Fondamenti di psicologia e neuropsicologia clinica

PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA CLINICA – ANNO 2023/2024

Prof. Aloi

Il DSM, acronimo di Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, è il testo di psichiatria più diffuso e

influente nel mondo occidentale, pubblicato dall'APA (American Psychiatric Association). Contiene descrizioni,

sintomi e criteri per la diagnosi dei disturbi mentali, rappresentando il primo e fondamentale punto di riferimento

per la pianificazione dei trattamenti, poiché si ritiene che solo un’accurata diagnosi possa condurre a piani

terapeutici adeguati.

Le edizioni del DSM si sono succedute nel tempo: DSM-I nel 1952, DSM-II nel 1968, DSM-III nel 1980 (con

l’introduzione dei criteri diagnostici), DSM-III-R nel 1987, DSM-IV nel 1994, DSM-IV-TR nel 2000, DSM-5 nel 2013 e

DSM-5-TR nel 2022.

Il DSM-5, pubblicato nel maggio 2013, è frutto di un processo di revisione, rivisitazione e modificazione della

precedente edizione (DSM-IV), iniziato nel 1999 e durato oltre dieci anni. Questo lavoro è stato promosso in

collaborazione con l’Istituto Nazionale della Salute Mentale e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Il

DSM-5 include circa lo stesso numero di disturbi mentali del DSM-IV ed è articolato in tre sezioni: una introduzione

al manuale e informazioni su come utilizzarlo; una sezione dedicata alle diagnosi categoriali, suddivisa in 22

capitoli contenenti disturbi affini per caratteristiche sintomatologiche e comuni vulnerabilità; e infine una sezione

relativa a condizioni patologiche che richiedono ulteriori studi.

Dal punto di vista strutturale, il DSM-IV-TR prevedeva un sistema multiassiale suddiviso in cinque assi: Asse I

(Disturbi clinici e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica), Asse II (Disturbi di personalità

e ritardo mentale), Asse III (Condizioni mediche generali), Asse IV (Problemi psicosociali ed ambientali), e Asse V

(Valutazione Globale). Il DSM-5 ha abbandonato il sistema multiassiale, strutturandosi in tre sezioni: Sezione I

(Introduzione), Sezione II (Criteri Diagnostici e Codici), Sezione III (Misure e Modelli emergenti).

La Sezione II del DSM-5 elenca i seguenti disturbi: Spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici, Disturbi

Bipolari e correlati, Disturbi depressivi, Disturbi d’ansia, Disturbi Ossessivo-Compulsivi e correlati, Disturbi

correlati a traumi e stress, Disturbi dissociativi, Sintomi somatici e disturbi correlati, Disturbi della nutrizione e

dell’alimentazione, Disturbi da eliminazione, Disturbi del ciclo sonno-veglia, Disfunzioni sessuali, Disforia di

genere, Disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e disturbi di condotta, Disturbi da dipendenza e correlati,

Disturbi da uso di sostanze, Disturbi neurocognitivi, Disturbi di personalità, Parafilie, Altri disturbi mentali, Disturbi

correlati all’utilizzo di farmaci e altre condizioni che possono richiedere attenzione clinica.

Le principali differenze rispetto al DSM-IV comprendono l’abolizione del sistema multiassiale (combinando gli

Assi I, II e III con i fattori psicosociali, ambientali e la disabilità del paziente), l’abolizione della divisione tra disturbi

dell’infanzia e dell’età adulta, l’introduzione di un approccio dimensionale, la creazione di una categoria

onnicomprensiva per i disturbi specifici dell’apprendimento (DSA), la sostituzione del termine "ritardo mentale"

con "disabilità intellettiva", una nuova metodologia per la definizione dei disturbi di personalità basata sui livelli di

funzionamento della personalità, l’introduzione della nuova diagnosi di spettro autistico, la rimozione del lutto dai

criteri di esclusione per la diagnosi di depressione maggiore, l’autonomizzazione del disturbo da binge eating e la

riassegnazione del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) da disturbo d’ansia a una nuova categoria chiamata

“disturbi correlati a eventi traumatici o stressanti”.

I disturbi di personalità inclusi nel DSM-5 sono: disturbo paranoide di personalità, disturbo schizoide di

personalità, disturbo schizotipico, disturbo antisociale, disturbo borderline, disturbo istrionico di personalità,

disturbo narcisistico, disturbo evitante, disturbo dipendente, disturbo ossessivo-compulsivo di personalità e altri

disturbi di personalità. Alcuni di questi sono esclusi nella Sezione III.

