Esame di infermieristica clinica 1

Infermieristica clinica 1 (Dr. Girotto)

Parametri vitali

Identificare i problemi assistenziali della persona tramite metodi e strumenti dell'accertamento determina la pianificazione assistenziale sulla base dell'evoluzione delle condizioni cliniche e valutare i risultati dell'assistenza erogata, utilizzando il processo di assistenza infermieristica (accertamento, diagnosi, pianificazione, attuazione, valutazione).

I parametri vitali sono indici di riferimento che rappresentano lo stato funzionale di una persona, la sua condizione di salute o di malattia e determinano un quadro di benessere della persona. Rappresentano le principali funzioni vitali per garantire l'omeostasi ed esprimono lo stato di benessere dell'organismo e capacità corporee differenti (circolatoria, respiratoria, endocrina e neurale).

• TC → omeostasi capacità dell'organismo di auto-regolarsi la temperatura corporea
• FC → contrattilità del cuore
• PA
• FR → scambio gassoso efficace che avviene attraverso la ventilazione (OPAC)

Saturazione = percentuale di sangue ossigenato a livello periferico (no parametro vitale)

• Dolore

Una loro alterazione può indicare un cambiamento delle funzioni fisiologiche della persona, perché costituiscono un mezzo veloce ed efficace per il monitoraggio delle condizioni vitali. Forniscono dati utili ad identificare le diagnosi, implementare i risultati attesi e gli interventi e valutare gli esiti dell'assistenza infermieristica. Raccolti durante l'accertamento infermieristico.

Le condizioni della persona determinano quando, dove, come e da chi devono essere rilevati i PV. L'infermiere è responsabile della rilevazione dei PV anche se può, in alcuni casi, delegarla ad altri operatori sanitari, ma deve presidiare la comprensione e l'interpretazione dei PV in relazione alla situazione clinica della persona assistita.

L'infermiere deve conoscere i meccanismi fisiologici e fisiopatologici per interpretare i segni vitali e gli indicatori chiave che indicano deterioramento, come comunicare i PV alterati, come definire la necessità di monitoraggio e valutazione dei segni vitali e utilizzare la strumentazione.

Quando rilevare i parametri vitali

• All'ammissione in una struttura sanitaria e secondo prescrizione medica/standard clinici.
• Prima, durante e dopo un intervento chirurgico o procedura diagnostica invasiva.
• Prima, durante e dopo la somministrazione di farmaci con effetti sulla funzione cardiocircolatoria, respiratoria o sulla temperatura corporea.
• Quando le condizioni cliniche della persona cambiano o riferisce sintomi di disagio fisico.
• Prima e dopo interventi infermieristici e non, che hanno effetti sui PV.

Come rilevare i parametri vitali

• Esame obiettivo di palpazione, auscultazione ed ispezione.
• Conoscere i range di riferimento, ma tenere in considerazione di una variabilità individuale (legata a condizioni cliniche e assunzione di farmaci).
• Utilizzare strumenti funzionanti e appropriati alle caratteristiche del paziente.
• Controllare o minimizzare i fattori ambientali che hanno un impatto sui PV.
• In base alla condizione clinica della persona, pianificare la frequenza delle rilevazioni dei PV.
• Utilizzare la misurazione dei PV come indicatore per la somministrazione di farmaci.
• Informare l'assistito dei valori ottenuti dalla rilevazione e DOCUMENTARE OGNI DATO RILEVATO.

Ispezione = tecnica di valutazione del corpo che si prefigge di osservare in modo intenzionale, strutturato e preciso un distretto corporeo alla ricerca di qualcosa.

Polso arterioso

Il ciclo cardiaco consiste in una sistole (contrazione) e in una diastole (rilassamento) di entrambi gli atri e di entrambi i ventricoli. I due atri si contraggono simultaneamente, quindi, al rilassamento degli atri, si contraggono i due ventricoli i quali poi si rilassano nuovamente dando inizio ad una nuova contrazione atriale.

Le cellule contrattili o pacemaker del nodo senoatriale (dx), sono in grado di innescare autonomamente la contrazione del cuore (impulso elettrico). Ad ogni contrazione ventricolare, le pareti dell'aorta si distendono e origina una pulsazione (un'onda sfigmica) che si propaga nei vasi sanguigni e che può essere palpata dove un'arteria periferica passa superficialmente e possa essere compressa contro una struttura sottostante (muscolare o ossea).

