Elementi di psicopatologia

Manuale di psichiatria - Psicopatologia

Psichiatria

La psichiatria è la disciplina volta alla promozione della salute mentale attraverso la prevenzione, l’individuazione, la diagnosi e il trattamento dei disturbi mentali.

Salute mentale

La salute mentale non è soltanto la capacità di controllare e gestire la realtà intrapsichica (adattamento alle difficoltà e/o risoluzione di esse) e quella relazionale (riconoscimento, accettazione e rispetto dell’altro da sé) ma, in senso lato, una condizione di benessere psichico, fondamentale per il mantenimento di un’adeguata qualità della vita.

Disturbo mentale

Per disturbo mentale si intende un insieme di sintomi o una modalità di comportamento di un individuo che non si possono considerare come una risposta psichica normale all’evento e inducono nel soggetto un’alterazione o uno stato di sofferenza, modificandone le capacità di funzionamento intrapsichico, relazionale, lavorativo e sociale.

Storia della psichiatria

Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà, il termine “follia” ha profondamente mutato significato, valore e importanza.

• Ippocrate: fu il primo a trattare la malattia mentale come malattia medica. Ipotizzò che la condizione di salute o malattia, fisica o mentale, fosse la risultante dell’equilibrio o dello sbilanciamento di quattro umori (“teoria umorale”).
• Antichi Romani: avevano una connotazione mistica della follia, curabile con trattamenti di tipo religioso-filosofico da parte di sacerdoti, saggi o studiosi.
• Medioevo: si pensava che il disagio psichico fosse causato da uno stato di possessione da parte di spiriti maligni o del demonio, con un significato di debolezza morale e castigo divino.
• Settecento: i disturbi psichici venivano confusi con problemi di ordine pubblico-sociale, perciò i malati di mente erano rinchiusi negli Ospedali Generali, come detenuti.
• Ottocento: Philippe Pinel libera i detenuti promuovendo la costituzione di specifici luoghi di cura, i manicomi. Con l’istituzione dei manicomi l’elevata concentrazione di pazienti favorì l’osservazione e la classificazione delle malattie psichiatriche.
• Novecento: Freud elaborò il primo modello completo sulle malattie mentali e un approccio psicoterapeutico per il loro trattamento, la psicoanalisi.
• XX secolo: diffusione dei primi psicofarmaci e sviluppo di un’ipotesi di un’origine biologica e genetica delle malattie. Questo portò alla chiusura dei manicomi.

Confine tra normalità e patologia

Nei disturbi psichiatrici, numerosi fattori biologici, psicologici e ambientali interagiscono nel tempo in maniera complessa fino a produrre una malattia. Non vi è una singola caratteristica a governarne la classificazione e persino un solo fattore definente una malattia può determinare ambiguità nel distinguere tra normalità e patologia.

Quando non è stata identificata una caratteristica nosografica, le condizioni cliniche sono identificate come sindromi. Una sindrome si basa sul riconoscimento del quadro e comprende un insieme di segni e sintomi caratteristici che in genere si presentano insieme, hanno una prognosi tipica e possono avere una risposta simile al trattamento.

La valutazione di un paziente può essere difficile, perché un soggetto può presentarsi con più di una condizione oppure con una condizione che non corrisponde ad alcuno schema riconosciuto di sintomi.

Definizione di disturbo mentale nel DSM-5

“Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, la quale riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.”

Criterio quantitativo: si riferisce a vissuti emotivi, contenuti mentali o condotte che eccedano per intensità e/o durata in quanto attendibile nelle determinate situazioni.

Criterio qualitativo: si riferisce a vissuti emotivi, contenuti mentali e condotte che sono di norma assenti od irrilevanti nella vita mentale del soggetto sano.

Criterio adattativo: l’adattamento al contesto ambientale, interpersonale e prestazionale costituisce un correlato centrale dello stato di salute mentale.

Criterio disadattativo: la severità di una condizione psicopatologica.

Valutazione psichiatrica

In psichiatria clinica, la diagnosi è il risultato di un processo dinamico che si svolge all’interno della relazione medico-paziente. Il paziente non viene più considerato un oggetto passivo, ma è spinto ad assumere un ruolo attivo.

