Mucosa del collo:

• Endocervice: epitelio cilindrico con ghiandole ramificate che secernono muco solitamente denso che in fase estrogenica cristallizza a "foglie di felce".
• Esocervice: epitelio squamoso. La zona di passaggio tra eso ed endocervice si chiama giunzione squamo-colonnare o zona di trasformazione. È sede di vivace proliferazione e differenziazione cellulare, è la zona di partenza più frequente delle displasie/neoplasie del collo uterino. La mucosa uterina si modifica nelle diverse fasi del ciclo uterino.

Rapporto corpo-collo nelle varie età:

• Fino all’epoca prepubere: collo 4 cm e corpo 2 cm
• Periodo fertile: collo 2-3 cm e corpo 6-9 cm. Se corpo e collo hanno dimensioni simili in età fertile, utero ipoplastico o infantile.

L’angolo di flessione è tra l’asse longitudinale e quello del collo dell’utero (120-130°), l’angolo di versione è tra l’asse longitudinale del canale cervicale e quello vaginale (90-100°). L’utero in base alla versione e flessione rispetto alla vagina e corpo-cervice può essere normale (anti verso-basso), retroverso o retroverso-flesso.

Legamenti uterini

Danno all’utero la sua posizione nella pelvi, permettendo la fisiologica mobilità.

• Legamenti larghi: sono i 2 foglietti peritoneali che dopo aver rivestito l’utero nella faccia anteriore e posteriore si fondono sui margini laterali e si portano verso la parete pelvica, dalla struttura principale si formano delle estroflessioni: anteriormente per rivestire i leg. rotondi (ALA ANTERIORE), posteriormente per agganciarsi all’ovaio (ALA POSTERIORE o MESOVARIO) e superiormente per agganciarsi alle tube (MESOSALPINGE o ALA SUPERIORE).
• Legamenti rotondi: dagli angoli uterini, leggermente più in basso rispetto all’inserzione tubarica, si portano in avanti e in basso, verso il canale inguinale, lo percorrono e terminano aprendosi a ventaglio sulla struttura delle grandi labbra. Derivano dai DOTTI di WOLFF che nella donna si atrofizzano e nell’uomo diventano i DOTTI DEFERENTI. Mantengono la FLESSIONE.
• Legamenti cardinali o di mackenrodt o parametri: sono la base del legamento largo, costituiti da connettivo ispessito, si fissano all’altezza dell’istmo uterino.
• Legamenti utero-sacrali: partono dalla p. posteriore del collo uterino e dopo aver circondato il retto, si inseriscono a livello della 2^nd - 3^rd vertebra sacrale.

Tube o salpingi

Sono 2 condotti che collegano l’utero alle ovaie. Il mesosalpinge è una piega del legamento largo nel quale scorrono i vasi che irrorano sia la tuba che l’ovaio. Ha una lunghezza di 10-15 cm:

• P. Intramurale: lunga 1 cm e larga 0,5 cm
• P. Istamica: lunga 3 cm e larga 0,3-0,4 cm
• P. Ampollare: lunga 7 cm e larga 0,7 cm con un decorso ondulato che contorna l’ovaio
• P. Infundibulare: larga 2 cm a forma di cono frastagliato, fimbrie (12-15) disposte a corolla – fimbria ovarica

Struttura: 3 tonache

• Mucosa: epitelio cilindrico semplice con ciglia e intercalate cell. mucipare, si solleva in pieghe
• Muscolare: peristalsi
• Sierosa

Funzioni: captazione della cellula uovo espulsa dall’ovaio, transito degli spermatozoi, fecondazione (di solito nella giunzione istmo-ampollare) e trasporto dell’uovo verso la cavità uterina.

Ovaie o gonadi

L’ovaio è un organo parenchimatoso pari e simmetrico e sono 2, di lunghezza 3-4 cm, larghezza 2-3 cm e spessore 1,5-2 cm. Ha un aspetto a mandorla di colore biancastro, nel periodo fertile la superficie è irregolare per la sporgenza dei follicoli in varie fasi di maturazione, corpi albicans e corpi lutei (giallastri). Si trova ancorato al legamento largo del mesovario, dove corre l’arcata vascolare-nervosa. L’ovaio è vascolarizzato dalla vena e dall’arteria ovarica che derivano dall’aorta.

Il legamento utero-ovarico collega le ovaie all’utero (sotto e posteriormente allo sbocco delle tube). Le funzioni sono: ovulatoria ed endocrina.

