Classificazione trattamento riabilitativo delle discinesie scapolo-omerali

Disturbi del movimento e dolore: due casi differenti

Sempre alla vostra sinistra abbiamo un paziente che ha una lesione del Nervo Accessorio, del Nervo Toracico Lungo e che manifesta un’evidente alterazione del movimento sul piano sagittale, ma non presenta dolore, proprio perché noi sappiamo che questi nervi sono nervi motori e non sensitivi e quindi il paziente ha un disturbo funzionale in assenza di dolore. Invece, dall’altra parte, abbiamo una Discinesia Secondaria legata a una retrazione della capsula posteriore in un atleta overhead, quindi un giocatore di pallavolo, che ha una rigidità della capsula posteriore, in questo paziente c’è un sintomo. Quindi diciamo che nei pazienti con Discinesia Primaria spesso è il disturbo funzionale legato al movimento ad essere l’artefice principale del problema, non tanto il dolore, mentre nei pazienti con Discinesia Secondaria il dolore fa da padrone nell’alterazione del movimento. Quindi vedete, abbiamo visto 3 caratteristiche: - La direzionedel movimento sono fondamentali per valutare la presenza di Discinesia Primaria o Secondaria. L'evidenza del problema è un elemento distintivo tra i due tipi di pazienti. Mentre nella Discinesia Primaria il problema è evidente e visibile, nella Discinesia Secondaria può essere più difficile da individuare. La presenza del dolore è un altro aspetto che differenzia i pazienti con Discinesia Primaria da quelli con Discinesia Secondaria. Molti pazienti con Discinesia Primaria non sperimentano dolore, mentre nei pazienti con altre condizioni come la distrofia scapolo-omerale, l'alterazione del movimento può essere presente senza dolore. I test clinici sono importanti per valutare la Scapola e distinguere tra Discinesia Primaria e Secondaria. Questi test forniscono ulteriori informazioni e aiutano a fare una diagnosi più precisa.

Sono accomunati da una caratteristica che, non dico che gli fa assomigliare però che è presente in tutti gli aspetti. Cioè questi test sono effettuati in stazione eretta. Invece in decubito prono noi sappiamo che i muscoli stabilizzatori della Scapola esercitano un maggior lavoro, abbiamo fatto dei riscontri elettromiografici e abbiamo visto che in stazione eretta rispetto alla posizione prona, in posizione prona c'è una maggiore attivazione, ecco che se noi dobbiamo andare a valutare i muscoli stabilizzatori della Scapola, il consiglio è quello di farlo in decubito prono, piuttosto che in stazione eretta. Nel 2008 ho scritto appunto un piccolo articolo che indicava ovviamente il vantaggio di questo test eseguito in decubito prono. Questo test valuta sul piano sagittale il Dentato Anteriore, la forza del Dentato Anteriore e la stabilità della Scapola durante i movimenti sul piano sagittale, poi sul piano ovviamente trasversale quella dei Romboidi.

Esul piano frontale quella del Trapezio. Andiamo a vedere i pazienti che hanno dei disturbi di alcuni muscoli specifici come per esempio il Dentato Anteriore, il paziente sul piano sagittale risulta molto più positivo rispetto agli altri due piani. Quindi noi sappiamo che sul piano sagittale, l'impegno nella stabilizzazione della Scapola è dato maggiormente dal Dentato Anteriore. Dopodiché, valutando i pazienti che hanno un problema di Trapezio, questo Trapezio viene, diciamo il problema del Trapezio dà un'alterazione della stabilità maggiormente sul piano frontale rispetto agli altri due piani. Dopo abbiamo il piano trasversale che è stabilizzato dai Romboidi, vedete lo stesso paziente che ha una Discinesia sul piano trasversale, non evidenzia alcun segno clinico sul piano frontale e sul piano sagittale. Quindi, abbiamo visto in questi tre pazienti con deficit mirati di alcuni muscoli, come sui tre piani dello spazio c'è un

comportamento completamente diverso della Scapola, ovviamente sarà più coinvolto il piano stabilizzato da quel singolo muscolo. A questo punto, se noi osserviamo i pazienti in stazione eretta che hanno un disturbo del piano sagittale, un disturbo del piano frontale e un disturbo del piano trasversale, questi stessi pazienti, che cosa facciamo per capire l'importanza del test in decubito prono? Li mettiamo a pancia in giù e valutiamo gli stessi piani dello spazio, vedete che sul piano sagittale, la paziente spinge verso il pavimento ma la Scapola si scolla, sul piano frontale il paziente non è in grado di mantenere il braccio elevato sul piano frontale, sul piano trasversale durante l'abduzione del braccio la Scapola si scolla in modo più marcato rispetto al braccio controlaterale. E quindi noi sappiamo che i muscoli stabilizzatori della Scapola a questo punto, i principali 3 muscoli stabilizzatori della Scapola, possono essere valutati sia in

stazione eretta che in decubito prono. Però che cosa succede? Succede che ci sono alcuni pazienti che hanno una capacità volontaria di scollare la Scapola, hanno un'instabilità posteriore e quindi questi pazienti che hanno una buona forza dei muscoli stabilizzatori presentano però una Discinesia. Questa Discinesia in stazione eretta è presente, in decubito prono no, quindi il decubito prono ci fa capire che questi pazienti non hanno bisogno di rinforzo dei muscoli stabilizzatori, perché i muscoli stabilizzatori sono forti. Allora perché in stazione eretta si evidenziava la Discinesia? Perché il problema non era legato alla forza dei muscoli stabilizzatori e infatti la Discinesia in questo caso è una Discinesia Secondaria a un'instabilità posteriore gleno-omerale. Questo paziente potrebbe avere benissimo l'indicazione di rinforzo dei muscoli stabilizzatori che in realtà è l'indicazione poco

