Appunti interventi CBT

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT)

L'ACT, o TERAPIA COMPORTAMENTALE ESPERIENZIALE, è un intervento terapeutico che mira a incrementare la FLESSIBILITÀ PSICOLOGICA, intesa come capacità di essere pienamente in contatto col momento presente, di cambiare o meno in modo da perseguire i propri valori personali. Per raggiungere questo obiettivo, si usano strategie basate su ACCETTAZIONE, MINDFULNESS e MODIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO. È rivolta a un ampio spettro di pz (depressione, ansia, stress, abuso di sostanze o alcol, psicosi etc...) ed è utile anche per i terapeuti.

L'ACT è basata sulla RFT (Relational Frame Theory), una teoria che lega il linguaggio e la cognizione umana e li pone alla base di meccanismi complessi di apprendimento. Il comportamento verbale e cognitivo sarebbe determinato dalla capacità di stabilire relazioni arbitrarie tra eventi, cioè tra segnali contestuali/sociali e le risposte relazionali.

conseguenze psicologiche. Nel percorso di sviluppo apprendiamo varie relazioni, che poi vengono generalizzate, così che stimoli arbitrariamente correlati ereditano le proprietà-stimolo degli altri elementi di una certa classe. Queste relazioni diventano come delle "regole", delle etichette verbali, che ci permettono di anticipare le reazioni a un certo tipo di stimolo, in pratica permettono di apprendere senza la necessità dell'esperienza diretta (es. avere paura di eventi mai vissuti: ansia anticipatoria). Il contenuto letterale dei pensieri può quindi arrivare a dominare il comportamento. La sofferenza psicologica, nell'ottica ACT, è causata dall'interfaccia tra linguaggio, cognizione e controllo dell'esperienza diretta: l'evitamento di esperienze interne, la fusione coi propri pensieri, l'attaccamento al sé concettualizzato, la perdita di contatto col momento presente producono INFLESSIBILITÀ PSICOLOGICA,

intesa qui come fulcro psicopatologico. L'assessment e le sessioni terapeutiche seguono il cosiddetto "modello HEXAFLEX", in sistema a due facce (h.psicologico vs. h.patologico) che rappresenta gli elementi che favoriscono/ostacolano la flessibilità psicologica. Essi sono rispettivamente: - ACCETTAZIONE vs. EVITAMENTO - DEFUSIONE vs. FUSIONE - SE' COME CONTESTO vs. SE' COME CONTENUTO - CONTATTO COL MOMENTO PRESENTE vs. PASSATO E FUTURO IDEALIZZATI - VALORI vs. RESTRIZIONE DEI VALORI - IMPEGNO NELL'AZIONE Nei processi psicopatologici si verifica spesso una FUSIONE COGNITIVA, che porta a vivere nell'esperienza interna e a considerare i contenuti mentali come oggetti concreti e vincolanti, aumentando la loro salienza e la loro importanza funzionale. In questo modo si perde il contatto con la realtà (poca sensibilità agli eventi esterni) e si agisce in modo incoerente rispetto ai nostri valori (es. "sono una persona incapace" -> non...inizio mai nuoveattività, ho paura delle relazioni e del confronto, mi isolo...). La fusione porta spesso a EVITAMENTOESPERIENZIALE degli eventi interni ed esterni, limitando il repertorio comportamentale e causando ulterioresofferenza.L'ACT non mira a cambiare le cognizioni, cose che potrebbe aumentarne l'importanza funzionale, ma hal'obiettivo di CONTRASTARE L'EVITAMENTO ESPERIENZIALE. Il terapeuta aiuta il pz a distanziarsi dapensieri, immagini e ricordi (defusione) e a vederli per quello che sono; gli insegna ad accettare le emozioninegative senza giudicarle, a orientare la consapevolezza sul "qui e ora" senza fissarsi sul passato o suanticipazioni future. Il pz lavora per sviluppare il "sè come contesto", cioè impara a disfarsi delle etichettementali sul sé, per osservare da una prospettiva "esterna" il modo in cui pensieri, ruoli, emozioni cambianocontinuamente e non si fissano mai. Il terapeutaguida il pz nella scoperta dei suoi valori personali e lo motiva per impegnarsi nell'azione e perseguirli senza porsi limitazioni. Per incrementare la flessibilità psicologica del pz, il terapeuta tenta di evitare le trappole del linguaggio letterale, usando modalità verbali come le METAFORE e i PARADOSSI, che rendono difficile aderire concretamente al loro contenuto e mostrano al pz la loro adattabilità a diversi contesti. Gli ESERCIZI ESPERIENZIALI servono al pz per osservare i suoi eventi interni disfunzionali in un contesto sicuro, dove ha la possibilità di confutare la verità assoluta del suo linguaggio interno e di fare esposizione. La MINFULNESS è il fulcro dei primi tre elementi dell'hexaflex, eva promossa durante tutto il processo terapeutico. FUNCTIONAL ANALYTIC PSYCHOTHERAPY (FAP)
Ideata da Kholenberg e Tsai, è un esempio di terapia che usa la relazione terapeutica come strumento di cambiamento e di promozione del

