Appunti di Clinica medica dei grandi animali

IPERLIPEMIA

e che ha riportato elevate concentrazioni di colesterolo e trigliceridi) è di (situazione

ingravescente in cui l’obbiettivo finale è far sì che l’animale riprenda a mangiare e smetta la

lipomobilizzazione. Se non si interviene in maniera repentina si può arrivare alla lipidosi epatica e renale).

Cosa riferisce un proprietario di un animale in cui sospettiamo iperlipemia? È anoressico!!! Mentre nella

sindrome metabolica il BCS è elevato ma l’animale continua a mangiare e il proprietario riferisce adiposità

localizzate e zoppia (laminite).

DIAGNOSI DI IPERLIPEMIA

Fare la diagnosi è semplice, ma è importante richiedere un profilo biochimico completo negli animali

predisposti (pony, miniature e asini) e negli animali ospedalizzati (stress/malattia e disoressia molto comuni

in questi soggetti).

All’emocromo si trovano alterazioni aspecifiche: emoconcentrazione (l’animale come smette di mangiare

potrebbe anche smettere di bere e si disidrata), o altre alterazioni legate al motivo per cui diventa

anoressico l’animale (neutrofilia per polmonite ab ingestis o neutropenia).

Al biochimico c’è iperazotemia pre renale (disidratazione, e la valutiamo clinicamente attraverso la

secchezza delle mucose) o da lipidosi renale (>500 mg/dl di trigliceridi c’è il siero lipemico e porta a lipidosi

epatica). L’aumento della bilirubina potrebbe essere legata al digiuno o a una lipidosi epatica e insufficienza

renale (e valutiamo per distinguere i due casi gli enzimi epatici).

L’incidenza di iperlipidemia è maggiore in pony, minature e asini (5,1 pony su 100 all’anno). Ad oggi il tasso

di mortalità si è ridotto molto (0-33%) grazie ai trattamenti terapeutici.

Prevenzione: evitare situazioni di stress (spostamento dell’animale, inserimento di animali non tollerati) con

sempre attenzione che l’animale mangi e quindi che non ci sia un bilancio energetico negativo (soprattutto

nei soggetti predisposti). La gestione delle cavalle in gravidanza o lattazione la gestione è più difficile.

La gestione difficile è anche di quei pazienti con un BCS elevato che vanno incontro a chirurgia

gastroenterica in cui non possiamo alimentarlo subito e c’è il rischio che il digiuno causi iperlipemia, e allora

bisogna intraprendere una nutrizione parenterale.

Uno dei fattori predisponenti è il BCS elevato, se abbiamo un pony con BCS elevato e insulinoresistenza

(causata dall’obesità e per risolverla dobbiamo mettere a dieta l’animale) NON POSSIAMO metterlo a dieta

perché rischiamo l’iperlipemia.

E’ possibile ridurre l’incidenza di iperlipidemia nei pazienti più suscettibili adottando delle misure per

migliorare la loro sensibilità all’insulina. Poiché l’obesità è strettamente correlata all’insulinoresistenza è

necessario normalizzare il peso in quei pazienti obesi. Attenzione però che per far perdere peso all’animale

si rischia di andare incontro a bilancio energetico negativo e maggiore rischio di iperlipidemia.

Terapia:

Il paziente deve perdere peso, e l’esercizio fisico è il mezzo più efficace (non in breve tempo). Però spesso i

pazienti colpiti come i pony o i minature non fanno mai esercizio fisico e se iniziamo il piano di allenamento

senza farlo gradualmente rischiamo di avere talmente tanto acido lattico che aumentano CPK e AST e le

urine saranno marroni per mioglobinuria (che rischia anche di danneggiare il rene e quindi dobbiamo

mettere in fluidi l’animale).

Per aiutare questi animali a perdere peso si può ricorrere anche a terapia farmacologica (METFORMINA e

LEVOTIROXINA) (terapia della sindrome metabolica), solo dopo che il proprietario ha messo in atto tutti i

cambiamenti manageriali possibili!!!! Questi sono due farmaci che non possono essere somministrati a vita;

quindi, ci dovrà essere sempre una gestione particolare di quell’animale.

GESTIONE DELL’IPERLIPEMIA

1) Riconoscere la patologia

2) Riconoscere i fattori predisponenti

3) Riconoscere gli animali più a rischio (pony, miniature, asini e animali con un BCS elevato).

Non bisogna affidarsi all’osservazione macroscopica del campione per la diagnosi di certezza!!!

Bisogna misurare sempre la concentrazione sierica dei trigliceridi nei soggetti malati, nei pony, negli asini e

nei miniature.

SE L’IPERLIPIDEMIA E’ PRESENTE si deve necessariamente trattare e correggere la situazione sottostante che

ha causato anoressia e quindi bilancio energetico negativo e quindi lipomobilizzazione.

Se l’animale è anoressico bisogna assolutamente instaurare una nutrizione enterale. Se non è possibile

sfruttare il GE bisogna instaurare una nutrizione parenterale (svantaggi: costi e gestione delle sostanze, e in

più il gastroenterico non è stimolato alla ripresa della funzionalità).

fabbisogno energetico

Si deve fare un conteggio preciso il dell’animale. La determinazione del

fabbisogno energetico è influenzata da diversi fattori quali lo stress, la malattia. Non è possibile stabilire un

valore fisso per tutti gli animali.

Indicativamente cavalli adulti ospedalizzati richiedono un fabbisogno pari a 22-23 Kcal/Kg/die (potrebbe

aumentare in cavalli gravemente malati).

Un’eccessiva nutrizione enterale porta a determinare iperglicemia, ipertrigliceridemia o alterazioni

elettrolitiche. Si deve essere molto conservativi quando si inizia una nutrizione enterale e iniziare con un

dosaggio al 60% del fabbisogno effettivo.

