Esame di infermieristica clinica 1

IPERTERMIA:

✓ Causata da incapacità di disperdere calore o da eccessiva produzione di calore

✓ Non è legata alla presenza di agenti pirogeni

✓ Non risponde alla somministrazione di antipiretici

✓ Può essere rapidamente fatale ma è difficile da diagnosticare

✓ IPERTERMIA MALIGNA: sindrome farmaco-genetica dei muscoli scheletrici, rara ma potenzialmente letale. Può manifestarsi in individui geneticamente predisposti in occasione di interventi chirurgici come grave reazione alla somministrazione di farmaci usati per l'anestesia generale. L'aumento incontrollato dei livelli di calcio nelle fibre del muscolo scheletrico provoca una massiccia e generalizzata contrazione della muscolatura corporea e un progressivo e incontrollato innalzamento della temperatura.

DIAGNOSI:

IPOTERMIA = caratterizzata da cute fredda al tatto, brividi e TC di 34 gradi centigradi (...) correlata a ridotta temperatura ambientale.

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE=

riposo

Somministrazione farmaci antipiretici su prescrizione medica

Se indicato eseguire prelievi ematici per emocolture

Fase di defervescenza:

• Cambiare frequentemente abiti e lenzuola
• Monitorare S/S di disidratazione
• Valutare con il medico la somministrazione di terapia antibiotica per via orale o parenterale

In ogni fase è IMPORTANTE:

• Stimolare la persona ad assumere alimenti ricchi di carboidrati e proteine in grado di soddisfare l'aumentato fabbisogno calorico
• Favorire il comfort della persona
• Documentare le rilevazioni e confrontarle con quelle precedenti
• Istruire la persona al riconoscimento di S/S tipici della fase di insorgenza

RESPIRO

Apparato respiratorio: via aeree superiori (sopra cartilagini cricoidee o corde vocali) e via aeree inferiori (bronchi, polmoni, alveoli)

Ha due funzioni:

• Acquisire ossigeno (energia per organismo)
• Eliminare anidride carbonica

Un atto respiratorio è costituito da:

• Inspirazione: processo attivo per la contrazione del

diaframma che incrementa il volumetoracico e allo stesso tempo sia crea una situazione di pressione negativa.→

Espirazione: processo quasi totalmente passivo, rilascio della muscolatura diaframmatica, il volume della cavità toracica va a ridursi e si crea una pressione positiva che spinge l’aria all’esterno.

ACCERTAMENTO:

Fattori che influenzano il respiro

• Esercizio fisico = aumenta il fabbisogno di energia e ossigeno
• Dolore acuto
• Ansia e stress
• Posizione del corpo = posizione eretta minore pressione di gravità sui polmoni
• Farmaci = benzodiazepine (inibiscono la funzionalità respiratoria)
• Lesioni neurologiche e anemia
• Fattori ambientali
• Fumo = tosse produttiva (tosse grassa)

Caratteristiche del respiro

• Frequenza del respiro = numero di atti respiratori (inspirazione + espirazione) al minuto

(> 65 anni) 16-25 atti/min

APNEA = l'attività respiratoria cessa per alcuni secondi. Una sospensione persistente può portare ad arresto respiratorio e non è compatibile con la vita.

▪ Profondità del respiro = osservazione del grado di escursione o movimento del torace per valutare la quantità di aria inspirata

• Respiro profondo = richiede una piena espansione dei polmoni in inspirazione e quindi una completa esalazione in espirazione
• Respiro superficiale = solo una piccola porzione di aria entra nei polmoni in inspirazione e una piccola porzione di aria viene espulsa con l'espirazione. I movimenti respiratori sono difficilmente rilevabili.

▪ Ritmo ventilatorio = intervallo tra un ciclo respiratorio e quello successivo

• Regolare
• Irregolare

Respiro di CHEYBE STOKES (respiro patologico) = la FR e la profondità del respiro sono irregolari e si alternano fasi di respiro superficiale fino all'apnea a fasi di aumento della

profondità del respiro fino all'iperventilazione.

