Endocrinologia: il diabete

COMPLICANZE DEL DIABETE

Storicamente c'erano complicanze del DM acute e croniche. Tra le croniche nefropatie, retinopatie e neuropatie. Ma il vero motore del danno da DM è il danno vascolare, legato all'aumentare dei fenomeni dell'arteriosclerosi, che, se legata a iperglicemia va dai capillari cutanei a quelli cerebrali, retinici etc. Occhi, reni, nervi, sono le migliori sedi in cui è possibile valutare l'entità del danno. Capillare retinico, se danneggiato, è rappresentativo di tutti i capillari del nostro corpo. Nel rene si misurano sostanze presenti nelle urine, per esempio albumina, che non dovrebbero esserci e quindi si presume danno di permeabilità capillare. Ora però il quadro di danni connessi a diabete si è ampliato verso alcune neoplasie e a fattori che presentano elevata mortalità tipo cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco. Il DM è inoltre la terza causa di morte delle patologie non trasmissibili.

dietro tabagismo e ipertensione. È la terza causa di invalidità nel mondo, per esempio a causa di cecità da diabete, piede neuropatico o ischemico, impossibilità di deambulazione a causa di scompenso cardiaco, etc. RETINOPATIA: L'occhio è una sede facile in cui individuare il danno poiché è visibile. Ogni volta in cui c'è la chiusura di un vaso, il tessuto a valle della chiusura genera sostanze che stimolano la neo-angiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi, che devono portare sangue nella zona ipossica. I capillari ex novo della retina appaiono più fragili e disordinati, e quindi quella struttura è più soggetta a danno e rottura. Essendo il soggetto diabetico, quindi dislipidemico e iperteso, la pressione a cui sono soggetti i capillari sarà quindi elevata. Fino a 10 anni fa circa l'unica terapia era la terapia a laser: con dei raggi laser si colpiva la retina nei vasi in cui erapiù probabile il sanguinamento, e si facevano delle saldature in modo da renderli meno frantumabili; oggi invece si forniscono farmaci detti VEGF, ovvero fattori di crescita vascolare, al fine di evitare la rottura dei capillari oculari. Il valore di 126 è stato scelto perché sopra questo valore aumenta la probabilità di avere un danno. Tipi di retinopatia: - NON PROLIFERANTE: capillari retinici dilatati, molto permeabili, essudati, microaneurismi, microemorragie - PRE-PROLIFERANTE: alcuni capillari sono occlusi, con aree della retina non perfuse dal sangue: da esse partono segnali biologici volti a far proliferare nuovi vasi per aumentare l'apporto di sangue - PROLIFERANTE: si formano nuovi vasi, molto fragili, che si attaccano al corpo vitreo, che è davanti alla retina: essi possono essere sostituiti da tessuto fibroso, determinando trazioni, e sanguinare, con emorragia nel corpo vitreo (emovitreo) e perdita completa della vista. Esiste inoltre un quadro asé stante, L'EDEMA MACULARE, assai rischioso per l'acuità visiva in quanto colpisce la regione della visione distinta. Nella retina c'è la macula: se c'è danno alle macule c'è pericolo maggiore. NEUROPATIA: i nervi coinvolti sono tutti, sia SN sensitivo, motorio e autonomo possono avere danni. - SN sensitivo: percezione di dolori che non esistono, parestesie (percezioni alterate), deficit di sensibilità propriocettiva. - SN MOTORIO: deficit di forza e atrofia muscolare causati da denervazione. - SN AUTONOMO: a livello del sistema cardiovascolare: - ipotensione ortostatica (ipotensione in piedi; è comune negli anziani, il consiglio che si dà è quello di mettersi in posizione in piedi lentamente); - infarto silente del miocardio e ischemia cardiaca silente (pre-condizionamento ischemico: il cuore si adatta a ripetuti stati ischemici lievi precedenti, il cuore soffre di meno); - aumentato rischio di

morte improvvisa (tessuto di conduzione subisce danno da diabete), tachicardia a riposo. A livello cutaneo invece ci può essere anidrosi (secchezza, facilità delle screpolature). Se ho pelle poco irrorata, ne deriva che è più fragile. A livello urinario: vescica neurologica, quindi svuotamento più difficoltoso con maggiore rischio di infezione. Si possono anche verificare deficit dell'erezione. A livello gastrico: gastroparesi, ovvero rallentamento peristalsi esofagee gastriche. Non permette di prevedere quando e se il cibo masticato arriverà ad essere assorbito a livello duodenale. Farmaci procinetici aumentano la peristalsi intestinale, ma essendo attivi sul SNE, sono poco efficaci visto che il danno è lì. Si può avere nel DM-I mal controllato di lunga durata.

PIEDE DIABETICO

Due tipi:

- Piede ischemico non vede arrivare vascolarizzazione poiché si crea un'ulcera che taglia il piede; richiesto molto tempo per guarire,

A causa della mancanza di irrorazione sanguigna, il dolore è destinato a rimanere a lungo, a meno che non si eseguano interventi drastici o invasivi.

Piede neuropatico: c'è alterata sensibilità al dolore. Il sangue arriva e di base tendono a guarire. Il piede di Charcot è piede neuropatico ma con un'alterazione motoria, che porta il piede a contrarsi e quindi si poggia il piede su tallone ed avampiede, poiché si crea un'arcatura.