L’alleanza terapeutica è il rapporto di collaborazione che si stabilisce tra lo psichiatra e il paziente, con lo scopo di costruire, attraverso una dimensione interpersonale, un rapporto di fiducia e di cooperazione reciproca. È la base relazionale su cui fondare un progetto terapeutico che consenta al paziente e al medico di programmare insieme un percorso articolato nei tempi e nei modi necessari per affrontare lo specifico disturbo.

Per sviluppare un efficace e adeguato rapporto medico-paziente, lo psichiatra deve essere cosciente di lavorare non con un insieme di sintomi, ma con un essere umano dotato di personalità, sentimenti, sensibilità e intelligenza, il quale deve garantire un’aderenza al trattamento prescelto, sia esso farmacologico, psicoterapeutico o riabilitativo. La diagnosi clinica, quindi, deve essere intesa come un processo che permette di organizzare le diverse informazioni raccolte durante il colloquio allo scopo di raggiungere una più approfondita conoscenza del paziente.

Il colloquio psichiatrico

Attraverso il colloquio psichiatrico l’esaminatore entra in relazione con il paziente, raccogliendo informazioni che lo aiuteranno a definire la diagnosi.

La comunicazione verbale e non verbale hanno un ruolo centrale nel colloquio psichiatrico. Se ne possono considerare tre tipologie, che a volte si sovrappongono:

• Tecniche non specifiche: sono utilizzate nel corso del colloquio per approfondire la conoscenza del paziente e porre le basi di un’alleanza e di un colloquio clinico più produttivo.
  • Ascolto attivo: implica un misurato contatto visivo e un linguaggio del corpo incoraggiante che dimostrino attenzione, combinati a domande e commenti che indichino che il paziente è stato ascoltato.
  • Riservatezza: permette ai pazienti di parlare più liberamente.
  • Chiarezza: su quanto sarà - e non sarà - condiviso con soggetti terzi migliora l’alleanza terapeutica.
  • Neutralità: scoraggia l’intervistatore dal fare moralismi.
  • Alleanza terapeutica: si sviluppa gradualmente nel processo in cui paziente e medico collaborano alla comprensione del problema e creano un piano terapeutico.
  • Effetto terapeutico: si sviluppa spesso nel corso di un colloquio diagnostico dopo che il paziente si è sentito ascoltato.
• Tecniche non direttive: incoraggiano il soggetto a proseguire lungo il corso dei propri pensieri.
  • Domande aperte: stimolano in genere risposte articolate.
  • Atteggiamenti di apertura: gli atteggiamenti di apertura sono spesso accompagnati da espressioni del viso e da un linguaggio del corpo incoraggianti.
  • Incoraggiamento aperto: ha lo stesso obiettivo degli atteggiamenti di apertura (es. “vada avanti..”).
  • Riflettere su contenuto e sentimenti: rinforza nel paziente la consapevolezza di essere stato ascoltato e incoraggia a continuare la discussione (es. “sembra che lei sia stato molto depresso/a..”).
  • Ripetizione e riesposizione: sono modi più specifici per incoraggiare il paziente ad andare avanti (es. paziente: “mi sento come se nessuno mi ascoltasse” dottore: “dunque, sembra che nessuno la ascolti..”).
• Tecniche direttive: restringono l’obiettivo, magari verso una risposta basata su fatti o un cambio di argomento.
  • Domande chiuse: stimolano risposte brevi. Sono particolarmente utili soprattutto a ottenere informazioni relative a fatti.
  • Confronti: comunicano al paziente discrepanze. Possono aiutarlo a valutare la sua capacità di gestire informazioni conflittuali, a modellare il riconoscimento di queste discrepanze e ad approfondire potenzialmente la relazione. Confronto non è sinonimo di attacco.
  • Identificazione del limite e transizioni: mettono in chiaro che l’intervistatore sta cambiando argomento (es. “vorrei saperne di più sulla sua famiglia, ma ho bisogno di approfondire la sua depressione”).

Gli scopi fondamentali del colloquio sono:

• Raccogliere notizie sul paziente.
• Identificare i sintomi del soggetto per giungere a una diagnosi.
• Porre le basi del rapporto medico-paziente.
• Proporre un trattamento.

