Biochimica clinica

Microorganismi. Batteri, miceti, parassiti e protozoi. I patogeni primari possono dare infezioni. Nelle urine ci sono molti microorganismi. Salvo un numero limitato di casi non è possibile identificare il microorganismo presente nel campione.

Altro. Muco, spermatozoi e contaminanti.

FASE PRE ANALITICA. Bisogna evitare sforzi intensi prima di effettuare la raccolta del campione urinario, evitare sovraccarichi alimentari. Le donne in età fertile devono evitare la raccolta nel periodo mestruale. Bisogna evitare rapporti sessuali almeno nelle 12 ore precedenti alla raccolta. Le urine devono di norma essere raccolte dalla prima minzione del mattino, a digiuno e prima di intraprendere qualsiasi attività fisica. In alternativa, un campione

di urine che abbiano una permanenza in vescica di almeno quattro ore in condizioni di riposo. Bisogna eliminare il primo mitto e prendere quello intermedio. L'esame chimico fisico e morfologico deve essere eseguito nel più breve tempo possibile. Se non si analizza entro 4 ore il campione va refrigerato a 4-8°C. Questa refrigerazione inibisce la crescita batterica ma aumenta i cristalli. Poi quindi prima dell'analisi il campione deve essere riportato a 37°C.

In casi particolari si possono usare degli agenti conservanti. Il campione deve essere esprimere un parere sull'idoneità e sull'accettabilità. Se non abbiamo una buona conservazione:

• PH tende ad aumentare
• Le cellule calano perché vanno in contro a lisi
• I cilindri si dissolvono
• Il glucosio cala
• I chetoni diminuiscono per evaporazione
• La bilirubina cala per ossidazione
• L'urobilinogeno diminuisce per ossidazione

11. FARMACOGENETICA

La medicina personalizzata

Il testo fornito ha campi di applicazione potenziali enormi dalla riduzione del rischio per patologie rare acercare rischi comuni. Dall'inizio degli anni 2000 le attese sono state fortissime e spesso non ci sono stati miglioramenticosì importanti come ci si poteva aspettare. Uno degli avvenimenti più importanti è il progetto genoma: è stato sequenziato completamente un genoma umano. Ci si aspettava che ci fossero delle ricadute nella pratica clinica. Sono stati impiegati tredici anni per sequenziare il genoma umano con laboratori sparsi in giro per il mondo. Sono state applicate le tecnologie più all'avanguardia ma servivano tantissimi sequenziatori; i campioni venivano fatti correre verticalmente su acrilamide. Si ha avuto un costo impressionante per sequenziare un genoma, si pensava in questo modo di poter andare in contro alla personalizzazione della terapia. Si conosceva però il genoma di un'unica persona e non si conosceva la

variabilità tra le varie persone. Dall'avere conoscenze sulla struttura del genoma a migliorare l'efficacia della terapia ci sono molti passaggi intermedi; bisogna conoscere la biologia del genoma e la biologia delle patologie. Sono tutti i processi che richiedono molto tempo. La medicina personalizzata non è una bufala: ci arriveremo quando avremo un impatto enorme di tutte le cose registrate almeno 30 anni prima. Ad oggi per di più si utilizzano sequenziatori di nuova generazione: i costi e i tempi sono ridotti. Attualmente si fa la sequenza completa di un genoma umano in meno di una settimana con 1000€. Una volta che il test viene dimostrato efficace si arriva ad una fase di plateau: nella terza fase tutti i pazienti che possono trarre beneficio da quel test ne ricevono la prescrizione. Quello che aiuta a migliorare la velocità con cui i test vengono accettati può essere l'inclusione di questi test nelle linee guida. Questo è

L'approccio terapeutico attuale. Il soggetto presenta una patologia diagnostica oppure il paziente ha dei sintomi. Il medico, effettua la diagnosi, prescrive un farmaco di prima scelta. I possibili esiti di questa prescrizione non sono solo il successo terapeutico ma ci può essere anche il fallimento o eventi avversi. In caso di fallimento o effetti avversi si passa ad un farmaco di seconda scelta. Anche in questo caso possiamo avere ancora successo, fallimento o effetti avversi. È un processo a posteriori di prova e di errore. Si prova e nel caso non funzioni si cambia. Questo però può mettere in difficoltà i pazienti; ci sono reazioni avverse anche molto importanti. I medici si trovano a fronteggiare una situazione come quella nel grafico. Si ha un gruppo di pazienti omogenei che hanno la stessa diagnosi. Quello che il medico non vede è che questo gruppo di pazienti è eterogeneo. Il medico, a fronte di un'unica diagnosi, fa la stessa

prescrizione ma non tutti rispondono in maniera uguale.

La maggior parte dei soggetti ha la risposta terapeutica e non ha effetti collaterali, per fortuna sono la maggior parte anche se non sono tutti.

In alcuni casi il farmaco non dà reazioni avverse ma non dà nemmeno efficacia.

Un altro gruppo è quello in cui il farmaco è efficace ma dà anche reazioni avverse.

Infine possiamo avere pazienti in cui abbiamo reazioni avverse e il farmaco non è nemmeno efficace.

Questi quattro possibili esiti sono dovuti a una variabilità inter individuale in risposta al trattamento farmacologico.

I due fenomeni che ci interessano per un trattamento farmacologico sono l'efficacia/inefficacia del farmaco e il rischio di reazione avversa. Per i farmaci utilizzati in oncologia abbiamo un tasso di efficacia intorno al 25% mentre per gli analgesici si ha un tasso di efficacia del 80%.

Reazioni avverse al trattamento farmacologico ADE. Ogni anno negli USA

si verificano più di 2 milioni di casi di reazioni avverse al farmaco tra le quali 100 000 con esito fatale. È la quarta causa di morte dopo malattie cardiovascolari, tumori e ictus. Nel 2006 viene fatto uno studio in cui si è andato a vedere negli USA quanti pazienti, tra quelli che andavano al pronto soccorso, accedevano per reazioni avverse ai farmaci. Il numero di pazienti era di 21 298 pazienti (numero enorme). Hanno poi analizzato a che categoria appartenevano i farmaci e hanno stratificato le varie categorie.

In Italia nel 2005 sono coinvolti 22 ospedali per 10 giorni. Sono stati presi in considerazione 19 000 accessi al pronto soccorso; 629 erano i pazienti che andavano al pronto soccorso per reazione avversa al farmaco. Il 4,3% veniva ospedalizzato.

RISPOSTA AL FARMACO. La variabilità di risposta ai farmaci è perché il farmaco nei trials clinici viene sviluppato per il paziente medio ideale. Noi però sappiamo che non siamo tutti uguali: