Biochimica clinica

BIOCHIMICA

2020-2021 CLINICA

Prof. Carlo Zambon

Anna Pasinelli

Sommario

1. PROCESSO DIAGNOSTICO .............................................................................................................................. 2

2. BIOCHIMICA CLINICA PROCESSO DIAGNOSTICO ........................................................................................... 5

3. ANALISI PRE ANALITICA ............................................................................................................................... 11

4. ANALISI ANALITICA ...................................................................................................................................... 13

5. FASE POST ANALITICA .................................................................................................................................. 16

6. DIAGNOSTICA EMATOLOGICA ..................................................................................................................... 22

7. EMOSTASI .................................................................................................................................................... 28

8. VARIABILITÀ BIOLOGICA .............................................................................................................................. 33

9. DIAGNOSTICA PROTEICA ............................................................................................................................. 36

10. ESAME DELLE URINE .................................................................................................................................. 41

11. FARMACOGENETICA .................................................................................................................................. 46

12. CARDIOTOSSICITÀ ...................................................................................................................................... 53

13. FARMACOGENETICA DELLA TERAPIA CON ANALOGHI DELLE PURINE ...................................................... 55

14. MARCATORI TUMORALI CIRCOLANTI ........................................................................................................ 58

15. NEOPLASIA PROSTATICA ........................................................................................................................... 60

1. PROCESSO DIAGNOSTICO

Il brain to brain o tornaroud time loop è stato ideato nel 1981; schematizza le fasi del processo di esame di medicina di

laboratorio. Si parte dalla mente del medico che ordina l’esame. Quello che identificò lo studioso, è che tutte le azioni

che stanno tra la mente del medico e il risultato dell’esame di laboratorio rappresenta un problema che va identificato

e potenzialmente risolto.

Questo loop si sviluppa in diverse parti: a partire dalla mente del medico abbiamo:

 Pre pre analitica con la richiesta del test, la raccolta del campione, l’identificazione del campione e il trasporto.

 Pre analitica: preparazione del campione

 Analitica: analisi del campione con determinazione

 Post analitica: riguarda la generazione del report

 Post post analitica: comunicazione del report al medico

Interessante notare che di tutte queste parti una piccola parte (pre analitica-analitica e post analitica) si svolgono nel

laboratorio. Le parti più importanti all’interno del laboratorio sono: il campione raggiunge il laboratorio, viene

identificato mediante sistema informatico, viene centrifugato, eventualmente riportato in aliquote figlie, viene

effettuata l’analisi e generato il report.

La ISO15189 tuttavia per quanto riguarda la parte pre analitica cita i processi che iniziano dalla richiesta dal medico, la

richiesta dell’esame, la preparazione del campione, la raccolta del campione e il trasporto fino all’interno del

laboratorio. Tuttavia, se noi consideriamo la qualità della medicina di laboratorio, per qualità si intende garantire che

tutti gli step del total test siano realizzati correttamente.

Quale fase del total test è più prona agli errori? La fase con più errori è la fase pre analitica. Il professore Plebani ha

fatto un lavoro sugli errori nei laboratori di urgenza. Nel 1997 gli errori erano principalmente nella fase pre analitica.

Nel lavoro del 2017 c’era una revisione di questi dati: tuttavia la percentuale di errori era sempre maggiore nella fase

preanalitica. Per capire il perché dobbiamo considerare che la fase pre analitica è caratterizzata da molti step. Per

esempio: per quanto riguarda il campione, il campione deve essere raccolto tramite prelievo; ci possono essere degli

errori per esempio per come viene messo il laccio e per quanto viene lasciato.

Bisogna considerare anche il fatto che ogni paziente ha il suo stile di vita. L’individuo che si deve sottoporre al prelievo

non fa l’esame il giorno dopo aver fatto un’attività particolare o una dieta particolare. Successivamente il campione

viene trasportato: se il laboratorio è interno il trasporto dovrebbe essere immediato. Se il trasporto è esterno invece ci

impiega del tempo e devo controllare le condizioni di temperatura di trasporto. Quando il campione arriva viene

centrifugato e trattato in laboratorio.