Il colloquio comprende tre fasi:

• Fase iniziale: dedicata alla presentazione di entrambe le parti (medico e paziente). Detta anche ‘fase di riscaldamento’ e ‘di esplorazione e screening’, consente al paziente di presentare la propria storia. In questa fase bisogna far capire al soggetto che quello che dice è importante e viene preso sul serio dal medico. Una domanda di apertura non direttiva potrebbe essere “Mi racconti cosa la porta qui oggi”. È importante rimanere flessibili e attenti; se il paziente divaga o è scarsamente informativo, il medico deve cercare di riportarlo con cautela al motivo per cui si trova lì. Una delle modalità con cui rindirizzarlo è quella di chiedergli di riflettere su quello che ha portato le persone intorno a lui/lei a preoccuparsi. Verso la fine della fase iniziale del colloquio, il medico si è fatto un’idea delle probabili diagnosi e delle valutazioni provvisorie che le contemplano.
• Fase intermedia: si indaga la presenza di eventuali altri disturbi oltre a quelli principali e si completa la storia del paziente. In particolare, si procede verso un’analisi di tipo più attivo dei sintomi, compresi la gravità, la frequenza, la durata, la comparsa e il contesto.
• Fase finale: chiamata anche “fase di restituzione”; il medico riassume le informazioni ottenute, identifica gli obiettivi terapeutici, propone un progetto di cura e offre al paziente l’opportunità di fare domande. Prima di terminare questa fase, può essere utile chiedere al paziente se c’è qualcos'altro che il medico debba sapere sulla situazione.

Il primo colloquio è cruciale, in quanto vengono a crearsi le dinamiche che successivamente influenzeranno in modo positivo o negativo la relazione medico-paziente e, di conseguenza, l’alleanza terapeutica e l’aderenza al trattamento.

Anamnesi psichiatrica

L’anamnesi ha lo scopo di fornire e organizzare secondo criteri logico-sequenziali una serie di informazioni. Le finalità sono:

• L’inquadramento diagnostico.
• La scelta terapeutica.
• L’elaborazione di ipotesi prognostiche sul decorso della patologia.

Ci sono diversi tipi di anamnesi:

• Anamnesi psichiatrica. Dati identificativi: sesso ed età (sempre), occupazione, stato civile, etnia e religione (solo quando appropriato).
• Problema principale: motivo del ricovero o della visita ambulatoriale.
• Anamnesi psicopatologica: Quando e come è iniziato l’attuale episodio, come i sintomi sono progrediti nel tempo, eventuali trattamenti seguiti.
• Uso di sostanze psicoattive e/o alcol.
• Anamnesi psicopatologica remota: Elenco cronologico di tutti i precedenti episodi, a cominciare dal primo e procedendo sino al più recente. Descrizione dei sintomi. Eventuali fattori precipitanti. Precedenti trattamenti e risposte. Eventuali ricoveri pregressi.
• Anamnesi internistica: Eventuali patologie internistiche in atto e pregresse con relativi trattamenti: patologie della gravidanza o del parto, eventuali allergie e/o intolleranze a farmaci o alimenti, ricoveri per cause mediche, storia chirurgica.
• Anamnesi familiare: Membri della famiglia: età e sesso, sondare presenza di disturbi psichiatrici nella famiglia (con storia del trattamento, se possibile).
• Anamnesi fisiologica e personale: L’obiettivo dell’anamnesi personale è descrivere eventi di vita, dal periodo perinatale all’attualità, significativi nella storia del paziente (che possono aver condizionato in qualche misura la sintomatologia psichiatrica) ed eventuali cambiamenti del livello di funzionamento.

Esame psichico (Esame dello stato mentale)

L’esaminatore deve osservare il paziente nella sua totalità, valutandone con attenzione e in modo obiettivo lo stato mentale e i comportamenti osservabili durante l’intervista, in modo tale da poter verificare, a distanza di tempo, eventuali cambiamenti ottenuti con il trattamento.

I parametri da esaminare sono:

• Aspetto e comportamento.
• Coscienza e capacità cognitive: orientamento, attenzione, concentrazione e memoria.
• Mimica, espressione e atteggiamento (nei confronti del medico per valutare capacità relazionali).
• Linguaggio ed eloquio.
• Pensiero: fobie, ossessioni, ideazione prevalente, deliri.
• Senso-percezione: rispetto all’ambiente (allucinazioni, illusioni, derealizzazione); rispetto al proprio corpo (allucinazioni somatiche); rispetto al Sé (depersonalizzazione, passività del pensiero).
• Umore e affettività.
• Ansia: psichica e somatica (l’ansia somatizzato si esprime attraverso la mimica facciale, la gestualità, ecc.).
• Giudizio e insight (livello di coscienza e consapevolezza della malattia).
• Ideazione auto/eterolesiva (pensieri di morte).

Cap. 2 - Impatto dei disturbi mentali sulle malattie mediche

A partire dagli anni ’70, si istituì la cosiddetta consultation-liaison psychiatry, in modo da favorire il dialogo tra psichiatria e medicina.

Numerosi fattori contribuiscono a comprendere le modalità attraverso cui le patologie psichiatriche impattano negativamente sulla condizione medica generale del paziente e viceversa; tra i principali possiamo evidenziare:

• Fattori genetici e biologici: esistono pattern genetici di maggiore rischio comuni tra depressione e diabete e tra depressione e disturbi cardiovascolari. I meccanismi che correlano la cardiopatia ischemica e la depressione sono molteplici e possono per semplicità essere suddivisi in:
  • Fisiopatologici: comprendono la disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e l’aumento di vari fattori pro-infiammatori, l’alterazione del sistema nervoso autonomo, l’iperattivazione piastrinica e la disfunzione endoteliale.
  • Comportamentali: comprendono la dieta, l’inattività fisica, la parziale aderenza alla terapia medica e l’eventuale abuso di fumo e alcol.
• Fattori ambientali: i pazienti affetti da patologie psichiatriche si caratterizzano per scelte alimentari meno salutari, uno stile di vita più sedentario e una maggiore abitudine al consumo di nicotina e sostanze illecite.
• Fattori socio-economici: una difficile situazione economica, la mancanza di supporto sociale e la tendenza all’isolamento risultano fattori di rischio per vari disturbi psichiatrici e medici, soprattutto nei paesi in cui l’assistenza sanitaria è condizionata dalle possibilità economiche del paziente.
• Fattori iatrogeni: effetti collaterali delle terapie psicofarmacologiche che necessitano di un attento monitoraggio di vari parametri clinici, come i dismetabolismi da antipsicotici atipici.
• Fattori legati all’assistenza: i pazienti mostrano una minore attenzione nello screening e nel monitoraggio delle condizioni mediche generali.

I due fattori che hanno effetti negativi sulla terapia del paziente sono:

• Legati al medico: tendenza alla normalizzazione di alcuni quadri clinici (reazioni normali di ansia e depressione ai lutti), priorità della problematica medica, scarsa diffusione del modello biopsicosociale, possibile stigmatizzazione rispetto alle terapie psicofarmacologiche.
• Legati al paziente: priorità della condizione medica generale, scarsa consapevolezza con tendenza a sottostimare la natura dei propri sintomi psichici ed emotivi, percezione di diversità sostanziale tra disturbo emozionale e disturbo medico, sentimenti di vergogna e pudore nell’affermare i propri vissuti psichici.

Cap. 3 - Psicopatologia e metodologia clinica

Il metodo psicopatologico si fonda sulla comprensione fenomenologica che permette una riattualizzazione interiore delle esperienze del paziente in base alle sue autodescrizioni ed è rivolta a cogliere e individuare i fenomeni mentali soggettivi per ordinarli secondo categorie semantiche, nell’ambito di un progetto più ampio inteso a fare della psicopatologia il linguaggio comune della psichiatria.

Psicopatologia dell’ideazione e del pensiero

“Idea delirante” —> Concetto Jaspersiano. Si configura nella mente del paziente come un saldo nucleo di un concetto dotato di spessore immagini co, attorno a cui poi solidificare il tema delirante, ovvero...