Appunti Laboratorio 2

Laboratorio secondo anno - Giorno 1

La somministrazione dei farmaci - Una competenza infermieristica

Tratteremo la somministrazione dei farmaci soffermandoci sulle responsabilità infermieristiche e su alcune riflessioni che rendono la somministrazione della terapia farmacologica una somministrazione sicura. La somministrazione dei farmaci fa parte di quelle attività che non competono all’autonomia infermieristica. È un’area di dipendenza che è condivisa anche con altre figure. Il farmaco fa parte della terapia medica e la somministrazione è secondaria alla formulazione di una diagnosi medica. L’infermiere è la persona che toglie al medico un’attività che potrebbe fare anche lui.

I farmaci non possono essere la nostra unica attenzione. L’attenzione principale dovrà essere legata alla nostra autonomia professionale che scaturisce dal fatto che siamo delle persone in grado di formulare delle diagnosi infermieristiche, rilevare delle problematiche di natura infermieristica e che prevedono una ‘terapia’ infermieristica, ovvero i nostri interventi infermieristici.

La somministrazione dei farmaci deriva da quanto dichiarato nel nostro profilo che dice ‘l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche’.

Legge n. 24 del 2017, legge Gelli

Si occupa della sicurezza delle cure erogate.

Art. 1 Sicurezza delle cure in sanità

La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell'interesse dell'individuo e della collettività. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l'insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l'utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.

Art. 6 Responsabilità penale dell'esercente la professione sanitaria

Dopo l'articolo 590-quinquies del codice penale è inserito il seguente: «Art. 590-sexies (Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario), - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma. Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto». L'imperizia è la condotta della persona inesperta che provoca un danno proprio per via della sua scarsa esperienza.

Nel 2017 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha avviato il “Global Patient Safety Challenge on Medication Safety”, un piano globale per ridurre del 50% entro i successivi cinque anni gli errori nella prescrizione e somministrazione dei farmaci. Secondo le stime, gli errori terapeutici riguardano annualmente circa 1,3 milioni di persone nei soli Stati Uniti, provocando quotidianamente, a livello globale, almeno un decesso. La percentuale degli errori di terapia è stimata tra il 12% e il 20% del totale degli eventi avversi in ospedale. Si stima che dal 28% al 56% degli eventi avversi da farmaco siano prevedibili.

Raccomandazione n.17 del 2014

La mancata riconciliazione della terapia farmacologica può causare gravi danni al paziente. Infatti, la seguente raccomandazione afferma che “le terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura presentano spesso tra di loro differenze non imputabili ad una mutata condizione clinica del paziente; tali differenze, dette discrepanze non intenzionali, possono determinare gravi danni. Pertanto, è necessario, in tali momenti, effettuare un confronto tra i medicinali assunti dal paziente e quelli indicati per la cura nella particolare circostanza in funzione di una decisione prescrittiva sicura e appropriata agli obiettivi terapeutici. La presente Raccomandazione fornisce indicazioni sul processo di riconciliazione della terapia farmacologica nei passaggi tra ambiti di cura diversi.

Un problema che ci può vedere coinvolti da subito nella ricerca di una somministrazione sicura di farmaci è quello di non avere effettuato la riconciliazione della terapia farmacologica. È un’attività che attiene principalmente il medico ma vede coinvolti anche gli infermieri. Quando un paziente si ricovera in ospedale oppure viene trasferito da un reparto a un altro è fondamentale conoscere che tipo di terapia faceva a casa o nell’altro reparto (ricognizione). Spesso è difficile riuscire a sapere che tipo di terapia faceva a casa. Questo perché prima di inserire nuovi farmaci è indispensabile conoscere il trattamento che stava facendo in quel momento. Permette di interrompere, continuare, sostituire, evitare la somministrazione di determinati farmaci. Serve per far sì che le due terapie evitino di andare in contrapposizione. C’è bisogno quindi di una ricognizione e riconciliazione.

