Chirurgia d'urgenza per infermieristica

Urgenze chirurgiche

Chirurgia d'urgenza

Si definisce urgenza tutto ciò che non è programmabile (dilazionata nel tempo).

Traumatologia

Qualsiasi atto che in qualche modo lede una persona. La causa principale di morte nelle prime quattro decadi di vita, in tutti i gruppi di età, è superato solo dal cancro e dall'aterosclerosi.

• 1° picco: pochi secondi o minuti dal trauma. Cause: lesioni gravissime ad organi vitali, cervello, midollo spinale, cuore e aorta.
• 2° picco: da alcuni minuti ad alcune ore dal trauma. Cause: ematomi intracranici, emopneumotorace, rottura organi intraddominali
• 3° picco: da alcuni giorni ad alcune settimane. Cause: sepsi, insufficienza mitralica

Valutazione primaria nel traumatizzato

• A: airway (controllo vie aeree + colonna cervicale)
• B: breathing (respirazione) -> cricotiroidotomia
• C: circulation (circolo + emorragia)
• D: disability or neurological status (condizioni neurologiche)
• E: exposure (spogliare il paziente, esaminare le condizioni generali)

Classificazione dei traumi

• Chiusi: forza distribuita su un'ampia superficie cutanea: compressione, lacerazione, accelerazione, decelerazione
• Aperti: forza distribuita su una piccola superficie cutanea -> penetrazione, lesione prevalente di organi lungo la traiettoria dell'oggetto penetrante, arma bianca, arma da fuoco

Fisiopatologia

• Compromissione della ventilazione e degli scambi gassosi -> ipossia, ipercapnia, acidosi, e insufficienza respiratoria acuta post-traumatica
• Compromissione cardiocircolatoria e instabilità emodinamica (primitiva o secondaria)

Valutazione clinica

• Dolore toracico (di tipo pleurico accentuato con il movimento), dispnea, tachipnea
• Valutare la compromissione cardiocircolatoria ed emodinamica nel sospetto di lesioni cardiache o dei grossi vasi: Tachicardia, sudorazione algida, agitazione psicomotoria/irrequietezza (segno precoce di shock), compromissione cognitiva (sopore, stupore, coma), ipotensione
• Ispezione collo-torace: abrasioni, lacerazioni, vasti ematomi, distensione vene del collo, deviazione tracheale, enfisema sottocutaneo, ferite cutanee, asimmetrie torace, respiro paradosso
• Esame obiettivo: Palpazione torace (dolorabilità, crepitii ossei, enfisema, sottocutaneo, instabilità osteoarticolare), Ascoltazione torace (riduzione o assenza del MV, soffio bronchiale, obiettività cardiovascolare)
• Diagnosi: saturimetria ed emogasanalisi, RX torace, TC torace senza MDC (nel sospetto di lesione dei grossi vasi CON MDC), ECOcardiovascolare, angiografia (nel sospetto di lesioni vascolari; punto di vista terapeutico)

Pneumotorace

Quali sono immediatamente pericolose per la vita?

• Ostruzione delle vie aeree: individuare problematiche che coinvolgono le strutture massiccio-facciali, collo e laringe.

Segni obiettivi:

• Osservazione: agitazione/cianosi (ipossia), obnubilamento (ipercapnia), tirage (utilizzo muscoli accessori), asimmetria parete toracica/collo
• Auscultazione: respiro rumoroso (=ostruito), ronchi/rantoli/sibili (occlusione parziale laringe/faringe), raucedine (ostruzione laringea), assenza MV (PNX/emotorace)
• Palpazione Trachea: spostamento da linea mediana/frattura

Nota: paziente agitato e combattivo può essere ipossico (non presumere che sia intossicato)

Pneumotorace iperteso

• Presenza di aria nel cavo pleurico per breccia nella parete toracica o lacerazione broncopolmonare.
• Può essere: chiuso, aperto o iperteso.
• Chiuso/aperto: compromissione degli scambi respiratori e possibile insufficienza respiratoria acuta post-traumatica.
• Iperteso: grave alterazione della ventilazione e grave compromissione cardio-circolatoria con precoce instabilità emodinamica e segni di shock cardiogeno estrinseco ostruttivo (tachipnea, tachicardia, turgore giugulare, ipotensione).

Sbandamento del mediastino (grave instabilità emodinamica). È tipico di un trauma. Se non interveniamo il paziente andrà incontro ad exitus.