Infine, il DSM-5 distingue tra due tipi di trauma: il trauma "t", che riguarda traumi relazionali ed esperienze

oggettivamente non drammatiche ma potenzialmente disturbanti se ripetute nel tempo, soprattutto in età

evolutiva, e il trauma "T", che si riferisce all’esposizione a morte reale o minaccia di morte, gravi lesioni o violenza

1

sessuale, vissuti personalmente o da persone care. In questo ambito si colloca il disturbo post-traumatico da

stress (PTSD).

DISTURBI D’ANSIA

I disturbi d’ansia rientrano tra i fenomeni nevrotici, che presentano spesso un aspetto di normalità. Tuttavia, ciò

che li rende abnormi sono alcune caratteristiche specifiche: la gravità, la durata prolungata, la reazione

inadeguata a uno stress situazionale e l’effetto deleterio sul funzionamento sociale dell’individuo. Le principali

manifestazioni dell’ansia comprendono ansia, panico, irritabilità, fobia e ossessione.

L’ansia è un’emozione universale, e non sarebbe di per sé inadeguato provarla. Costituisce infatti una componente

necessaria della risposta dell'organismo allo stress. Si distingue in due forme: l’ansia di stato, che è la qualità di

essere ansioso in un determinato momento, solitamente in reazione a circostanze specifiche; e l’ansia di tratto,

ovvero una tendenza costante nel tempo ad affrontare le vicissitudini della vita con un eccessivo grado di ansia,

spesso associata a un disturbo di personalità ansioso. L’esperienza ansiosa può essere vissuta come un’emozione

soggettiva, accompagnata da modificazioni somatiche obiettive normalmente associate a tale esperienza

emotiva. L’ansia libera è una forma di ansia non legata ad alcuno specifico oggetto scatenante.

Le tipologie di ansia possono essere esemplificate così:

• •

Stato: “Mi sento ansioso”; Tratto: “Mi sento ansioso per gran parte del

tempo”;

• Somatico: “Le mani mi tremano, sento le •

palpitazioni”; Psicologico: “Mi sento ansioso dentro”;

• •

Patologico: “Mi sento ansioso senza Normale: “Sono ansioso e ne ho il motivo”.

motivo”;

L’ansia presenta un’alta comorbilità con altri disturbi. In particolare, è assai frequente la comorbilità con la

depressione: la maggior parte dei pazienti depressi presenta anche sintomi ansiosi, e molti disturbi d’ansia gravi

sono accompagnati da sentimenti depressivi. Anche nella schizofrenia, l’ansia può essere un sintomo frequente

nelle fasi prodromiche ed è associata alle ricadute.

Inoltre, l’ansia è spesso collegata a stress e malattie fisiche. Può essere una reazione comprensibile a:

1. Malattie fisiche e lo stress che ne consegue; 3. Deterioramento fisico e sociale;

2. Dolore; 4. Minaccia della vita.

Tuttavia, può anche rappresentare un’espressione diretta del processo patogenetico, come accade in condizioni

come ipoglicemia, ipertiroidismo, feocromocitoma, sindrome carcinoide, disturbi cardiaci, disturbi ictali, stati di

astinenza da sostanze psicoattive. Tali condizioni devono essere considerate nella diagnosi differenziale

dell’ansia. Secondo le classificazioni ICD e DSM, si possono identificare tre principali sindromi ansiose:

1. Disturbo d’ansia generalizzata;

2. Fobie sociali e specifiche;

3. Disturbo da attacchi di panico.

Il disturbo d’ansia generalizzata si caratterizza per un’ansia persistente e preoccupazioni sproporzionate rispetto

agli eventi o circostanze reali. La preoccupazione si concentra tipicamente sulle questioni quotidiane, spesso

legate al danno personale e al pericolo fisico, come nel pensiero: “Sto per avere un attacco di cuore”. L’attenzione

si sposta continuamente da una preoccupazione all’altra, lasciando l’individuo quasi mai libero dall’ansia.

L’ansia acuta influenza altre funzioni psicologiche, come la capacità di riflessione (che risulta ridotta), il campo

di coscienza (ristretto) e le attività (alterate). Sebbene ciò possa risultare utile per una risposta fisica immediata,

diventa svantaggioso quando è necessario considerare fattori complessi, pianificare e rivedere. In questi casi è

consigliabile non prendere decisioni immediate, ma prendersi del tempo.