Per ogni contrazione cardiaca si forma quindi un'onda pulsatoria, la cui frequenza percepita al polso è utilizzata come metodo semplice per misurare la frequenza cardiaca. La gittata sistolica è la quantità di sangue emesso dal cuore ad ogni battito.

FC = stato di benessere del cuore.

Caratteristiche del polso

• Frequenza = quante volte in un minuto il cuore va a contrarsi
• Ritmo = la contrazione dell'arteria è costante o no, il polso è ritmico o aritmico
• Ampiezza = il polso è chiaro e ben distinto o è filiforme (flebile)
• Simmetria = polso radiale è uguale su entrambe le braccia (entrambi i distretti corporei)

Frequenza cardiaca

Numero di contrazioni ventricolari al minuto:

L'attività cellulare continua (crescita del bambino) richiede maggior apporto di sangue richiedendo un fabbisogno maggiore.

Ritmo

• Polso ritmico
• Polso aritmico = intervallo interrotto da un battito precoce, tardivo o mancato (ritmo anomalo)

Si può verificare tramite l'elettrocardiogramma (ECG) che controlla la ritmicità della contrazione cardiaca. Derivazioni precordiali:

• V1 = quarto spazio intercostale parasternale di destra
• V2 = quarto spazio intercostale parasternale di sinistra
• V4 = quinto spazio intercostale nell'emiclaveare di sinistra
• V3 = spazio tra V2 e V4
• V5 = quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore di sinistra
• V6 = quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media di sinistra

Ampiezza o forza

Riflette la forza della pulsazione e l'adeguato apporto di sangue. È determinata dal volume di sangue eiettato ad ogni contrazione contro le pareti delle arterie (gittata ventricolare) e dall'elasticità della parete arteriosa.

• Polso assente
• Polso filiforme o debole
• Polso pieno
• Polso alternante = polso pieno alternato a polso debole

Simmetria

Confronto tra le rilevazioni in entrambi gli emisomi corporei. Valuta l'efficienza dell'apparato vascolare in entrambi i lati.

• Polso simmetrico
• Polso asimmetrico = può rilevare segni di uno stato patologico, per esempio:
  • TVP = trombosi venosa profonda provocando un'ostruzione di un distretto e causata da un agglomerato di cellule o molecole.
  • Dissezione aortica = separazione degli strati che vanno a costruire l'aorta.

Non rilevare mai simultaneamente i due polsi carotidei perché un'eccessiva pressione potrebbe ridurre il flusso ematico cerebrale. A livello carotideo ci sono cellule, dette barocettori, che si occupano di monitorare la pressione e di gestire alcune funzionalità del sistema parasimpatico, ma una loro stimolazione può alterare l'attività cardiaca contrattile.

Accertamento

Raccogliere informazioni sulle condizioni del paziente:

• Intervista e osservazione valutiamo fattori che influenzano la FC:
  • Età
  • Farmaci = betabloccanti riducono la frequenza
  • Esercizio fisico = aumenta il metabolismo e il bisogno di energia di conseguenza tutti i tessuti avranno bisogno di maggior diffusione
  • Emozioni = sistema orto e parasimpatico (es. paura = tachicardia)
  • Temperatura corporea = febbre/piressia/ipertermia, perché l'organismo aumenta il proprio metabolismo (lavora di più) per combattere eventuali agenti infettivi esterni.
  • Cambiamenti posturali = alla riduzione della pressione arteriosa per compensare il cuore lavora di più (ipotensione ortostatica).
  • Emorragie = per avere una pressione sufficiente agli estremi aumenta FC
  • Identificazione di segni di alterazioni cardiovascolari = palpitazioni (cambiamento organico di qualcosa), pallore cutaneo (ridotta diffusione periferica), estremità fredde…
• Esame obiettivo
  • Palpare il polso (radiale, temporale per i neonati)
  • Auscultare la frequenza cardiaca (quinto spazio intercostale).