Sintomatologia pneumotorace iperteso: dolore toracico, fame d'aria, distress respiratorio, tachicardia, ipotensione, deviazione tracheale verso il lato opposto, assenza unilaterale di MV, emitorace interessato disteso ed immobile, distensione vene del collo, cianosi tardiva.

Trattamento

• Lembo costale e contusione polmonare: i maggiori problemi derivano dalla lesione polmonare sottostante; se estesa -> ipossia. Il trattamento iniziale prevede adeguata ventilazione, O₂ umidificato e liquidi. Il trattamento definitivo si basa su ossigenazione + liquidi + adeguata analgesia.
• Emotorace massivo: rapido accumulo in cavità pleurica di più di 1500 mL di sangue o di un terzo del volume ematico. Clinica: shock ipovolemico, assenza MV, ottusità alla percussione dell'emitorace. La terapia comprende drenaggio toracico + ripristino del volume ematico. Se evacuati > 1500 mL o necessità di trasfusioni continue o escono più di 200 mL di sangue dal drenaggio in 2/4h, si fa una toracotomia d'urgenza.
• Tamponamento cardiaco: causato frequentemente da lesioni penetranti, ma anche un trauma chiuso può provocare una raccolta di sangue intrapericardica in seguito a lesioni di cuore, grossi vasi o vasi pericardici. Triade di Beck: aumento PVC (turgore delle giugulari), diminuzione PAO, ovattamento toni cardiaci. Segno di Kussmaul: aumento della pressione venosa durante l'ispirazione in presenza di respiro spontaneo. Se l'intervento chirurgico in urgenza non è praticabile si ricorre alla pericardiocentesi.

Lesioni potenzialmente letali

• Pneumotorace semplice + Introdurre tubo toracico nel IV-V spazio intercostale appena anteriormente alla linea ascellare media. Nei pazienti con pneumotorace traumatico o a rischio di insorgenza di pneumotorace, l'anestesia generale e la ventilazione a pressione positiva sono controindicate fino ad introduzione di tubo toracico: pneumotorace da semplice ad iperteso!
• Contusione polmonare: può verificarsi senza fratture costali soprattutto nei giovani. Si tratta della lesione toracica potenzialmente letale più comune. Si può sviluppare insufficienza respiratoria ad esordio subdolo e progressivo.
• Lesioni tracheo-bronchiali: non molto frequenti ma letali. Spesso misconosciute durante la valutazione iniziale. Clinica: emottisi, PNX iperteso ed enfisema sottocutaneo.
• Trauma cardiaco chiuso: può determinare contusione del miocardio, rottura di cuore, dissecazione e/o trombosi di un'arteria coronarica o rottura valvolare. Clinica: dolore toracico, ipotensione, aritmie e movimenti anomali della parete cardiaca (ecocardio), alterazioni ECG (multipli battiti prematuri, FA, BBDx, modificazione ST, tachicardia sinusale inspiegabile).
• Rottura traumatica aorta: causa frequente di morte immediata post incidente automobilistico o precipitazione da notevole altezza. I traumatizzati con rottura di aorta potenzialmente salvabili presentano in genere una lacerazione incompleta in prossimità del legamento arterioso. Segni e sintomi possono non presentarsi. Elevato indice di sospetto suggerito da: meccanismo di lesione (trauma da decelerazione), reperti radiologici. Se sospetto: TAC spirale -> cardiochirurgia!
• Lacerazione del diaframma: frequenti a SX. Traumi chiusi: ampie lacerazione radiali con erniazione visceri addominali. Traumi penetranti: piccole perforazioni che richiedono a volte anche anni per determinare la formazione di un'ernia diaframmatica. Spesso misconosciute nella valutazione iniziale del paziente traumatizzato.
• Rottura di esofago da trauma: frequenti da ferite penetranti. Traumi chiusi esofagei, molto rari possono risultare letali se non vengono riconosciuti (violento impatto addome chiuso superiore con forzata espulsione del contenuto gastrico). Quando sospettare: PNX/emotorace SX in assenza di fratture costali, trauma contusivo a livello del segmento inferiore sterno o epigastrio con dolore/shock sproporzionati rispetto alla lesione subita, fuoriuscita di materiale corpuscolato dal tubo toracico, PNX mediastinico.