Il benessere del paziente è il focus principale della terapia. Essa mira a creare un contesto terapeutico che possa aumentare la consapevolezza e il coraggio del paziente attraverso l'esperienza di un genuino "amore terapeutico". Il focus della terapia è centrato sul "qui e ora" della relazione, per favorire la creazione di relazioni umane più autentiche, intime e profonde di quelle che normalmente il paziente esperisce nella sua vita. L'intervento sarà pertanto altamente individualizzato. La terapia e le tecniche impiegate si fondano su un continuo processo di assessment e di concettualizzazione dei comportamenti del paziente in seduta. In particolare si lavora sui CRB (comportamenti clinicamente rilevanti) correlati alle difficoltà del paziente nel suo quotidiano. Questi costituiscono classi funzionali di risposte che condividono antecedenti e conseguenze. L'obiettivo è rilevarli in seduta, poiché si assume che essi siano qui riprodotti in modo simile a quanto accade fuori dallo studio.

Osservare i CRB in un contesto reale aiuta a identificare le variabili da cui dipendono. La relazione terapeutica diventa una sorta di "laboratorio" in cui il pz può sperimentare le sue difficoltà di fronte a un terapeuta che gli offre un modello reale (modeling) e gli dà l'opportunità di apprendere nuove abilità (modellaggio). Il terapeuta FAP struttura il suo intervento seguendo delle "regole", ovvero delle linee guida per portare il pz a mantenere i CRB adattivi e a ridurre o eliminare quelli disfunzionali:

1. REGOLA 1: NOTARE I CRB (IL TER. CONSAPEVOLE): si distinguono CRB1 (disfunzionali, da ridurre) e CRB2 (funzionale, da incrementare). In un continuo processo di assessment funzionale si individuano i CRB1, i loro antecedenti e conseguenze (es. il pz evita di esprimere i propri bisogni, evita azioni che potrebbero avere conseguenze punitive etc...), i CRB2 vanno rinforzati quando emergono nella relazione.
2. REGOLA 2: EVOCARE I

CRB (IL TER. CORAGGIOSO): è importate che il terapeuta resti in contatto con le proprie emozioni, perché queste potrebbero segnalargli dei CRB, e perché può usarle per costruire un clima di vicinanza, fiducia e connessione interpersonale. L'autenticità del terapeuta può sia evocare che rinforzare i CRB2 in modo naturale (es self-disclosure). I CRB si possono evocare in diversi modi, ad esempio condividendo col pz il razionale della terapia, cosa che li evoca in modo naturale, soprattutto all'inizio della terapia. In maniera più strutturata si possono evocare i CRB attraverso tecniche come le libere associazioni, i compiti scritti, la mindfulness, a ristrutturazione cognitiva etc... Le diverse procedure devono essere impiegate in modo flessibile dal terapeuta e sempre adattate al momento.

REGOLA 3: RINFORZARE IN MODO SPONTANEO E NATURALE I CRB (IL TER. AMOREVOLE): la vicinanza spazio-tempo del terapeuta può offrire rinforzi

contingenti che promuovono la stabilizzazione dei CRB2. Il terapeuta fungerà da modello di coping di persona che sa esprimere benevolenza e rispetto per i bisogni altrui e per i suoi sentimenti, ed è capace di prendersene cura. 13- REGOLA 4: NOTARE L'EFFETTO CHE SI HA SUL PZ: il terapeuta deve modulare le proprie risposte in base ai risultati che via via ottiene (TI: comportamenti terapeutici disfunzionali, T2: c.t. efficaci). - REGOLA 5: INTERPRETARE E GENERALIZZARE: si analizza il parallelismo "fuori vs. dentro" e quello "dentro vs. fuori", facendo un'interpretazione funzionale del comportamento e favorendo la generalizzazione assegnando degli homeworks, che servono a trasferire fuori i CRB2 acquisiti o potenziati in seduta. La FAP è una terapia molto intensa e i terapeuti devono porre attenzioni alle questioni etico-professionali, evitando ad esempio di creare dipendenza o di coinvolgere sessualmente il pz. L'intervento va tarato.

sul livello di tolleranza del singolo pz per evitare il drop-out o uno stress eccessivo.

COMPASSION FOCUSED THERAPY (CFT)

Per compassione si intende la sensibilità verso la sofferenza altrui, unita al desiderio di alleviarla. Implica il saper CAPIRE, ACCETTARE e PERDONARE. La compassione di sé aumenta la stabilità emotiva indipendentemente dal fatto che le cose vadano bene o male, a differenza dell'autostima, che comprende elementi valutativi.

La CFT, elaborata da Gilbert, è ispirata ai lavori di autori come Bowlby, Harlow e altri, i quali hanno sottolineato il ruolo delle relazioni sociali di accudimento rispetto alla salute mentale del bambino. Gilbert propone una teoria che concilia l'insegnamento buddhista, le tecniche CBT e un approccio evoluzionistico alle neuroscienze e alla psicologia sociale, connesso alla psicologia e alla neurofisiologia del comportamento di accudimento.

L'autore postula che nel cervello esistano 3 SISTEMI DI REGOLAZIONE AFFETTIVA,

responsabili delle emozioni e della regolazione del raggiungimento di scopi biosociali:

1. SISTEMA DI PROTEZIONE DALLA MINACCIA: opera attraverso l'AMIGDALA e l'ASSE HPA, e la 5-HT regola il suo funzionamento. Genera emozioni di rabbia, disgusto, ansia, tristezza, vergogna, etc... che aiutano a fronteggiare rapidamente i pericoli per ristabilire e mantenere una condizione di sicurezza. Di solito ha la priorità sugli altri sistemi e quando è attivo, organizza le varie facoltà mentali (attenzione, stile di ragionamento conservativo, comportamenti protettivi, etc...). È facilmente condizionabile.
2. SISTEMA DI RICERCA DI STIMOLI E RISORSE: fa capo al sistema DOPAMINERGICO e media le emozioni positive che motivano alla sopravvivenza e al piacere. Quando è in equilibrio con gli altri sistemi, guida verso il raggiungimento degli scopi di vita.
3. SISTEMA CALMANTE: mediato dal sistema OSSITOCINA-OPPIOIDI, suscita sensazioni di calore e sicurezza e media...

mo di ricerca e affiliazione, promuovendo così un senso di calma, sicurezza e connessione emotiva. Per raggiungere questo obiettivo, il terapeuta può utilizzare diverse strategie. Ad esempio, può incoraggiare il paziente a esprimere le proprie emozioni in modo aperto e sincero, creando uno spazio sicuro e accogliente in cui il paziente si senta libero di esplorare i propri sentimenti. Inoltre, il terapeuta può utilizzare tecniche di rilassamento e di gestione dello stress per aiutare il paziente a ridurre l'attivazione del sistema di difesa. Queste tecniche possono includere la respirazione profonda, la meditazione, la visualizzazione guidata e l'esercizio fisico. Il terapeuta può anche incoraggiare il paziente a sviluppare relazioni positive e significative con gli altri, promuovendo così l'attivazione del sistema di ricerca e affiliazione. Questo può essere fatto attraverso l'encouragement a partecipare ad attività sociali, a coltivare interessi comuni e a stabilire connessioni emotive con gli altri. In conclusione, il terapeuta ha il compito di ridurre l'attivazione del sistema di difesa e di stimolare l'attività del sistema di ricerca e affiliazione, promuovendo così un senso di calma, sicurezza e connessione emotiva nel paziente.