Ipotalamo, ipofisi e controllo del sistema endocrino

Ipotalamo: si trova alla base dell’encefalo sotto il pavimento e le pareti laterali del III ventricolo ed è costituito da aggregati di neuroni che si condensano in aree detti nuclei. Quelli importanti per la funzione riproduttiva sono:

• Nucleo sopraottico
• Nucleo paraventricolare
• Nucleo arcuato
• Nucleo anteriore

I neuroni ipotalamici sintetizzano GnRh (gonadotropin realising hormon): è un decapeptide che trasportato lungo gli assoni arriva nell’eminenza mediana e qui passa nel sangue dei circolo portale ipofisario e raggiunge l’adeno-ipofisi.

Ipofisi: è una ghiandola pituitaria contenuta nella sella turcica, situata sotto l’ipotalamo, cui è collegata dal peduncolo. Si distinguono 2 parti, anatomiche e funzionali:

• Anteriore: adenoipofisi Tessuto ghiandolare
• Posteriore neuro-ipofisi tessuto nervoso, estensione dell’ipotalamo, deposito di ormoni ipotalamici: ADH (h. antidiuretico) e ossitocina

L’ipotalamo manda, tramite il GnRh, il comando all’ipofisi e l’ipofisi risponde allo stimolo producendo degli ormoni:

• LH: ormone luteinizzante
• FSH: ormone follicolo stimolante
• GH
• TSH
• ACTH

La parte posteriore dell’ipofisi produce invece:

• Ossitocina
• ACTH

Il sistema portale ipotalamo-ipofisario: il sistema circolatorio (circolo portale) ipotalamo-ipofisario permette il controllo dell'adenoipofisi da parte dei fattori di regolazione ipotalamici.

Schema dei più importanti effetti regolatori degli steroidi ovarici sulla funzione ipotalamo-ipofisaria

• Gli estrogeni: diminuiscono la quantità rilasciata dell’ormone follicolo stimolante (FSH) e di quello luteinizzante (LH), cioè l’ampiezza dell’impulso, durante la maggior parte del ciclo e scatenano un picco di LH solo a metà del ciclo
• Il progesterone: diminuisce la frequenza del rilascio di GnRh dall’ipotalamo e conseguentemente anche quella delle gonadotropine plasmatiche
• Il progesterone: aumenta anche le quantità di LH rilasciato (cioè l'ampiezza dell'impulso) durante la fase luteinica del ciclo.

Il controllo della secrezione delle gonadotropine FSH e LH è dell’ipotalamo e indirettamente di altre strutture cerebrali (zona limbica-epifisi). La regolazione della secrezione ormonale durante il ciclo mestruale: nell’immagine viene illustrata la regolazione della secrezione ormonale da parte dell’ipofisi anteriore e dell’ovaio durante il ciclo mestruale prima e dopo l’ovulazione.

Prima dell’ovulazione c’è un aumento nella secrezione di FSH che stimola lo sviluppo dei follicoli e la secrezione di estrogeni. Gli estrogeni inducono l’endometrio a proliferare e l’Ipotalamo ad aumentare la secrezione di GnRh, che determina il picco di LH prima dell’ovulazione. Il picco di LH induce il follicolo a maturare ed ovulare. Dopo l’ovulazione il corpo luteo si sviluppa e comincia a secernere progesterone e alcuni estrogeni. Il progesterone induce una ipertrofia dell’endometrio e ha un effetto di feed-back negativo sulla secrezione di LH e FSH. Il corpo luteo continua a secernere progesterone per circa 12 giorni dopo l’ovulazione.

Ci sono 3 cicli:

• Ciclo ipotalamici ipofisario
• Ciclo ovarico
• Ciclo endometriale

Succede che LH ed FSH nella prima fase del ciclo crescono gradualmente fino ad arrivare al picco di LH. Questi due ormoni sono prodotti dall’ipofisi. Nello stesso momento a livello ovarico avviene la maturazione dei follicoli fino all’ovulazione. Nello stesso momento l’ovaio sta producendo estrogeni che fanno proliferare l’endometrio. Appena c’è il crollo di FSH e LH (= avvenuta l’ovulazione) il follicolo si trasforma in corpo luteo e aumenta il progesterone nel sangue nella seconda fase del ciclo. Quando si fanno i dosaggi ormonali è importante sapere in che fase si è. Il livello sierico degli ormoni sessuali si modifica nella seconda fase del ciclo perché prevale il progesterone che a livello dell’utero ha effetto diverso dall’estrogeno che fa proliferare, mentre il progesterone aumenta il liquido. Dopodiché senza progesterone l’endometrio si sfalda: motivo per cui vi è il ciclo mestruale. La terapia con progesterone compatta l’endometrio e arresta l’emorragia: motivo per cui viene prescritto a chi ha perdite abbondanti anche per settimane.