Fratture costali

Lesione toracica più frequente in seguito a trauma diretto della parete; si manifesta soprattutto nei soggetti adulti - anziani piuttosto che nei bambini (contusione toracica).

• Frattura I-II costa: valutare lesioni vascolari associate (trauma ad alta energia di impatto)
• Frattura V-VIII costa: le più frequenti, data la scarsa protezione muscolare offerta
• Frattura X-XII: valutare danno organi addominali (fegato, reni, milza)

Trattamento delle fratture costali

• Terapia antalgica (immobilizzazione e limitazione dei movimenti)
• Somministrazione ossigeno al 100%
• Ventilazione a pressione positiva (C-PAP) o ventilazione meccanica (IOT)
• Stabilizzazione e fissazione chirurgica (fratture multiple-volet costale)

Traumi addominali e pelvici

Meccanismo di lesione: trauma chiuso: impatto diretto, lesioni da taglio e lesioni da decelerazione.

Organi più frequentemente lesionati: milza (40-55%), fegato (30-45%), intestino tenue (15%). Inoltre nel 15% dei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma chiuso si riscontra un ematoma retroperitoneale.

Trauma penetrante:

• Ferite da punta/taglio: attraversano strutture addominali adiacenti e più frequentemente coinvolgono fegato (40%), tenue (30%), diaframma (20%), colon (15%)
• Ferite da arma da fuoco: provocano un maggior numero di lesioni addominali, in rapporto a traiettoria, effetto di cavitazione e frammentazione del proiettile. Interessano più comunemente tenue (50%), colon (40%), fegato (30%), strutture vascolari (25%)
• Ordigni esplosivi/esplosioni: provocano sia lesioni penetranti che da trauma chiuso

Valutazione

Anamnesi: pazienti vittima di velocità veicolo, tipo di collisione, intrusione di parti di veicolo nell’abitacolo, dispositivi di sicurezza, apertura degli incidenti stradali airbag, posizione del paziente all’interno del veicolo e condizioni degli eventuali occupanti. Pazienti precipitati altezza della caduta minale e sua intensità e localizzazione. Pazienti vittima di ora dell’aggressione, tipo di arma, distanza dell’assalitore (importante per ferite da fucile da caccia; lesioni meno frequenti se distanza > 3 metri), numero di pugnalate/proiettili andati a segno e quantità di sanguinamento esterno sulla scena.

Esame obiettivo

Ispezione:

• Spogliare il paziente.
• Ispezionare attentamente addome anteriore/posteriore/torace inferiore/perineo alla ricerca di abrasioni/contusioni/lacerazioni/ferite penetranti/eviscerazioni.
• Ricoprire il paziente al termine dell’ispezione per evitare ipotermia!

Auscultazione: difficoltosa in ambienti rumorosi. Peristalsi/ileo paralitico. Più importante con modificazione di reperto inizialmente normale nel corso del tempo.

Percussione: segni di irritazione peritoneale.

Valutazione stabilità pelvica

Ipotensione apparentemente inspiegabile (emorragia?). Diseguale lunghezza arti inferiori. Deformità rotazionale di un arto. Rottura uretra (risalita della prostata, ematoma scrotale, sangue al meato uretrale esterno). Quando necessaria l’instabilità meccanica del cingolo pelvico può essere valutata mediante manipolazione del bacino; la procedura può essere fatta UNA sola volta (manovre ripetute aggravano emorragia). Sanguinamento da frattura pelvica > 2 litri di sangue.

Presidi aggiuntivi

• SNG: risolvere distensione gastrica acuta e decomprimere lo stomaco; in caso di gravi fratture del massiccio facciale o sospetta frattura base cranica introdurre sondino dalla bocca.
• Catetere vescicale: risolvere ritenzione urinaria acuta, monitorare la diuresi (come indice di perfusione tissutale); in caso di fratture di bacino, sangue meato uretrale, ematoma scrotale, ecchimosi perineali e prostata risalita uretrografia retrograda.
• FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
• Lavaggio peritoneale diagnostico: 98% sensibilità individuare emoperitoneo. Se non viene aspirato sangue o contenuto gastroenterico fare lavaggio con 1000 ml di cristalloidi isotonici riscaldati. Liquido deflusso inviato in ambulatorio per analisi quantitativa. Positività se GR > 100.000 mm³ o Leucociti > 500/mm³.
• TAC: più sensibile e specifica MA richiede tempo per trasporto ed esecuzione. NO con paziente instabile.