2

L’attivazione del sistema nervoso autonomo è alla base dell’ansia libera vegetativa. Le sue componenti si

suddividono in:

1. Componenti ortosimpatiche: arrossire, sensazione di “farfalle nello stomaco”, soffocamento, difficoltà

a respirare, vertigini, bocca secca, stordimento, palpitazioni, sudorazione e tremori, pupille dilatate,

aumento della pressione sanguigna;

2. Componenti parasimpatiche: nausea, vomito, minzioni frequenti e diarrea.

ATTACCHI DI PANICO

Gli attacchi di panico sono episodi improvvisi e isolati in cui l’individuo sperimenta una forte ansia, che può

manifestarsi attraverso sintomi somatici o vegetativi. A questi sintomi fisici si accompagna una profonda ansia

psichica e un senso di paura estrema, che può risultare paralizzante. Spesso, chi ne soffre collega

inconsapevolmente il proprio comportamento o le circostanze immediatamente precedenti all’attacco e formula,

nel tempo, delle strategie di evitamento nel tentativo di non rivivere l’esperienza. Proprio questo meccanismo di

associazione e di evitamento può diventare la base per lo sviluppo di veri e propri disturbi fobici.

La durata di un attacco di panico può variare notevolmente: in alcuni casi dura meno di un minuto, in altri può

protrarsi per diverse ore. Tuttavia, la durata media è compresa tra i 10 e i 20 minuti. Anche la frequenza è variabile:

ci possono essere soggetti che ne sperimentano più attacchi al giorno, mentre in altri casi gli episodi sono meno

frequenti.

Durante un attacco possono verificarsi due tipi di reazione: da una parte, una completa interruzione dell’attività

che si stava svolgendo, con comportamenti come sdraiarsi a terra, fuggire all’aperto, tornare immediatamente a

casa o addirittura avere un collasso; dall’altra, può esserci una sospensione volontaria dell’azione, che permette

all’attacco di diminuire gradualmente.

I sintomi dell’attacco di panico si possono raggruppare in tre categorie:

1. Fisici e neurovegetativi, come sintomi cardiorespiratori (palpitazioni, difficoltà a respirare), sudorazione,

tremori, senso di svenimento, vertigini, disturbi gastrointestinali e parestesie.

2. Coloritura emotiva e interpretazione cognitiva, che si esprime attraverso una forte paura di morire, di

perdere il controllo o di impazzire.

3. Sintomi dissociativi, come sensazioni di derealizzazione (il mondo esterno appare irreale) o di

depersonalizzazione (senso di estraneità da sé stessi).

DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO (DAP) E DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA (DAG)

Il Disturbo da Attacchi di Panico si caratterizza per un esordio improvviso dei sintomi, con frequente presenza di

depersonalizzazione e agorafobia. È spesso associato a una storia clinica di depressione maggiore.

Al contrario, il Disturbo d’Ansia Generalizzata presenta sintomi che iniziano più precocemente e si sviluppano in

modo più graduale e continuo nel tempo. In questi pazienti è più comune la presenza di fobie specifiche.

STATI FOBICI

Per poter parlare di una vera e propria fobia devono essere soddisfatti alcuni criteri:

1. La paura provata è sproporzionata rispetto alla reale pericolosità della situazione.

2. Non può essere spiegata razionalmente, e chi la prova non riesce a eliminarla con l’uso della logica.

3. È al di fuori del controllo volontario dell’individuo.

3

4. Porta a un comportamento di evitamento, spesso rigido e pervasivo.

Le fobie possono essere considerate forme di pensiero e comportamento invasivo e dominante, molto simili alle

ossessioni. Sono ripetitive e ogni tentativo di resistervi risulta vano. Il soggetto percepisce queste paure come

irrazionali e provenienti dal proprio interno, il che rende la situazione ancora più difficile da gestire. Talvolta, da

queste fobie derivano veri e propri comportamenti compulsivi; ad esempio, chi ha una fobia per lo sporco e la

contaminazione può sviluppare il bisogno ossessivo di lavarsi ripetutamente le mani.

ANSIA SITUAZIONALE

Le fobie si manifestano soggettivamente sotto forma di ansia situazionale, ovvero un’ansia irragionevole e

sproporzionata legata a circostanze specifiche o oggetti particolari. Questa ansia provoca comportamenti di

evitamento e si distingue dall’ansia “libera” perché si attiva solo in determinate condizioni, spesso

incomprensibili per gli altri.

Tra gli esempi più comuni troviamo:

• Agorafobia: paura degli spazi aperti;

• Claustrofobia: paura degli spazi chiusi;

• Acrofobia: paura delle altezze.