La realizzazione di errori pre analitici causa risultati di poca qualità. Poiché al fase pre analitica è prima di quella analitica,

la bassa qualità o gli errori della fase pre analitica si riflettono su tutte le fasi successive. Quindi le conseguenze possono

essere impattanti per tutte le altre fasi; possono generare dei risultati dei test scorretti ma anche delle diagnosi

scorrette. Possono dare anche un ritardo non voluto al referto e un danno al paziente. Quello che ci insegna la ISO15189

è che il laboratorio deve avere delle procedure che riguardano tutte le attività pre analitiche anche se non svolte in

laboratorio.

Una delle cause più importanti di errore è la RACCOLTA DEL CAMPIONE. Dobbiamo considerare che è una delle

procedure più normalmente utilizzata in sanità. C’è una grossa variabilità nelle tecniche e nell’utilizzo di device. Ci sono

anche variazioni tra nazioni, istituzioni e individui. Gli errori che possono generarsi non sono spesso riconosciuti. Per

tanto ci sono tre documenti che raccolgono delle raccomandazioni per la raccolta del campione di sangue venoso. Ci

sono delle linee guida che danno anche raccomandazioni per i prelevatori. Le miglior pratiche sono:

 Order of drow: ordine di raccolta delle provette. L’anticoagulante in una provetta se trasportato in quella

successiva non deve generare problemi. Prima si raccolgono le provette per emocoltura, poi le provette senza

additivi e infine le provette di coagulazione.

Alcuni errori molto importanti in fase pre analitica sono per esempio: errore di identificazione del paziente, campione

senza etichetta, campione con etichetta scorretta, campioni sospetti da pazienti errati; sono degli errori potenzialmente

molto importanti. Infatti tutte le linee guida dicono che tutti i campioni danno una tolleranza zero per queste

problematiche. I campioni che sono identificati in modo scorretto devono essere rigettati.

Sono raccomandati corsi di formazione per tutti i professionisti abilitati a prelievo ematico. Ci sono dei manichini che

presentano delle caratteristiche simili a quelle umane che vengono usati per i corsi di pratica. Un altro studio mostra

come per esempio un corso di formazione osserva una riduzione degli errori pre analitici. Infine abbiamo anche le

raccomandazioni per la raccolta del sangue venoso: sono indicate diverse barriere che possono interporsi tra la corretta

raccolta del campione e i processi. Ci sono delle barriere individuali ma anche delle barriere a livello dell’ospedale stesso

(mancanza di staff o di corsi di formazione).

Le check list sono ampiamente utilizzate. È un documento che mostra delle azioni da non eseguire. Per esempio

utilizzare il numero della stanza di attesa o del letto per identificare il paziente: si usa il codice a barre.

Per quanto riguarda gli errori pre analitici ne abbiamo anche di tipi diversi: ci sono campioni che arrivano vuoti,

contenitori errati, livello errato per volume insufficiente, campioni coagulati, campioni contaminati, mix inappropriati,

trasporto scorretto. Se noi andiamo a considerare la frequenza degli errori vediamo come la maggior parte degli errori

che sono realizzati sono l’emolisi in vitro, poi l’errato volume e l’errato contenitore. Gli analiti che vengono modificati a

causa dell’emolisi sono molti. Le cause di emolisi dovute all’operatore sono per esempio: utilizzo di aghi troppo sottili,

se non uso siringhe vacutainer posso esercitare troppa pressione, campioni troppo concentrati, mescolare troppo forte.

Solo identificando le cause dell’emolisi posso garantire la qualità del risultato. Una delle modalità per riconoscere

l’emolisi è quella visuale che può essere sostituita con una valutazione automatica dell’indice di emolisi. È una lettura

di tipo colorimetrico. Si può fare anche la valutazione manuale che però non è così sicura. La Flow Chart dice che se il

valore di emolisi è all’interno del valore clinicamente significativo posso dare un commento; se invece il cambiamento

è clinicamente significativo dovrei eliminare il campione. Se il valore è superiore a 10g/L vanno eliminati tutti i risultati

del test.