Un uso non corretto dei farmaci può determinare eventi avversi con conseguenze gravi per i pazienti.

Raccomandazione n.7 del 2008

OBIETTIVO DELLA RACCOMANDAZIONE: “Prevenire il verificarsi dell'evento sentinella dovuto ad un uso non corretto dei farmaci nell'ambito dell'assistenza ospedaliera con particolare riferimento agli eventi correlati all’impiego di farmaci considerati ad "alto rischio".

"Farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione" (*). Sono quei farmaci che richiedono particolare attenzione nella gestione ed uso, a causa della loro potenziale tossicità, del basso indice terapeutico e dell'alta possibilità di interazioni, ad esempio: agonisti adrenergici, anestetici generali endovena, anestetici locali iniettabili, bloccanti neuromuscolari, anticoagulanti, eparina, warfarin, antiaritmici, antineoplastici, stupefacenti, oppioidi, benzodiazepine endovena, digossina, insulina, ipoglicemizzanti orali, sodio nitroprussiato, soluzioni concentrate di sodio cloruro, soluzioni concentrate di potassio cloruro, soluzioni concentrate di potassio, soluzioni di calcio, soluzioni di magnesio.

Prescrizione

L’errore di prescrizione può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco da parte del medico (in base a diagnosi, dati raccolti sul paziente, indicazioni, controindicazioni, terapie concomitanti, efficacia terapeutica e tollerabilità del farmaco), sia nel processo di scrittura della prescrizione (qualità e completezza delle informazioni essenziali).

• Prescrizioni al di là delle indicazioni terapeutiche
• Associazioni inappropriate per scarsa conoscenza di interazioni
• Errata scelta della forma farmaceutica, dose, via di somministrazione, intervallo di somministrazione
• Raccolta incompleta delle informazioni relative al paziente (nome, diagnosi, allergie…)
• Prescrizione illeggibile o firma illeggibile
• Prescrizione incompleta o che genera confusione relativamente alla via di somministrazione, alla dose o alla forma farmaceutica
• Prescrizione frettolosa ed imprecisa: si può confondere il dosaggio per virgole mal posizionate
• Uso frequente della prescrizione telefonica o verbale
• Uso di acronimi e abbreviazioni non standardizzate
• Utilizzo di istruzioni per l’uso in latino
• Utilizzo di un’unità posologia errata

Prescrizione medica

La prescrizione della terapia farmacologica è l’atto mediante il quale il medico responsabile del paziente stabilisce quale farmaco debba essere somministrato all’assistito.

Cosa deve contenere una prescrizione?

• Il tipo di farmaco, intendendo per tipo di farmaco il principio attivo o il nome commerciale dello stesso.
• Il dosaggio, che è da intendersi come “quantità di principio attivo presente in unità posologia”. Il dosaggio può essere espresso in peso, in volume, in unità internazionali, in millequivalenti…
• I tempi di somministrazione. Per tempi di somministrazione s’intendono tre situazioni: l’orario di somministrazione, per le infusioni venose il tempo in cui un’infusione deve essere somministrata, la data di fine somministrazione.
• La via di somministrazione
• La forma farmaceutica, che deve essere indicata in modo convenzionale (fiale, compresse…)
• La sottoscrizione del medico, consistente nell’apposizione della data e della firma.

La prescrizione deve avere i criteri della chiarezza grafica, chiarezza di contenuto, completezza, tracciabilità.

Le anomalie della prescrizione medica di farmaci

Prescrizioni condizionate

Sono caratterizzate dal subordinare la somministrazione al verificarsi di un evento futuro ed incerto. Le prescrizioni condizionate sono di due tipi:

• Condizionate alla presenza di sintomi (al bisogno, se occorre);
• Condizionate basate su segni clinici rilevati in modo oggettivo dall’infermiere (indicatori biologici: rilevazione glicemia, PA, temperatura).

La prescrizione e la somministrazione di farmaci al bisogno potrebbe esporre il medico a denuncia per negligenza (atteggiamento di chi non compie un’azione che invece avrebbe dovuto compiere), potrebbe esporre l’infermiere che eventualmente lo somministra a denuncia per abuso di professione. L’infermiere che somministra un farmaco al di fuori di una prescrizione medica non correttamente formulata, in caso di danno ne è corresponsabile. La prescrizione al bisogno viene segnalata come indice di scarsa professionalità specialmente per i farmaci contro il dolore (OMS).

Quando accettare le prescrizioni condizionate?

Nella prescrizione sotto condizione deve essere specificata la posologia, la dose massima giornaliera e l’eventuale intervallo di tempo fra le somministrazioni.

Prescrizioni orali e telefoniche

Le prescrizioni orali devono essere limitate a situazioni di urgenza dove la prescrizione scritta o computerizzata non sia attuabile. Le prescrizioni verbali o telefoniche vanno evitate e, laddove presenti, devono essere limitate solamente a circostanze particolari e in ogni caso verificate immediatamente (ad esempio: facendo ripetere l’operatore) e subito riportate in cartella clinica.

Prescrizioni telefoniche

L’istruzione telefonica da parte del medico ad un infermiere data per somministrazioni di farmaci, anche in situazioni di emergenza non sono accettabili in quanto potenzialmente pericolose per il paziente. L’infermiere può lecitamente somministrare farmaci solo in presenza di prescrizione medica. In assenza di prescrizione l’infermiere non solo non è tenuto, ma non può somministrare farmaci senza il rischio di incorrere nel reato previsto dall’art. 348 del Codice penale che punisce l’esercizio abusivo di professione medica. Nella pratica ospedaliera si verificano anche prescrizioni telefoniche. Tale pratica, che nasce a volte da situazioni deficitarie della struttura, altre volte da pigrizia e comportamenti non corretti soprattutto del personale medico, è pericolosa e da condannare. Il medico “prescrive” farmaci senza la previa visita del paziente e l’infermiere somministra senza l’annotazione in cartella clinica. Questo comportamento, in molti reparti ospedalieri è la normale prassi ed è, per vari motivi, tollerato e addirittura incoraggiato, pur essendo illegittimo e pericoloso.

Prescrizioni secondo protocollo

Sono delle prescrizioni che non destano problemi. Il medico scrive “seguire protocollo n. x”. L’uso non standardizzato di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli, può indurre in errore e causare danni ai pazienti. Risulta fondamentale, al fine di prevenire errori di terapia, che medici, farmacisti e infermieri adottino un linguaggio comune e possano ricorrere ad abbreviazioni, acronimi, sole e simboli standardizzati.

In caso di scrittura a mano è necessario usare lo stampatello

Scrivere il nome del principio attivo per esteso ed evitare sia gli acronimi sia formule chimiche. Anche per farmaci prescritti in protocolli, scrivere tutti i nomi dei principi attivi per esteso, con la relativa posologia, evitando l’acronimo. Lasciare uno spazio tra nome e dosaggio, in particolare per quei nomi che finiscono in “L” per evitare interpretazioni errate. Usare numeri arabi e non quelli romani. Non mettere lo zero terminale dopo la virgola per le dosi espresse in numeri interi. Scrivere sempre lo zero prima dei decimali inferiori ad un’unità oppure trasformarli. Usare il punto per separare i tre zeri delle migliaia o usare parole come 1 milione per favorire la corretta interpretazione. Specificare chiaramente la posologia evitando indicazioni generiche come “un cucchiaino”, “un misurino”. Evitare schemi posologia ambigui, ma precisare, senza abbreviazioni e sigle, l’esatta periodicità dell’assunzione. Evitare la dicitura al bisogno.

Trascrizione/interpretazione

Gli errori di trascrizione avvengono quando la prescrizione medica non viene correttamente riportata sulla scheda della terapia. Questa possibilità di errore si può evitare adottando una scheda unica di terapia. Gli errori di interpretazione si hanno in seguito ad una lettura non precisa della prescrizione da parte dell’infermiere. Le azioni per evitare questo errore consistono:

• Adottare una lista di abbreviazioni, dei termini e dei simboli che possono essere utilizzati
• Se esistono dubbi sulla corretta interpretazione contattare sempre il medico
• Far controllare da due operatori, se è possibile, il dosaggio dei farmaci soprattutto dei farmaci ad alto livello di attenzione

Preparazione

Dopo la prescrizione, la preparazione rappresenta la fase più critica del processo di gestione del farmaco. L’errata preparazione di un farmaco dipende da:

• Diluizioni e ricostruzioni non corrette
• Miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili
• Errata compilazione dell’etichetta
• Deterioramento dei farmaci (scaduti o non correttamente conservati)

Le azioni da intraprendere per evitare ciò sono:

• Prestare attenzione al corretto calcolo della dose
• Nella preparazione delle miscele per endovena prestare attenzione alle tecniche di asepsi, al rispetto di procedure che garantiscono accuratezza di dosaggio, alla soluzione utilizzata per ricostruire il proporrò e alla stabilità della soluzione allestita. Quando possibile effettuare l’allestimento immediatamente prima della somministrazione.
• Indicare sempre su flaconi multidose la data di apertura o ricostruzione del medicinale e attenersi scrupolosamente alle note di conservazione riportate nel foglio illustrativo e quando indicato al periodo di validità dopo l’apertura
• Fare attenzione ai farmaci fotosensibili
• Controllare le etichette delle preparazioni e riportare su di esse tutte le avvertenze e le informazioni necessarie per la corretta somministrazione

Distribuzione

Gli errori di distribuzione avvengono sia quando si ha la distribuzione del farmaco dalla farmacia ospedaliera ai reparti e agli ambulatori sia quando questo è distribuito direttamente ai pazienti o da un operatore sanitario. Si ha quando si provvede a distribuire il farmaco senza effettuare la somministrazione come, ad esempio, capita per la distribuzione della terapia domiciliare al momento della dimissione.

Somministrazione

L’errore di somministrazione può considerare una deviazione tra la terapia farmacologica che il medico ha prescritto e il farmaco ricevuto dal paziente. Azioni:

• Possedere tutte le informazioni del farmaco che sto per somministrare
• Possedere tutte le informazioni sul paziente a cui sto per somministrare il farmaco
• Possedere tutte le informazioni su eventuali cambiamenti della terapia
• Identificare correttamente il paziente
• Accertarsi che il paziente disponga tutte le informazioni necessarie sulla sua terapia farmacologica
• Verificare la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente nel carrello
• Leggere attentamente al momento della somministrazione: il dosaggio, la concentrazione, la via di somministrazione, la scadenza, l’etichetta del farmaco…
• Non lasciare farmaci sul comodino durante l’assenza momentanea del paziente
• Accertarsi sempre dell’avvenuta somministrazione
• Apporre la firma o sigla dell’avvenuta somministrazione
• Prestare attenzione in caso di somministrazione di farmaci attraverso sondino naso gastrico

Identificare correttamente il paziente

Gli errori di identificazione del paziente si verificano di fatto in tutte le fasi della diagnosi e del trattamento. Il paziente può essere sedato, disorientato o non del tutto vigile; può cambiare letto, stanza o reparto all’interno dell’ospedale; può avere disabilità sensoriali; oppure può essere soggetto ad altre situazioni suscettibili di errori di corretta identificazione. Il numero di stanza, di letto o di reparto del paziente non possono essere utilizzati per l’identificazione del paziente.

Particolare attenzione deve essere rivolta ai farmaci LASA (look alike/sound alike)

Gli errori in terapia occorsi più frequentemente sono riferiti all’uso dei farmaci che possono essere facilmente scambiati.