La soluzione da somministrare deve essere molto semplice e fornire piccole quantità di carboidrati (5-10

Kcal/Kg/die) per stimolare la produzione endogena di insulina. La terapia insulinica è spesso richiesta per

superare la resistenza periferica all’insulina e favorire l’appropriata captazione di glucosio dal circolo e

ristabilire la normale attività della lipasi.

supporto nutrizionale enterale

Il è il metodo più naturale e fisiologico per fornire nutrienti. Inoltre,

la mucosa intestinale è parzialmente dipendente da prodotti della digestione per l’energia e la replicazione

cellulare. La nutrizione enterale, inoltre, è meno costosa.

Si decide di usarla solo dopo aver accertato la corretta funzionalità del tratto GE (auscultazione della

motilità e sondaggio naso gastrico se necessario e ecografia addominale).

Durante il ricovero bisogna stimolare l’animale ad assumere cibo, si può sfruttare piccole quantità di

zucchero o sciroppo di mais. Se l’animale è completamente inappetente bisogna utilizzare un sondino naso-

gastrico (possiamo scegliere noi se lasciarlo fisso o rimetterlo tutte le volte, in base all’indole dell’animale).

supporto nutrizionale parenterale

Il prevede un apporto calorico e un supporto nutrizionale

fortemente controllati. I limiti sono i costi elevati e l’iperglicemia/ipertrigliceridemia, ed eventualmente

sviluppo di tromboflebiti e setticemia.

Si può somministrare una supplementazione calorica a breve termine: Soluzioni elettrolitiche con destrosio

al 5%. forniscono moderate quantità di carboidrati per stimolare la produzione endogena di insulina.

Il problema è che le Kcal sono 0,17 per ml e se vado con una velocità di 5 ml/kg/h ne somministriamo

20/kg/die = fabbisogno giornaliero. Ma a 5 ml/kg/ora è una velocità x2 rispetto alla velocità di

mantenimento!!!

Soluzioni di destrosio al 50% posso diminuire la velocità ma è una soluzione ipertonica e quindi è più

pericolosa la somministrazione.

Soluzioni parenterali che contengono lipidi possono aggravare il quadro di ipertrigliceridemia preesistente.

Quindi, queste soluzioni devono essere evitate in quei pazienti con concentrazioni molto alte di trigliceridi

(>1000 mg/dl) o in casi di lipemia macroscopicamente visibile.

Quindi, la soluzione migliore è stimolare l’appetito dell’animale e nel mentre somministrare glucosio al 5%.

Nel mentre iniziamo una terapia con insulina per risolvere l’insulinoresistenza e permettere all’organismo di

utilizzare il destrosio e quindi smettere di lipomobilizzare.

ATTENZIONE ALL’IPOGLICEMIA!!!!!!

Si deve partire da una dose bassa di insulina (0,15 UI/kg BID).

Si rischia l’ipoglicemia quando l’animale supera la fase di insulinoresistenza e quindi avrà la sua insulina e

quella iatrogena, il problema è che non ci se ne accorge clinicamente e quindi bisogna controllare la

glicemia (clinicamente e laboristicamente) frequentemente in queste fasi: nella prima giornata facciamo i

controlli ogni 1/2 ore e poi due volte al giorno. Quando la glicemia inizia a scendere vuol dire che l’animale

ha superato la fase di insulinoresistenza e possiamo interrompere l’insulina.

TERAPIA INSULINICA: Somministrazione in infusione continua (CRI) per avere un’azione più rapida e un

effetto massimo dopo 90 minuti, ma bisogna somministrare anche destrosio in vena per evitare ipoglicemia.

Di solito si utilizza un utilizzo BID SC o EV.

La velocità di infusione iniziale è di 0,07 UI/Kg. Dopo 1 ora, si deve monitorare la glicemia, e poi per altre

2/3 volte. Se è presente iperglicemia (>180 mg/dl) dopo 2 ore bisogna: aumentare l’insulina del 50% della

dose iniziale ed effettuare un altro monitoraggio dopo 1 ora, e continuare se l’iperglicemia persiste.

Se si presenta ipoglicemia (<60 mg/dl) bisogna: somministrare un bolo di 0,25 ml/Kg di soluzione di

destrosio al 50% in vena per almeno 3-5 minuti. Entro 30-60 minuti si dovrebbe avere la stabilizzazione dei

livelli ematici di glucosio. Se l’ipoglicemia non si risolve si deve somministrare un secondo bolo di destrosio

e ridurre del 50% la velocità di infusione di insulina. Il paziente per altri 60-90 minuti deve rimanere sotto

stretto monitoraggio per verificare che non si ripresenti l’ipoglicemia.

A questo punto il monitoraggio della glicemia deve essere fatto ogni 3-6 ore per il giorno di terapia!

Quando l’animale riprende a mangiare si interrompe insulina e nutrizione parenterale. Lo si deve fare in

modo GRADUALE! Si riduce del 25-50% all’inizio incrementando poi la riduzione ogni 4-6 ore e aumentando

progressivamente la nutrizione enterale. Durante questo processo è importante, comunque, continuare a

valutare la concentrazione ematica di glucosio per evitare rischi per ipoglicemia.

Se io voglio capire se l’animale ha superato o meno la fase di insulinoresistenza si deve effettuare una prova

da carico di zucchero per via orale: l’animale è a digiuno dalla sera prima, si effettua un prelievo di sangue

basale, si somministra 0,15 ml/Kg di (75 ml per un cavallo do 500 Kg) sciroppo di mais, e si fanno prelievi di

sangue ogni 30 minuti per 3 ore.

In un a