Biochimica clinica

NORME PER IL PRELIEVO

Sono decise da società scienti che multidisciplinari, quindi hanno le conoscenze nei

diversi ambiti coinvolti. In linea generale bisogna procedere:

- controllando la prescrizione e il tipo di esame,

- controllando l’identità del paziente: sarebbe grave svolgere accuratamente il prelievo

per la persona sbagliata, dal momento che dal risultato dell’analisi dipende la

successiva diagnosi, per cui anche un’azione banale come chiedere la conferma

dell’identità è fondamentale

- etichettando le provette in base al tipo di esame.

- accertando le condizioni siche del paziente

- entrando in stanza con tutto il materiale necessario al prelievo per un solo paziente.

Attualmente alcuni passaggi sono elettronici ed automatizzati, ovvero la richiesta è

elettronica e quindi direttamente, in base alle prescrizioni richieste, vengono stampate

delle etichette che si appongono alle provette, tutte recanti nome, cognome e prestazione

in un codice a barre, che è l’identi cativo della provetta e delle prestazioni richieste per

quel paziente. Il codice a barre è quindi l’elemento con cui il laboratorista inizia il suo

lavoro di pertinenza e professionalità, si legge il codice a barre e da qui inizia il tempo di

ottenimento della prestazione, del dato, del referto. Il codice a barre evita anche problemi

banali ma esistenti (calligra a, etichetta malposta...). Il paziente va inoltre tranquillizzato al

ne di svolgere correttamente il prelievo, va trattato e gestito singolarmente; spesso nei

punti prelievo bisogna attendere e ciò è funzionale a adattarsi e ambientarsi, il paziente

deve essere nelle condizioni psicologiche di tranquillità perché in queste operazioni è

fondamentale anche la collaborazione del paziente (concetto di compliance).

Il passo successivo è scegliere una vena di facile accesso, ben evidente. Bisogna

prestare attenzione alla profondità e alla direzione con cui si inserisce l'ago e alla

condizione in cui è il paziente: ad esempio se possiede l'accesso per la dialisi sul braccio

sinistro, il prelievo va fatto sul destro.

Vanno evitate zone con ustioni, ferite e cicatrici. Di solito si usano le vene del braccio,

verso la piega del gomito e se non sono accessibili si cercano altrove ad esempio il dorso

della mano o la caviglia, tenendo in considerazione le condizioni del paziente. In rari casi

si e ettuano sulla parte esterna del braccio o sulla parte interna del polso. Per pazienti

tossicodipendenti o con particolari terapie (es. chemioterapici), si evitano le vene che

sono state soggette a numerose ed eccessive punture perché si sclerotizzano, infatti

bucare una vena è un evento traumatico perché si lacera il tessuto della vena e quindi

immediatamente si forma il coagulo e si riforma la parete corretta della vena, ma a furia di

lacerare il tessuto esso diventa brotico e diventa di cile riuscire a fare il prelievo. In

questi casi si cerca un’altra sede.

Una cosa importantissima è ridurre i rischi di infezione e contaminazione (sia per

l'operatore sanitario che per il paziente), quindi ricordarsi di indossare i guanti.

Successivamente si cerca la vena, si deterge con l'alcol e si abbassa leggermente la pelle

per rendere la cute il più tesa possibile per inserire l'ago che deve immediatamente

trovare il percorso della vena.

Gli aghi hanno la punta “a becco di auto” ed è bene inserirli con un'inclinazione tra i 25°

e i 45° per trovare la sede. Una volta fatto ciò, l'ago va abbassato e reso il più possibile

parallelo rispetto alla super cie. Se si perde la vena, si estrae l'ago e se ne cerca un'altra.

Si raccomanda di chiedere aiuto a un collega dopo un paio di tentativi falliti. 15

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In seguito si inserisce la provetta e la pressione negativa la fa riempire completamente ma

non più del massimo (circa 7,2 ml). Successivamente si toglie la vacutainer e si inserisce

la successiva.

CLSI: CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE: E’ una società

internazionale scienti ca che raccoglie tutte le informazioni e stila le linee guida per fare

correttamente un prelievo che richiede anche un ordine di raccolta dei campioni ben

preciso. C'è infatti un ordine con cui la parte posteriore dell'ago viene punta con le

diverse provette per evitare la contaminazione.

PROVETTE

La prima provetta da raccogliere è l‘emocoltura (bisogna controllare la presenza di

organismi in circolo nel paziente e la prima cosa che si fa in

questi casi è scartare i primi ml di sangue tramite l'ago e la

cannula e solo successivamente applicare la provetta per

l’emocoltura, nelle condizioni più sterili possibile).

Il passo successivo è utilizzare provette con sodio citrato

(anticoagulante, usato anche per studiare la morfologia delle

cellule) per i test di coagulazione.

Successivamente per quelle provette dalle quali va recuperato

il siero e che quindi non devono avere anticoagulanti, si

separa la parte sierale dal coagulo di elementi gurati

centrifugandoli.

[siero non esiste in natura, esso infatti è simile al plasma ma

senza i fattori i coagulazione].

Si hanno poi, in ordine, le provette per gli esami sul plasma

con l'anticoagulante eparina, quelle con l'anticoagulante EDTA

(etilendiamminotetraacetico) che è un chelante degli ioni calcio, ovvero li attrae a sé,

sottraendoli ad alcuni processi di coagulazione in cui sono coinvolti. Nell'ultima provetta

ci sono gli inibitori della glicolisi con sodio cloruro che è inibitore delle esochinasi. Senza

gli inibitori di glicolisi, dopo un’ora dal prelievo le emazie e i leucociti consumerebbero il

glucosio e per tanto la quantità misurata di questo sarebbe errata. Il cloruro permette

quindi di rilevare la corretta quantità di glucosio in circolo al tempo zero.

Per tutti questi elementi aggiunti alla provetta c'è un codice colore internazionale

La provetta va mescolata per inversione (3/4 volte), con calma, senza scuoterla, per

mescolare l’anticoagulante col sangue per ottenere una soluzione omogenea di sangue e

anticoagulanti. E’ fondamentale riempire abbastanza le provette specialmente quando

serve determinare i parametri della coagulazione: il rapporto anticoagulante/volume di

sangue è fondamentale per standardizzare e dare valori corretti dei tempi di coagulazione.

Se venisse inserito meno sangue rispetto a quello

necessario, il rischio sarebbe quello di ottenere

valori sbagliati (per via di un alterato rapporto

anticoagulante/volume di sangue) e dare

informazioni sbagliate sul paziente. Una provetta

simile non verrebbe presa in considerazione dal

laboratorio in quanto non conforme alle linee guida

che garantiscono la qualità del dato da

comunicare al professionista medico.

AGO 16

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Finito il prelievo si estrae delicatamente l'ago e si esercita pressione sul sito di estrazione

con una garza. Viene consigliato di non piegare il braccio ma di tenerlo disteso.

L'ago va smaltito secondo le norme di sicurezza. La puntura a seguito di un tentativo di

rincappucciare l'ago è considerato infortunio per negligenza. Gli aghi butter y non si

rincappucciano: se premendo sul corpo della farfalla si sente un “clic” l'ago non può più

essere utilizzato. Per gli aghi cannula la parte protettiva va a ricoprire la parte appuntita in

modo automatico, senza che l'operatore lo rincappucci. Le siringhe da intramuscolo

hanno l'ago al centro della camicia della siringa; quando invece la siringa è da prelievo,

l’ago è centrico, è sul lato della camicia proprio per consentire l'entrata dell'ago a 25-45°

e poi poggiare la camicia della siringa sull'avambraccio.

GUANTI E LACCIO EMOSTATICO

I guanti vanno tolti in maniera opportuna: con una mano si toglie la prima parte del

guanto, poi faccio la stessa operazione sull'altra mano; si s la poi man mano il primo

guanto e si procede col secondo. Alla ne la parte interna dovrà risultare esposta.

Se possibile si cerca di e ettuare il prelievo senza laccio emostatico in quanto

cambierebbero la pressione e la pressione osmotica. Il laccio serve per identi care la

vena migliore, permettendo di percepirla meglio al tatto. Con il laccio si riduce la portata

di ossigeno, dando inizio alla glicolisi anaerobia e va quindi evitato di stringere il pugno

(lavoro muscolare) in queste condizioni. L'obiettivo è quello di avere risultati il più

attendibili possibile, cosa che in queste condizioni non sarebbe possibile: ad esempio i

valori di lattato prodotto sarebbero più alti del normale.

Bisogna usare tutte le cautele possibili, anche per i tecnici che dovranno poi eseguire le

analisi sulle provette. Queste non devono essere rotte o presentare residui di sangue

esternamente. Tutte le raccomandazioni vengono emesse tramite decreti ministeriali dal

Ministero della Salute

VARIABILI

Vengono presentate tutte le possibili variabili che possono presentarsi nei prelievi.

La cosiddetta “pre-pre-analitica” viene e ettuata prima della raccolta del campione e

consiste nell'accertarsi che il paziente sia stato a digiuno. Ciò che è relativo alla raccolta

del campione fa parte della “pre-analitica”: ad esempio volume su ciente, ordine delle

provette con cui raccolgo. Anche dopo il prelievo vanno eseguiti una serie di accorgimenti

per assicurarsi che il campione sia idoneo (in caso contrario rimandarlo indietro); va poi

messo in centrifuga in breve tempo a temperatura e forza centrifuga opportune per

separare plasma e elementi gurati. La maggior parte dei problemi che si possono

veri care riguardano l'emolisi (nel momento in cui la provetta viene scossa o maneggiata

con poca cura) e la quantità insu ciente di campione. Anche il rapporto anticoagulante/

sangue è importante, in particolare per gli studi sulla morfologia che richiedono un

anticoagulante speci co.

Ci possono essere cross-contaminazioni di anticoagulante tra le provette con cui

raccolgo i campioni dallo stesso soggetto ed è per questo che è fondamentale rispettare

l'ordine di raccolta. Ad esempio se uso un anticoagulante come l’EDTA, che lega a sé ioni

bivalenti, e poi si vuole studiare la concentrazione di ioni calcio, si otterranno valori

sbagliati per via della presenza di EDTA. Si parla poi di contaminazione farmacologica. Ad

esempio se un paziente è appena stato operato e gli viene somministrata una glucosata o

una siologica, i parametri vanno rilevati da un accesso diverso per evitare che siano

sfalsati. Lo stesso vale per alcuni farmaci come le gamma globuline durante la cui

somministrazione bisogna prestare attenzio