AGORAFOBIA

L’agorafobia è comunemente descritta come la paura di trovarsi in spazi aperti, ma in realtà comprende un

insieme molto più ampio e variegato di timori. Le persone che ne soffrono provano ansia quando devono lasciare

casa, stare da sole, camminare per strada, oppure prendere mezzi di trasporto come auto, autobus o treni.

Non si tratta semplicemente della paura della folla: spesso l’agorafobico teme di stare male in pubblico, in un

contesto dove potrebbe essere visto, giudicato o dove non potrebbe ricevere aiuto. Per questa ragione, tende a

evitare sistematicamente luoghi pubblici.

FOBIE SOCIALI

Le fobie sociali sono condizioni frequenti, spesso associate a disturbi dell’umore o ad altri tipi di ansia. Possono

essere considerate una forma estrema e invalidante di timidezza, e il tratto che le contraddistingue è

l’evitamento sistematico delle situazioni sociali. In questi casi, può essere presente anche la fobia di malattia,

che si distingue dall’ipocondria per l’evitamento attivo di tutto ciò che può ricordare la malattia (ospedali,

medici, visite). Differenza tra timidezza e fobia sociale:

Timidezza Fobia Sociale

Desiderio di contatto sociale Timore di umiliazione

Disagio gestibile Panico e vergogna intensi

Voglia di essere accettati Desiderio di scomparire

Episodi occasionali Preoccupazione costante

Scarsa anticipazione Anticipazione intensa

Pochi evitamenti Evitamento sistematico

4

Timidezza Fobia Sociale

L’esposizione aiuta L’esposizione peggiora

SITUAZIONI ANSIOSANTI

Alcune situazioni sono particolarmente ansiogene per le persone con fobie sociali:

1. Situazioni di performance: 2. Situazioni di interazione:

Parlare in pubblico Presentarsi a sconosciuti

o o

Partecipare a riunioni Partecipare a una serata

o o

Essere osservati mentre si mangia, Esprimere opinioni o rispondere a

o o

beve o scrive critiche

Queste situazioni possono essere vissute con un’ansia intensa e sono spesso accompagnate da depressione, da

disturbi fobici o da attacchi di panico. Per questo motivo, possono rispondere positivamente a un trattamento

con antidepressivi.

SINDROME FOBICO-ANSIOSA CON DEPERSONALIZZAZIONE

Questa sindrome può comprendere fobia sociale e agorafobia, e si manifesta spesso in donne giovani sposate,

che sviluppano una forte paura di essere notate, di svenire o di sentirsi male in mezzo alla gente. Per questo,

evitano attività quotidiane come prendere l’autobus o fare la spesa.

In molti casi hanno vissuto attacchi di panico durante questi tentativi, e ciò le porta a instaurare una dipendenza

totale dal partner. Il loro lavoro e la vita sociale vengono compromessi, e anche i figli possono essere coinvolti:

ad esempio, i bambini vengono tenuti a casa da scuola affinché la madre non resti sola.

In queste dinamiche si possono porre le basi per l’ansia da separazione nei bambini o per l’insorgenza di fobie

scolari.

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE

Il disturbo d’ansia di separazione si manifesta quando una persona prova paura o ansia intensa al pensiero o

all’esperienza della separazione dalle proprie figure di attaccamento. Questa reazione è sproporzionata rispetto

allo stadio di sviluppo dell’individuo. Anche se i sintomi compaiono frequentemente durante l’infanzia, non è raro

che si presentino anche in età adulta.

Chi soffre di questo disturbo vive una paura persistente che possano accadere incidenti, malattie o altri eventi

dannosi alle persone a cui è affettivamente legato. Allo stesso modo, teme tutto ciò che potrebbe causare una

separazione, anche temporanea, da queste figure di riferimento. Per questo motivo, spesso si mostra riluttante ad

allontanarsi da casa o dalle persone care, manifestando disagio sotto forma di incubi ricorrenti oppure con

sintomi fisici, come mal di testa, mal di stomaco, nausea o altri segnali somatici.

Secondo il DSM, il disturbo d’ansia di separazione (codice 309.21 – F93.0) è definito dalla presenza di paura o

ansia eccessive e inadeguate rispetto all’età della persona, legate appunto alla separazione da coloro a cui

l’individuo è legato. Questa condizione si manifesta con almeno tre dei seguenti sintomi:

1. Un disagio ricorrente e marcato nel momento in cui si prevede o si vive concretamente la separazione da

casa o dalle principali figure di attaccamento. 5

2. Una preoccupazione persistente e sproporzionata riguardo alla possibilità che accada qualcosa di grave

a queste figure, come malattie, incidenti o addirittura la morte.

3. Un’ansia costante che possa verificarsi un evento inaspettato – come perdersi, essere rapiti, avere un

incidente o ammalarsi – che causi una separazione forzata.

4. Una riluttanza duratura o un rifiuto deciso a uscire di casa per andare a scuola, al lavoro o in altri luoghi,

per paura di separarsi.

5. Una forte paura o riluttanza a restare da soli, senza la presenza delle figure di riferimento, sia a casa che

in altri ambienti.

6. Un rifiuto costante a dormire fuori casa o a coricarsi senza che una delle persone di riferimento sia nelle

vicinanze.

7. La presenza frequente di incubi il cui tema centrale è la separazione.

8. Lamentele ripetute di sintomi fisici – come dolori addominali, mal di testa, nausea o vomito – che si

presentano proprio quando la separazione è imminente o in corso.

Affinché si possa parlare di disturbo vero e proprio, questi sintomi devono persistere per almeno quattro

settimane nei bambini e negli adolescenti, mentre negli adulti la durata tipica è di almeno sei mesi. Inoltre, la

condizione deve causare un disagio significativo o compromettere in modo evidente il funzionamento sociale,

lavorativo o in altri ambiti importanti della vita quotidiana.

Infine, è essenziale che i sintomi non siano meglio spiegati da un altro disturbo mentale. A tal proposito, il clinico

deve distinguere il disturbo d’ansia di separazione da altre condizioni che possono presentare sintomi simili, come

ad esempio:

• Il rifiuto di uscire di casa legato alla resistenza al cambiamento nei disturbi dello spettro dell’autismo;

• Deliri e allucinazioni relativi alla separazione, tipici dei disturbi psicotici;

• Il rifiuto di uscire senza un accompagnatore fidato, caratteristico dell’agorafobia;

• Le preoccupazioni per la salute o per eventi dannosi a carico di persone care nel contesto del disturbo

d’ansia generalizzata;

• L’ansia rivolta alla possibilità di avere una malattia, tipica del disturbo da ansia di malattia.

FOBIA SPECIFICA

Le persone affette da fobia specifica provano paura o ansia nei confronti di oggetti o situazioni ben circoscritti,

oppure tendono a evitarli attivamente. A differenza di altri disturbi d’ansia, in questo caso non è presente

un’elaborazione cognitiva complessa riguardo alla minaccia percepita. La paura, l’ansia o l’evitamento sono in

genere immediatamente indotti dal contatto con la situazione fobica e si manifestano con un’intensità tale da

risultare persistenti e sproporzionati rispetto al reale rischio rappresentato dalla situazione stessa.

CRITERI DIAGNOSTICI:

A. È presente una paura o ansia marcata verso un oggetto o una situazione specifici, come ad esempio volare, le

altezze, alcuni animali, ricevere un’iniezione o vedere il sangue. Nei bambini, questa paura o ansia può

manifestarsi con pianto, scoppi di collera, immobilizzazione (freezing) o comportamento di aggrappamento

(clinging).

B. La situazione o l’oggetto fobico provocano quasi sempre una reazione immediata di paura o ansia.

C. La situazione o l’oggetto vengono attivamente evitati oppure affrontati con paura o ansia intense.

6

D. La paura o l’ansia risultano chiaramente sproporzionate rispetto al pericolo reale rappresentato dall’oggetto o

dalla situazione specifici, considerando anche il contesto socioculturale.

E. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente da almeno sei mesi o più.

F Questi sintomi causano un disagio clinicamente significativo oppure compromettono il funzionamento

dell’individuo in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

G. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

La fobia specifica va distinta da altri disturbi che possono presentare sintomi simili, tra cui:

• •

Agorafobia: in cui la paura, l’ansia e Disturbo da stress post-traumatico: in cui

l’evitamento sono legati a situazioni la reazione ansiosa è legata a ricordi di

eventi traumatici;

associate a sintomi simili al panico o ad altri

sintomi invalidanti; • Disturbo d’ansia da separazione: in cui la

• Disturbo ossessivo-compulsivo: in cui paura riguarda la separazione da casa o

dalle figure di attaccamento;

l’oggetto o la situazione temuti sono

collegati a ossessioni; • Disturbo d’ansia sociale: in cui la paura è

incentrata su situazioni sociali.

CODIFICAZIONE IN BASE ALLO STIMOLO FOBICO:

• •

Tipo animale: ad esempio, paura di ragni, Tipo situazionale: ad esempio, aeroplani,

insetti o cani. ascensori o luoghi chiusi.

• •

Tipo ambiente