TRASPORTO DEL CAMPIONE. Dobbiamo considerare che il trasporto è interno o esterno. Per il trasporto interno

abbiamo il trasportatore manuale o dei sistemi di posta pneumatica: ci sono dei bossoli con l’indicazione del reparto in

cui devono andare. Per il trasporto esterno mi serve uno storage per il trasporto che mantenga stabili le provette e alla

giusta temperatura. I campioni dovrebbero arrivare il laboratorio in tempi molto rapidi: non più tardi di 8 ore. Se si

superano le ore devono essere refrigerati a 2°C, se si supera di molto il tempo vanno congelati a -20°C. In ogni caso non

devono superare le 24 ore. I valori di PT e APTT sono accettabili fino a 24 ore per il PT e fino a 4 ore per l’APTT.

Per quanto riguarda l’uso degli ANTICOAGULANTI sappiamo che le provette hanno tappi di diverso colore. Questo

colore viene normato in una linea guida. Il litio-eparina è un anticoagulante. L’ottima concentrazione per attività è di 17

unità/mL. Altri anticoagulanti come il sodio citrato, il K2 EDTA, sodio fluoruro + sodio EDTA avranno concentrazioni

diverse.

Per quanto riguarda il SIERO sappiamo che esso è la parte liquida del sangue dopo che è avvenuta la coagulazione.

Tuttavia la coagulazione impiega circa 30 minuti per realizzarsi. Per tanto dobbiamo aspettare da 30 a 60 minuti. Tuttavia

il processo di coagulazione può essere favorito con particelle in siliqua che riducono il tempo a 15-30 minuti. Questo

però non vale per i pazienti che sono in trattamento con eparina, il cui tempo può essere prolungato. Il tempo viene

prolungato anche nel caso in cui il campione venga refrigerato.

Nel caso in cui il campione venga centrifugato prima di essere completamente coagulato si potrebbe formare la fibrina

sia come nube che come filamenti. A seconda di quanto è grande potremmo anche non accorgersene di questo coagulo

di fibrina. Il coagulo può essere anche dovuto al fatto che il paziente fosse in trattamento con eparina. Se ci va bene lo

strumento si blocca e da un allarme. Non sempre però si blocca e avremo un esito errato. Come conseguenze o riesco

a sistemare il campione oppure devo ripetere l’analisi.

Infine abbiamo alcuni punti che ci aiutano a migliorare. Se non riusciamo a misurare la performance di un processo non

possiamo nemmeno migliorare. Per misurare le performance possiamo usare degli indicatori di qualità che garantiscono

che tutte le fasi siano realizzate e migliorate per diminuire il tasso di errore. Tutti gli indicatori dovrebbero coprire tutto

il range del processo. Inoltre possiamo dire che gli indicatori di per se non migliorano la qualità ma per farlo devo

.

mettere in atto delle correzioni laddove segnalato dagli indicatori

2. BIOCHIMICA CLINICA PROCESSO DIAGNOSTICO

 Il processo diagnostico ha intrinseche ed evidenti implicazione nella cura del paziente, nella ricerca e nella

politica socio sanitaria

 Una diagnosi accurata e tempestiva non solo assicura al paziente le migliori modalità di cura e aumenta la

probabilità di esisti clinici positivi, ma impatta anche positivamente sui processi di programmazione sanitaria

 I dati epidemiologici sulle diagnosi eseguite influenzano molte decisioni di politica sanitaria, incluse le politiche

di pagamento e rimborso, l’allocazione delle risorse e le priorità nella ricerca.

Numerosi organismi hanno dato una spiegazione del sistema diagnostico. Un modello importante è quello proposto

dalla National Academy of Medicine. Il processo diagnostico è “un’attività complessa, centrata sul paziente e

collaborativa che coinvolge la raccolta delle informazioni e il ragionamento clinico con l’obbiettivo di comprendere il

problema di salute del paziente”. Tutto parte da un

paziente che avverte un problema di salute; si mette in

modo un processo circolare. Si parte da una raccolta di

informazioni dopo di che le informazioni vengono

correlate da un esame obbiettivo da parte del medico. Si

ha un integrazione tra intervista ed anamnesi con l’esame

obbiettivo e ciò porta a fare dei test diagnostici. Sono

raccolte nuovamente le informazioni e a quel punto si

può fare un ipotesi diagnostica di lavoro oppure rinviare

il paziente a un nuovo consulto.

Il modello decisionale quindi è basato sul processo ciclico

di raccolta, integrazione e interpretazione delle

informazioni che porta a stabilire un’ipotesi di lavoro.