CARDIOPATIA ISCHEMICA: per scompenso cardiaco si intende l'incapacità del cuore di pompare in maniera proporzionale ai fabbisogni. Riguarda l'intero letto cellulare, verso cui non arriva sangue a sufficienza. È un danno diffuso capillare.

Rene: danno al glomerulo, formato da capillari. Conseguenze: eliminazione di albumina con urine, quindi si misura albuminuria (che dovrebbe essere nulla nel sano) e danneggiamento della capacità di eliminazione di sostanze tossiche.

(creatininemia è marker di questo malfunzionamento). Demenza cerebrale: anche i capillari cerebrali sono colpiti. Frequenza del Morbo di Alzheimer aumenta nelle persone con diabete. Depressione e diabete su base infiammatoria. L'aumentata produzione di interleuchine e altri mediatori infiammatori hanno effetti depressivi, oltre ad indurre insulino-resistenza. Fegato: il diabete aumenta la steatosi epatica, che tende ad evolversi nella forma neoplastica di steatoepatite, infiammazione intraepatica causata da tessuto adiposo infiammato. Cancro: IGF-1 insuline like growth factor. Cosa c'è in comune con insulina? IGF-1 hanno proprio recettore, mentre l'insulina ha il suo. Questi ormoni, avendo recettori simili, possono legarsi l'uno al recettore dell'altro. Poiché c'è stato di insulino-resistenza, non funzionando bene i recettori dell'insulina, c'è aumentato stimolo verso i recettori per IGF-1. Fratture: conseguenza

diabetici, che prevede controlli periodici della glicemia e valutazione dell'equilibrio metabolico). Inoltre, il diabete può causare danni ai vasi sanguigni, aumentando il rischio di malattie cardiovascolari come l'infarto e l'ictus. È quindi fondamentale mantenere una buona gestione della glicemia per prevenire queste complicanze. È importante sottolineare che il diabete non è una condanna a vita di limitazioni e complicanze. Con una corretta gestione della malattia, attraverso una dieta equilibrata, l'esercizio fisico regolare e l'assunzione corretta dei farmaci prescritti, è possibile vivere una vita piena e attiva nonostante il diabete. Ricorda sempre di consultare il tuo medico per una corretta diagnosi e per ricevere le giuste indicazioni sul trattamento e la gestione del diabete.

diabetici proprio a causa dei rischi di ipoglicemia). Nel DM I, dove si fa insulino-terapia con farmaci che inducono ipoglicemia, l'obiettivo mirato è 7%, per evitare ipoglicemia. Nel DM II, dove pochi fanno terapia con farmaci che inducono ipoglicemia, l'obiettivo è 6,5%. Nel caso si debbano adoperare farmaci con rischio ipoglicemia, l'obiettivo di H1bAc da mantenere è tra 6.5 e 7.5: si ha obiettivo più largo poiché sono soggetti con già annesse complicanze cardiovascolari. In persone con aspettativa di vita limitata si può mirare a 8%. La glicata non è informativa quando è stata fatta trasfusione di sangue. La glicata non va guardata quando la diagnosi è recente o quando è un aumento glicemico indotto da farmaci per es. cortisone.

LINEE GUIDA ISS-SID-AMDL'obiettivo di glicata si sceglie in base al tipo di terapia. La glicata si sceglie in base al tipo di paziente, ovvero:

1. Diabetico senza mai

avere avuto problemi cardiovascolari

Diabetico con infarto/ictus pregresso senza scompenso cardiaco

Diabetico con scompenso cardiaco pregresso.

Diabetico senza MAI avere avuto problemi cardiovascolari

L'obiettivo da raggiungere è 6,5%; si deve prendere questo valore perché non ci sono rischi di ipoglicemia con la terapia, basata esclusivamente sul miglioramento dello stile di vita.

La prima opzione è la metformina, se poi non si raggiunge l'obiettivo in questo modo si aggiunge uno dei seguenti farmaci: agonisti GLP-1, glifozine (inibitori SGLT2): sono farmaci che non danno ipoglicemia; quindi, anche a questo livello l'obiettivo rimane 6,5%.

Se un'alternativa di un certo livello non funziona, si usa l'alternativa e così via, fino a saturare il livello. Una volta saturato, si scende al livello inferiore.

Se un'associazione di metformina + glifozine + agonisti recettori GLP1 non dovessero funzionare si passa al terzo livello.

Diabetico con infarto/ictus pregresso senza scompenso cardiaco Sin da subito va iniziata una terapia di associazione per sfruttare l'effetto cardioprotettivo dell'associazione di questi farmaci. L'associazione vede metformina + glifozine + agonisti recettori GLP1 al primo livello. La metformina DA SOLA non ha effetto cardioprotettivo. 3. Quando c'è un pregresso scompenso cardiaco (il cuore pompa male, non sostiene le normali attività), si cambia totalmente la strategia: al primo livello le glifozine (effetto nefroprotettivo). Secondo le linee guida americane è sufficiente il rischio di infarto per trattare il paziente diabetico, e va trattato come se l'infarto l'avesse già avuto. Inoltre, queste linee guida aggiungono l'insufficienza renale, quindi bisogna usare glifozine, le quali sono in grado di bloccare il progressivo danno renale (danno al glomerulo con conseguente perdita urinaria di proteine come albumina e aumento).della creatinina).
In pazienti solo diabetici senza pregressi infarti o scompensi troviamo:
- pazienti che devono evitar