corretta per la sua Discinesia. Noi abbiamo visto questo anche facendo delle risonanze magnetiche dinamiche che hanno evidenziato, come in presenza di un'alterazione dell'allineamento gleno-omerale, che fa parte della catena del cingolo, una parte del cingolo scapolo-omerale ci sia un'associata Discinesia Scapolo-Toracica. Ma a questo punto questi pazienti non devono fare degli esercizi di stabilizzazione scapolo-toracica, bensì devono fare degli esercizi di stabilizzazione gleno-omerale, che è la causa principale della Discinesia. Quindi, il riassunto delle differenze è molto semplice, la Discinesia Primaria dà un'alterazione molto evidente, dà una riduzione dell'Upward Rotation e una presenza maggiore di Downward Rotation durante l'abduzione, dà un aumento del disturbo funzionale, in assenza di minor dolore e il test in quadrupedia risulta positivo. Mentre nella Discinesia Secondaria l'alterazione è

Meno evidente rispetto alla Primaria, c'è un aumento dell'Upward Rotation invece che una riduzione, c'è un disturbo funzionale minore, ma c'è presenza maggiormente di dolore e il test in quadrupedia risulta negativo.

Vedete che queste due Discinesie, due alterazioni, cioè due possibili alterazioni, hanno degli aspetti clinici e sintomatici completamente diversi tra di loro, cioè l'esatto opposto e quindi questi pazienti non possono essere trattati nello stesso modo.

A questo punto, qual è il trattamento?

Spesso il trattamento più indicato è il rinforzo dei muscoli PIVOT, ovvio che il trattamento indicato può essere anche non utile in questo caso, perché noi sappiamo che non sempre il rinforzo dei muscoli PIVOT è la cosa giusta, perché se noi valutiamo che un paziente ha una buona stabilità della Scapola in decubito prono, il problema della Discinesia è tutt'altro.

non certo dovuto alla debolezza dei muscoli PIVOT. E quindi facciamo degli esempi, questa ragazza è una giocatrice di pallavolo con rigidità della capsula posteriore, vedete come ha una riduzione della rotazione interna del braccio destro rispetto al braccio controlaterale. Se noi osserviamo il movimento, la Scapola destra ha un Upword Rotation maggiore rispetto alla Scapola sinistra, e l'abbiamo detto, abbiamo detto che in una Discinesia Secondaria la Scapola aumenta il movimento, mentre in una Discinesia Primaria la Scapola riduce il movimento di Upword Rotation, e questa Discinesia è legata a una rigidità della capsula posteriore, qual è sarà il trattamento migliore? Il rinforzo muscolare? Sicuramente no, dei muscoli stabilizzatori, sarà l'allungamento della capsula retratta, in questo caso la parte distrettuale della capsula posteriore. In questi due pazienti invece c'è un deficit del Nervo Sovrascapolare, vedete

L'atrofia della Fossa Sottospinata in questo giocatore di pallavolo e nell'altra paziente abbiamo una cisti che comprime il NervoSovrascapolare. Se andiamo a vedere questi due pazienti hanno anche loro un'alterazione del movimento della Scapola in aumento dell'Upward Rotation, questo significa che anche queste due Discinesie sono secondarie ad altre patologie e non al deficit muscolare dei muscoli stabilizzatori della Scapola. Quindi anche in questi pazienti il rinforzo ai muscoli stabilizzatori sarebbe inefficace per la loro patologia.

In questo caso, invece abbiamo un paziente che ha un problema di lesione del Sovraspinato a tutto spessore, e iniziale atrofia della Fossa Sottospinata da lesione del Sottospinato, se noi andiamo a vedere, anche qui c'è un'alterazione, quindi c'è un disturbo muscolo tendineo della Cuffia dei Rotatori con conseguente Discinesia Scapolo-Toracica Secondaria e anche in questo paziente il rinforzo dei

muscoliPIVOT non avrebbe nessun riscontro positivo. Questo invece è la paziente che ha una patologia ossea, che è alla base della sua Discinesia Secondaria, quindi una frattura di Clavicola, dove questo anello anteriore alterato condiziona il movimento della Scapola. Quindi vi ho fatto vedere 4 categorie di pazienti che hanno un disturbo osseo del Nervo Periferico, della capsula e dei tendini, che fanno parte del cingolo, e conseguentemente a questo disturbo si associa a un'alterazione del movimento della Scapola. La causa quindi è legata a un disturbo di altre strutture anatomiche e in questo caso la Scapola è una vittima della patologia principale. A questo punto per concludere, vorrei conoscere la vostra opinione personale, noi abbiamo questi due pazienti che si presentano nello studio con questa importante alterazione della Scapola destra (nel paziente alla vostra destra) sinistra (nel paziente alla vostra sinistra) e a questo punto con il nostro ragionamento clinico,

ondaria? Quali sono i sintomi principali? Come possiamo distinguere tra le due tipologie di discinesia?