Clinica

Sindrome emorragica: calo Hb e Hct, polso piccolo e frequente, calo PA, pallore, polipnea

Sindrome perforativa: dolore addominale diffuso, segno di Blumberg, leucocitosi, ileo dinamico. Dolore addominale DOPO 12-24 ORE: peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all'exitus.

NB: sintomatologia modesta e/o sfumata possibili. NB: cedimento aree ischemiche possibili perforazioni tardive.

Emorragie tardive

Diagnosi

• Ecografia: rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità: sangue, bile, urina, succopancreatico. Utile per monitoraggio.
• Tomografia computerizzata (TC): lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali.
• RX addome + RX torace: livelli i.a., pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratture vertebrali, costali e di bacino.
• Arteriografia: lesioni vascolari; possibilità di embolizzazione.
• Laparoscopia: può essere anche terapeutica. Controindicazioni: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, sospetto di ernia diaframmatica.
• Laparotomia esplorativa: quasi sempre curativa; evita le “sindromi in 2 tempi”; completa esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni multiple). Deve essere ampia.

Milza

Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste).

Condizioni predisponenti o aggravanti: splenomegalia (leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.)

Classificazione

• Ematoma (da piccolo, sottocapsulare a voluminoso, intrasplenico)
• Lacerazione capsulare
• Lacerazione capsulo-parenchimale
• Distacco frammenti
• Avulsione dal peduncolo

Clinica

Dolori e segni di sanguinamento.

Diagnosi

• Laboratorio
• Ecografia
• TC
• Angiografia
• Laparoscopia

Rottura in due tempi

Ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare. Ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi. Rottura ematoma intrasplenico.

Terapia

• Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale
• Supporto emodinamico
• Farmaci coagulanti
• Chirurgia conservativa/splenectomia

Fegato

Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e lesioni renali). Più spesso interessato: emifegato destro.

Condizioni predisponenti: epatomegalie in genere, epatiti, cirrosi.

Classificazione

Contusione sottocapsulare: ematoma sottoglissoniano.

Contusione capsulo-parenchimale: emoperitoneo.

Contusione parenchimale: porzione di organo necrotico-emorragico +/- emobilia.

Classificazione Lesioni epatiche

• Benigne (70%): Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm, Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm
• Moderate (20%): Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm, Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm
• Gravi (10%): Distruzione di un settore epatico, Ematoma centrale massivo, Lesioni vena cava inferiore retroepatica, Grosse lesioni vene sovraepatiche, Rottura peduncolo epatico (ECCEZIONALE!)

Diagnosi

• Clinica
• Esami strumentali

Terapia

• Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale
• Supporto emodinamico
• Farmaci coagulanti
• Packing
• Sutura emostatica
• Resezioni epatiche
• Trattamento lesioni vascolari

Rene

Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio.

Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi.

Tipi di lesione

• Ematomi sottocapsulari: incostante ematuria senza coaguli
• Lacerazione parenchimale: ematuria senza coaguli
• Lacerazione parenchima e rottura capsula: ematoma perirenale ed ematuria senza coaguli
• Lacerazione parenchima e cavità renali: ematuria con coaguli
• Lacerazione parenchima, capsula e cavità renali: ematoma perirenale, ematuria con coaguli (lesione transcapsulare completa)
• Strappamento renale: ematoma perirenale, anemia gravissima

Clinica

Dolore ed ematuria.

Diagnosi

• Laboratorio
• Esami strumentali
• Laparoscopia

Trattamento

• Monitoraggio clinico/laboratoristico
• Emostasi
• Resezione polare
• Nefrectomia

Pancreas

Interessano soprattutto il corpo pancreatico. Peculiarità legata a due fattori:

1. Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno importante
2. Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva

Gradi di contusione (Kinnard)

• Contusione parenchimale: edema
• Lacerazione capsulo-parenchimale: emorragia
• Sezione completa: possibile rottura vasi splenici

Trattamento

• Riequilibrio idro-elettrolitico ed acido-base
• Antibioticoterapia
• Terapia specifica PA
• Conservativo (emostasi)
• Pancreasectomia SX (corpo-caudale) + splenectomia

Lesioni organi cavi

Versamento del contenuto in peritoneo o negli spazi retroperitoneali. Sedi: tratto gastroenterico (più frequenti), vescica e uretra (rari), vie biliari (molto rari), uretere e dotto toracico (eccezionali).