Variabili di misurazione della FC:

• Scelta del sito: è importante in caso di intervento chirurgico, allettamento prolungato, patologie dell'apparato cardiocircolatorio…
• Scelta di strumenti e tecnica di rilevazione:
  • Metodo palpatorio
  • Metodo auscultatorio (polso apicale)

Rilevazione del polso

Prima della rilevazione:

• Analizzare i fattori che possono influenzare la rilevazione del polso arterioso
• A partire dalla condizione clinica della persona, scegliere la sede e il metodo da utilizzare
• Se alla persona è stata rilevata precedentemente la FC, verificare valore, caratteristiche del polso e condizioni in cui è stato rilevato il parametro
• Effettuare l'igiene delle mani
• Predisporre il materiale necessario: stetoscopio, orologio, antisettico per l'igiene delle mani
• Identificare la persona rispettando i protocolli istituzionali (controllo braccialetto)
• Informare la persona assistita circa la necessità di rilevazione del polso
• Verificare che la persona sia a riposo, in posizione supina e/o seduta

Dopo la rilevazione:

• Documentare il valore rilevato, le caratteristiche, il giorno e l'ora
• Confrontare il valore rilevato con i valori precedenti e valutare il trend di FC e ritmo
• Confrontare il dato rilevato a livello radiale con quello rilevato a livello apicale e notare l'eventuale differenzia
• Confrontare la FC misurata al polso con i dati ottenuti dall'intervista e dall'esame obiettivo (eventuali S/S alterazione della funzione circolatoria)
• Riferire i dati raccolti al personale medico
• Garantire il monitoraggio e rivalutare il parametro secondo necessità

Qualora si rilevino anomalie del polso periferico, il passo successivo è valutare il polso apicale (auscultazione dei toni cardiaci per verificare il ritmo). I dati relativi al polso sono fondamentali per l'accertamento della condizione del paziente e spesso costituiscono dati avvaloranti alcune ipotesi diagnostiche.

I dati relativi al polso acquisiscono particolare rilevanza per l'accertamento in alcune condizioni cliniche (es. dopo intervento chirurgico, presenza di vasculopatie periferiche).

Polso radiale

• Spostare i vestiti esponendo l'area di rilevazione e chiedere alla persona di mantenere l'avambraccio rilassato e il polso esteso
• Porre i polpastrelli di indice, medio e/o anulare sopra l'arteria radiale, comprimendola leggermente in modo da percepire e contare le pulsazioni. Non usare il pollice perché la propria pulsazione può essere confusa con quella della persona assistita!
• Valutare ampiezza e ritmo
• Se il ritmo è regolare moltiplicare i battiti rilevati in 30 secondi per 2. Se il ritmo è irregolare palpare e contare le pulsazioni per un minuto.
• Valutare la simmetria
• Comunicare alla persona il dato rilevato ed effettuare l'igiene delle mani.

Polso apicale

• Spostare i vestiti esponendo l'area di rilevazione e suggerire alla persona di mettersi supina o seduta
• Individuare il punto di massimo impulso (quinto spazio intercostale lungo la linea emi-claveare sinistra)
• Auscultare il primo e il secondo tono cardiaco (percepiti come lub-dub)
• Valutare ritmo e intensità dei toni
• Auscultare i toni cardiaci per un minuto
• Comunicare alla persona il dato rilevato
• Pulire il materiale utilizzato ed effettuare l'igiene delle mani

Diagnosi

Identificare i problemi assistenziali del paziente e le cause correlate. L'accertamento del polso stabilisce lo stato generale di salute cardiovascolare. Le alterazioni quantitative e qualitative del polso possono essere caratteristiche definenti, correlazioni o dati a supporto di molte Diagnosi Infermieristiche tra cui:

• Intolleranza all'attività fisica: caratterizzata da tachicardia in risposta all'attività c/a stile di vita sedentario e mancanza di allenamento.
• Perfusione tissutale periferica inefficace: caratterizzata da polso periferico debole c/a ipovolemia post intervento chirurgico.
• Volume di liquidi insufficiente: caratterizzata da aumento della FC (etc...) c/a assunzione di liquidi insufficiente.

Pianificazione

Identificare i risultati attesi e gli interventi appropriati.

Attuazione

Degli interventi assistenziali.

Valutazione

Determinare in che misura i risultati sono stati raggiunti.

Pressione arteriosa

È la forza esercitata dal sangue pompato dal muscolo cardiaco sulle pareti di un'arteria. È un buon indicatore della salute cardiovascolare.

• Pressione sistolica: è il punto di pressione massima rilevato quando il cuore spinge il sangue all'interno dell'aorta e delle arterie polmonari attraverso la sistole ventricolare.
• Pressione diastolica: è il punto di pressione minima rilevato durante la diastole ventricolare.

La pressione arteriosa riflette il rapporto esistente tra:

• Gittata cardiaca → Si influenzano reciprocamente
• Resistenze vascolari periferiche → Sono variabili emodinamiche
• Elasticità delle arterie importanti nell'accertamento di
• Colemia alterazioni della PA
• Viscosità ematica

Es. Se si riduce l'elasticità delle arterie, aumentano le resistenze periferiche. Se si riduce la volemia, aumentano le resistenze periferiche.

Gittata cardiaca

FC x Gittata sistolica (quantità di sangue emessa ad ogni battito). La Gittata Cardiaca diminuisce in caso di riduzione della FC, dell'attività contrattile cardiaca (insufficienza cardiaca) e della gittata sistolica (emorragia). I fattori che influenzano la gittata cardiaca interagiscono tra loro e si compensano (aumento FC in risposta a una diminuzione della gittata sistolica).

Forza contro la quale dovrà muoversi il sangue.

PA = Gittata Cardiaca x Resistenze Vascolari Periferiche

Resistenze vascolari periferiche

Resistenza al flusso sanguigno determinata dal tono muscolare e dal diametro dei vasi sanguigni (modificazioni funzionali e anatomiche di arterie e arteriole). Le resistenze vascolari periferiche influenzano la PA:

• Una diminuzione del lume vascolare conseguente ad un restringimento delle arterie periferiche causa un aumento della resistenza vascolare al flusso ematico e della PA.
• Un aumento del lume vascolare (aneurisma) conseguente alla dilatazione delle arterie periferiche causa una riduzione della resistenza vascolare al flusso ematico e della PA.

Elasticità

In situazioni fisiologiche, le pareti arteriose sono elastiche e dilatabili. Con l'aumentare della PA, il diametro delle pareti dei vasi sanguigni aumenta per compensare il cambiamento di pressione. In alcune situazioni patologiche, le pareti dei vasi sanguigni perdono elasticità e non riescono a compensare i cambiamenti pressori. Il lume vascolare non riesce a dilatarsi o contrarsi e ciò comporta un aumento della resistenza periferica al flusso sanguigno.

Volemia

Volume ematico circolante nel sistema vascolare (attorno ai 5000 ml negli adulti). Se la volemia aumenta, aumenta anche la PA. Se la volemia diminuisce (emorragie, grave disidratazione) diminuisce anche la PA.

Viscosità ematica

La densità del sangue influenza la facilità con cui esso scorre nei vasi. L'ematocrito determina la viscosità ematica. Se l'ematocrito aumenta e il flusso ematico diminuisce, aumentano PA e forza contrattile cardiaca compensatoria.

• La PA non è costante e molti fattori la influenzano.
• Non esiste un valore unico definibile come "normale" per la PA nella popolazione.
• Esiste invece un valore "abituale" di PA per ogni individuo che varia da momento a momento, nelle differenti situazioni e anche nel lungo termine.
• Un'unica rilevazione non può riflettere in modo adeguato la PA abituale di un paziente.
• Il monitoraggio infermieristico si basa sull'analisi dell'andamento della PA nelle diverse situazioni e in risposta ad eventi di natura sia fisiologica sia patologica.
• Registrare la posizione del paziente durante la rilevazione della PA.

Fattori di rischio:

• Modificabili: fumo, alcol, sedentarietà, obesità, elevato apporto di sodio con la dieta, stress.
• Non modificabili: familiarità, età avanzata, etnia, patologie renali e ormonali, assunzione cronica di farmaci ad azione ipertensiva.

Ipertensione arteriosa

Patologia spesso asintomatica caratterizzata da valori di pressione arteriosa persistentemente elevati (valori diastolici superiori a 90 mmHg e/o sistolici superiori a 140 mmHg). È spesso associata a ispessimento e perdita di elasticità delle pareti arteriose.

Ipotensione arteriosa

Patologia spesso sintomatica caratterizzata da valori di pressione arteriosa sistolica inferiori a 90 mmHg. È associata a dilatazione arteriosa, emorragie massive, incapacità del muscolo cardiaco di svolgere adeguatamente la funzione di pompa.

Ipotensione ortostatica

Riduzione improvvisa della pressione arteriosa e/o comparsa di segni e sintomi di ipotensione successivamente al passaggio dalla posizione supina a quella seduta e/o eretta.

Accertamento:

• Intervista: utilizzo di domande rivolte al paziente.
• Fattori che influenzano la PA...