L’ipotesi di lavoro può essere:

 Una lista di diagnosi potenziale

 Una singola diagnosi potenziale

Una volta che l’ipotesi di lavoro è stata verificata si esce

dal ciclo e si passa alla comunicazione della diagnosi al

paziente. Il paziente viene trattato in accordo con la

diagnosi e avrà un percorso di cura pianificato. Le

informazioni sul trattamento nuovamente possono

rientrare nel ciclo del processo diagnostico. In caso di

terapie inefficaci o con effetti collaterali si ritorna nel

circolo. Dagli outcome che si ottengono si può imparare

da errori diagnostici, incidenti mancati e diagnosi

inaccurate ed intempestive. Man mano che il processo

ciclico procede la lista di diagnosi possibile si restringe e

la probabilità che la diagnosi provvisoria sia valida

aumenta. È un processo noto come modificazione e raffinamento diagnostico.

Tradizionalmente è nella fase dei test diagnostici che si interveniva con l’esame di laboratorio. L’evoluzione della

disciplina, delle tecnologie e della medicina ha mutato questa visione tradizionale. L’evoluzione della medicina da

curativa a predittiva, preventiva, partecipativa e personalizzata (medicina della 4P) rende fondamentale l’esame di

laboratorio per acquisire informazioni nel paziente asintomatico e, ancora più, per identificare fattori di rischio nel

soggetto sano e modificare la storia naturale della patologia. Il processo diagnostico di laboratorio, pertanto, non può

essere riduttivamente confinato nella cornice della diagnosi nel paziente sintomatico.

L’informazione di laboratorio ha come principali obbiettivi clinici:

 Predire la suscettibilità alle malattie;

 Prevenire le malattie, identificando fattori di rischio che possono portare a modifiche dello stile di vita o altre

tipologie di interventi clinici;

 Diagnosticare le malattie, preferenzialmente nella fasi iniziali dove le possibilità di cura sono migliori;

 Determinare la prognosi a livello di singolo paziente;

 Monitorare le malattie, identificando l’efficacia dei trattamenti e valutando le possibili modifiche;

 Personalizzare la terapia per ottenere migliori risultati clinici, riducendo il rischio di eventi avversi.

CICLO DELL’ESAME DI LABORATORIO . All’interno dei test diagnostici possiamo riconoscere un ulteriore

processo ciclico. Il processo diagnostico parte fondamentalmente dal cervello del medico che integra le informazioni e

prescrive dei test per raccogliere ulteriori informazioni. Il campione raccolto va in laboratorio; si entra poi nel vero e

proprio processo analitico. Alla fine tutto torna al cervello del medico. Il ciclo dell’esame di laboratorio, nella sua

versione aggiornata, riconosce il ruolo più rilevante assunto, in questi ultimi anni, dal laboratorio clinico e dal paziente

nella gestione complessiva dell’esame di laboratorio. Il ruolo del laboratorio si è progressivamente allargato dalla

gestione della fase analitica a una sempre maggiore possibilità di governo elle fasi iniziali e finali del ciclo. È altrettanto

rilevante il mutamento della figura del paziente, sempre più informato e interessato a conoscere i vari aspetti dell’esame

di laboratorio, l’utilità dello stesso nel dare risposte ai suoi problemi di salute e ancora le problematiche legate al costo

(in termini sia di prezzo sia di tempo richiesto per l’accesso al servizio e l’ottenimento dei risultati).

Il modello comprende nove processi:  Selezione e richiesta dell’esame

 Identificazione del paziente

 Raccolta del campione

 Trasporto del campione

 Preparazione del campione

 Analisi del campione

 Refertazione

 Interpretazione dei risultati

 Azione clinica

Ci sono quindi nove processi nel ciclo di esame

in laboratorio. Questi processi sono suddivisi in

gruppi. Possiamo riconoscere una fase analitica

che è l’analisi del campione. Ci sono poi delle

fasi pre analitiche e delle fasi post analitiche. A

destra dell’immagine sotto si vede il

raggruppamento che si faceva qualche anno fa.

Le fasi 5-6-7 avvengono all’interno del

laboratorio mentre tutte le altre avvengono

all’esterno.

L’ultimo anello del ciclo è la valutazione degli esiti clinici ed economici correlati al processo diagnostico.

 Le attivit&agr