Quindi l’Ipotalamo è la centrale che risente degli ormoni che derivano dal sangue, dell’ambiente esterno, dell’alimentazione e dallo stress. L’Ipotalamo produce GnRh che stimola l’ipofisi a produrre LH e FSH che stimolano l’ovaio.

Il ciclo ovarico

È l’insieme delle variazioni che si realizzano nell’ovaio a seguito della stimolazione con le gonadotropine e che portano a:

• Mutazione follicoli
• Ovulazione
• Formazione del corpo luteo

Le 2 fasi del ciclo sono:

• Fase follicolare
• Fase luteale

Gli stadi di sviluppo dell’ovaio adulto durante un completo ciclo mestruale di 28 giorni:

• Follicoli primordiali o primari: unico strato di cellule della granulosa, posti nella corticale profonda
• Follicoli in via di sviluppo: aumenta il volume delle cellule uovo, aumenta il numero di cellule della granulosa che si dispongono in più strati e queste cellule producono liquor follicoli.

La gonadotropina LH stimola le cellule della teca interna del follicolo ovarico a produrre androgeni. Gli androgeni passano nelle cellule della granulosa, stimolate a proliferare ed a formare enzimi aromatizzanti dall’FSH e vengono trasformati in estradiolo. Dopo l’ovulazione ad opera dell’LH si verifica la luteinizzazione delle cellule della granulosa e della teca interna (formazione del corpo luteo) con produzione di progesterone (P) e di estradiolo (E2). Questi due steroidi a loro volta esercitano un feed-back inibitorio su ipotalamo ed ipofisi riducendo progressivamente la produzione di GnRH e di FSH ed LH.

Fase follicolare

Reclutamento dei follicoli e preparazione dell’ovocita ed è dominata dall’FSH che stimola le cellule della granulosa a moltiplicarsi e a produrre estrogeni.

Fase luteale

Dopo l’ovulazione avviene la formazione del corpo luteo, LH e produzione di progesterone.

Ormoni ovarici

Gli steroidi derivati dal colesterolo sono:

• Estrogeni
• Progesterone
• Androgeni

Estrogeni

Steroidi a 18 atomi di carbonio:

• Estradiolo (E2) è il più potente, prodotto dalle cellule della granulosa a partire dagli androgeni e par azione dell’enzima AROMATASI – FSH indotto
• Estrone (E1) è poco di derivazione ovarica, soprattutto per conversione extra-ovarica dell’androstendione
• Estriolo (E3) è il metabolita urinario dei precedenti

Azioni biologiche degli estrogeni:

• Sviluppo dei caratteri sessuali femminili:
  • Primari: sviluppo dei genitali
  • Secondari: non sono legati alla riproduzione ossia la mammella, timbro della voce, pelle, attaccatura dei capelli, distribuzione del grasso corporeo
• Crescita dell’utero
• Sviluppo dei duttuli della ghiandola mammaria
• Ispessimento della mucosa vaginale
• Fluidificano il muco cervicale
• Azione centrale sul feedback delle gonadotropine variabile (inibizione a basse concentrazioni, stimolo a concentrazioni elevate)
• Azioni sull’osso: rischio di osteoporosi con carenza di estrogeni

Progesterone

Ha una struttura a 21 atomi di carbonio, è prodotto dal corpo luteo, è un ormone della gravidanza, ha effetto ipertermizzante, ha effetto antiestrogenico su endometrio, muco cervicale e dotti galattofori, ha effetto antiandrogenico e ha effetto natriuretico.

Azioni biologiche del progesterone:

• Trasformazione secretoria dell’endometrio preparato dagli estrogeni
• Inibisce la motilità uterina (rilassa la muscolatura uterina e protegge la gravidanza)
• Sviluppa la ghiandola mammaria
• Ispessimento mucosa vaginale
• Fluidità muco cervicale
• Azione natriuretica
• Azione centrale di inibizione sul feedback delle gonadotropine
• Aumento della temperatura corporea

Androgeni

Struttura a 19 atomi di carbonio, prodotti dalle cellule tecali.

• Androstenedione
• DHEA
• Testosterone