Qualità dei movimenti ventilatori:

• Simmetria nell'espansione dei due emitoraci
• Eventuale utilizzo dei muscoli accessori di collo e torace

Qualità del respiro:

• Presenza di murmure vescicolare
• Comparsa di rumori respiratori avventizi 15

STRIDORE: inspirazione ruvida, simile ad un grido, che può indicare ostruzione delle vie aeree superiori

SIBILO: tono elevato, percepibile soprattutto in espirazione, che si verifica in caso di ostruzione parziale di bronchi o bronchioli

Accertamento di diffusione e perfusione (saturazione del respiro ci indica quanto ossigeno c'è nei globuli rossi)

Saturazione arteriosa dell'ossigeno:

La saturazione arteriosa dell'ossigeno a livello periferico, definita PULSOSSIMETRIA, rappresenta la percentuale di emoglobina che è legata all'ossigeno nelle arterie (SaO2)

Saturimetro = strumento che permette di rilevare la

saturazionePuò essere posizionato sul dito, a livello del lobo auricolare o della pianta del piede

Valori della saturazione:

IPOSSIA IPOSSIA IPOSSIA VALORE

GRAVISSIMA GRAVE LIEVE NORMALE< 85% 85% - 90% 90% - 94% 95% - 100%

Cosa può influenzare la rilevazione della saturazione dell'O2?

• Ipoperfusione periferica
• Anemia e edema tissutale
• Valori di SaO2 molto bassi emogasanalisi arteriosa
• Presenza di smalto sul letto ungueale
• Movimento
• Alterazioni del respiro

IPERVENTILAZIONE: respiro che eccede la richiesta metabolica, determinando un'eccessiva rimozione di CO2 dal sangue

IPOVENTILAZIONE: respiro insufficiente a soddisfare la richiesta metabolica e a rimuovere efficacemente la CO2 dal sangue

IPOSSIA: diminuita quantità di O2 a livello delle cellule dei tessuti

IPOSSIEMIA: diminuita quantità di O2 presente nel sangue arterioso

Segni e sintomi di alterazione del respiro

• Dolore Toracico durante la respirazione
• Rumori respiratori

anormali

Utilizzo dei muscoli respiratori accessori

Presenza di alterazioni della gabbia toracica

Colorito cutaneo e delle mucose delle labbra

Dispnea = sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria (fame d'aria) spesso associata a una respirazione non efficace e riferita (mi manca l'aria)

Ortopnea: difficoltà respiratoria che insorge quando la persona è in posizione supina e sdraiata. Questa condizione costringe la persona a mettersi seduta.

Scale di assessment (strumenti): 16

Tosse = riflesso protettivo delle vie respiratorie che utilizza un'espirazione esplosiva per liberare le vie aeree da irritanti o secrezioni (muco)

Può essere segno di irritazione (inalazione agenti chimici o sostanze irritanti), infezioni vie aeree, ostruzione, scarsa o eccessiva umidificazione delle vie aeree.

La tosse può essere:

• SECCA: tosse stizzosa non accompagnata da espettorato.
• UMIDA: tosse produttiva o "grassa" perché

accompagnata da escreato.

- ABBAIANTE: tosse rauca, caratteristica degli stati patologici delle cordevocali (es. laringiti con raucedine e/o afonia).

- EMOTTISI: emissione con la tosse di sangue rosso vivo dalle vie aeree

- EMOFTOE: emissione con la tosse di sangue misto a muco

- EMATEMESI: emissione di sangue proveniente dall'apparato GI, solitamentedi un colore rosso scuro, talvolta coagulato e misto a materiale alimentare

✓ Espettorato = eliminazione di un'aumentata produzione di muco

La produzione di muco è una forma di protezione delle vie aeree.In condizioni normali il muco è prodotto in quantità ridotte e viene normalmentedeglutito nelle vie digestive portando con sé detriti e/o microrganismi.

COLORE: QUANTITÀ: ODORE: CONSISTENZA:

Bianco/trasparente Scarso Inodore Acquoso/schiumoso

Giallo/verde Abbondante Maleodorante Denso

Rosso vivo Torbido

✓ Ippocratismo digitale

DIAGNOSI:

MODELLO DI RESPIRAZIONE INEFFICACE correlata a iperventilazione

secondaria a doloreLIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE correlata a presenza di un’eccessiva quantità dimuco nelle vie aeree secondaria a processo infettivo a carico dei bronchi

PIANIFICAZIONE per LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE:

OBBIETTIVI ASSISTENZIALI:

• l paziente avrà una riduzione della FR da 28 atti/min a 20 atti/min in 30 minuti;
• Il paziente riferirà un miglioramento della sensazione soggettiva di dispnea entro 30 minuti;
• Il paziente sarà in grado di espettorare un quantitativo cospicuo di muco entro 3 ore.

INTERVENTI INFERMIERISTICI:

Ostruzione bronchiale:

• Mantenere un’idratazione adeguata al fabbisogno idrico giornaliero
• Incoraggiare frequenti cambi posturali e garantire la deambulazione precoce (es:dopo operazione chirurgica)
• Educare la persona all’esecuzione di esercizi respiratori (es: tosse controllata odiretta)
• Educare il paziente all’esecuzione di esercizi di fisioterapia toracica (es: