Appunti Farmacologia generale

REAZIONI AVVERSE DA FARMACI:

● Effetti collaterali

● Effetti tossici

● Reazioni immuno-mediate (ipersensibilità o allergie)

● Reazioni farmacogenetiche (idiosincrasia, iperattività)

● Farmacodipendenza

● Teratogenesi (farmaci embrio-feto tossici)

● Interazioni

CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE DA FARMACI:

1) Tipo A (Augmented):

● Caratteristiche:

Sono correlate alla dose, al meccanismo d’azione

➢ Sono le più comuni e prevedibili

➢ Bassa mortalità

➢ Vengono scoperte prima della commercializzazione

➢

● Trattamento = ridurre la dose o sospendere il farmaco

2) Tipo B (Bizarre):

● Caratteristiche:

Non correlate alla dose o al collegate al meccanismo d’azione

➢ Non comuni e imprevedibili

➢ Alta mortalità

➢ Vengono scoperte dopo la commercializzazione

➢

● Trattamento = sospendere il farmaco ed evitarlo in futuro

● Es. Shock anafilattico da penicillina

3) Tipo C (Chronic):

● Caratteristiche:

Correlate alla dose e al tempo di somministrazione

➢ 44

Correlate alla dose cumulativa del farmaco

➢ Non comuni

➢

● Trattamento = ridurre la dose o sospendere gradualmente

4) Tipo D (Delayed):

● Caratteristiche:

Ritardate (si manifestano dopo un tempo più o meno prolungato dalla

➢ sospensione del farmaco)

In genere correlate alla dose

➢ Non comuni

➢

● Trattamento = spesso non esiste

5) Tipo E (End of use):

● Caratteristiche:

Causate da sospensione del farmaco

➢ Si manifestano subito dopo la sospensione del farmaco

➢ Non comuni

➢

● Trattamento = somministrare nuovamente il farmaco e sospenderlo

gradualmente

● Es. sindrome da sospensione da steroidi od oppioidi

6) Tipo F (Failure):

● Caratteristiche:

Inaspettato insuccesso terapeutico

➢ Correlate alla dose e spesso causate da interazioni tra farmaci

➢ Comuni

➢

● Trattamento = aumento del dosaggio, considerare i farmaci concomitanti

CHI SONO I PAZIENTI PIÙ ESPOSTI ALLE ADR?

1) Pazienti con patologie multiple

2) Pazienti in politerapia

3) Anziani e bambini piccoli

POLITERAPIA E BASSA ADERENZA AL TRATTAMENTO NEI PAZIENTI ANZIANI:

FREQUENZA DELLE ADR:

- Circa il 10% dei pazienti trattati con farmaci ha una reazione avversa

- Il 3-6% dei ricoveri in ospedale è dovuto ad una reazione avversa

- Il 6-10% dei pazienti ricoverati in ospedale ha una reazione avversa 45

INCIDENZA DELLE REAZIONI AVVERSE DA FARMACI: TERMINOLOGIA:

TERMINE N. ADR/n. esposti

Molto comune > 1/10

Comune ≥1/100, <1/10

Non comune ≥1/1.000, <1/100

Rara ≥1/10.000, <1/1.000

Molto rara < 1/10.000

NB: almeno ¼ dei problemi legati ai farmaci è prevenibile/evitabile

➔

PERCHÉ LE ADR POSSONO ESSERE DIFFICILI DA IDENTIFICARE?

1) Perché quasi sempre causano una malattia che può avere altre cause (reazioni

aspecifiche)

2) Perché non avvengono in tutti i pazienti che prendono un farmaco e possono essere

anche molto rare

3) Perché diversi fattori, sia relativi al paziente che al farmaco stesso, possono

influenzare la loro comparsa

4) L’approccio sperimentale non è applicabile = lo studio delle reazioni avverse non

avviene in modo sperimentale (i trial clinici a monte della commercializzazione del

farmaco hanno infatti come unico scopo la dimostrazione dei benefici) = inoltre non

sarebbe etico condurre uno studio sugli ADR

5) Il tempo di latenza può essere elevato

6) La quantificazione del rischio (fattore essenziale per una corretta valutazione

beneficio/rischio) è molto più complicata

7) La valutazione del profilo di rischio avviene di solito dopo la commercializzazione

REAZIONI AVVERSE DA FARMACI: DEFINIZIONI:

1) ADR SPECIFICA = la reazione ha come unica causa un determinato farmaco e non

avviene naturalmente o per altre cause (es. sindrome oculomucocutanea da

practololo)

2) ADR ASPECIFICA = la reazione oltre che provocata da un farmaco può avvenire

naturalmente o essere provocata da altre cause (es. diarrea da antibatterici)

La quasi totalità delle ADR conosciute sono aspecifiche

➔ Esempi di patologie con un’alta frazione di casi dovuti ai farmaci:

➔ ● Necrolisi epidermica tossica: la stima dei casi correlati ai farmaci è del 90%

● Asma: la stima dei casi correlati ai farmaci è del 10%

EVENTO AVVERSO:

- ADE: Adverse Drug Event

- Qualsiasi avvenimento clinico indesiderato che si verifica in un paziente che assume

dei farmaci e che non necessariamente ha una relazione causale con i farmaci

Occorre svolgere una diagnosi differenziale tra evento avverso e reazione avversa

➔ 46

PASSAGGIO DA EVENTO AVVERSO A REAZIONE AVVERSA:

- Plausibile intervallo temporale tra evento e somministrazione del farmaco (arco

temporale)

- Evento spiegabile sulla base del meccanismo d’azione del farmaco

- Evento già descritto per farmaci della stessa classe

- Evento non spiegabile in base allo stato di malattia del paziente o in base ad altri

farmaci assunti

- Dechallenge (se sospendo un farmaco, mi aspetto che il problema del paziente

migliori) ed eventuale rechallenge (somministrare nuovamente il farmaco per capire

se è la causa del problema) positivo

SI POSSONO LEVITARE LE ADR?

- ¼ di tutti i problemi collegati ai farmaci viene considerato prevenibile (ossia

possibilmente evitabile)

- Si tratta di una responsabilità condivisa (sia da parte del paziente che dell’operatore

sanitario) = importanza di evitare l’uso non appropriato e di mantenere un buon

monitoraggio della terapia (verifica dell’efficacia e delle interazioni = raggiungimento

della riconciliazione farmacologica)

- Spesso avviene il mancato riconoscimento delle ADR (es. cascata prescrittiva = il

problema causato da un farmaco può essere risolto solo sospendendo il farmaco, si

ripresenta poi il problema lamentato inizialmente dal paziente per cui avevo

somministrato il farmaco, per cui occorre prescriverne uno nuovo, il quale potrebbe

condurre a una nuova ADR)

COME RIDURRE LE REAZIONI AVVERSE?

- Considerare sempre il farmaco come possibile causa degli eventi avversi (evitare

cascata prescrittiva)

- Scegliere il farmaco con il migliore profilo beneficio/rischio (es. terapia del dolore)

- Valutazione del beneficio/rischio della terapia

- Monitoraggio delle terapie

- Valutazione delle potenziali interazioni nella terapia

COME SI STUDIANO ED IDENTIFICANO LE ADR?

- Fasi dello sviluppo di un farmaco:

1) Sperimentazione preclinica

2) Sperimentazione clinica = fasi I, II e III

3) Immissione in commercio

4) Sorveglianza post-marketing Fase IV = farmacovigilanza

- Non si può applicare un approccio sperimentale nello studio delle ADR

- Importanza della sorveglianza dei farmaci:

MONDO IRREALE (CONTESTO CLINICO) = MONDO REALE = pratica medica

sperimentazioni cliniche pre-marketing quotidiana

- Si agisce su un numero limitato di pazienti - Numero illimitato di pazienti

- I pazienti sono selezionati (sani = no - Durata variabile

possibilità di osservare comportamento - Pazienti non selezionati

dei farmaci con altre terapie o patologie) - Patologie multiple

- Durata limitata e stabilità - Politerapia 47

Nella fase post-marketing il farmaco viene di continuo valutato, se c’è un problema

➔ interviene l’AIFA, che collabora con l’EMA (all’interno della quale vi è il PRAC, il

comitato per la valutazione dei rischi nell’ambito della farmacovigilanza), in modo tale

da decidere circa il problema e sull’eventualità di aggiungere indicazioni nel foglio

illustrativo del farmaco in questione

Gli effetti avversi del farmaco è un aspetto che viene gestito da autorità regolatorie,

➔ non dall’azienda

LA SEGNALAZIONE SPONTANEA:

- Quasi tutto quello che si sa delle ADR di un farmaco parte dalla segnalazione

spontanea

- Si tratta dell’unico modo per tenere facilmente sotto controllo tutti i farmaci in

commercio

- Dagli anni ’60 in avanti tutti i Paesi nel mondo hanno un sistema di segnalazione

spontanea delle reazioni avverse = negli anni 60 in Germania venne messo in

commercio un farmaco sedativo e ipnotico, esso veniva venduto in molti paesi

europei e ne facevano uso anche donne in gravidanza, un ginecologo inglese

pubblica poi articolo sull’ANSA, dichiarando di aver riscontrato un numero alto (3 o 4

casi) di bambini nati focomelici e in seguito alla denuncia del ginecologo, il farmaco

viene tolto dal mercato (oggi viene impiegato nel trattamento per la lebbra e non

viene più prescritto a donne donne gravide, in quanto farmaco teratogeno)

- Vantaggi:

a) Rappresenta l’uso del farmaco nella vita reale

b) Raccoglie I fatti ma anche l’interpretazione dei fatti da parte del segnalatore

c) Risulta essere l’unico metodo praticabile per identificare reazioni rare o molto

rare

d) Alta sensitività, bassa specificità

e) Molti limiti e fattori confondenti ma nonostante questi si è dimostrata efficace

nel sorvegliare I farmaci

ORGANIZZAZIONE DELLA SEGNALAZIONE SPONTANEA IN ITALIA:

- Nel corso degli anni sono nati a

livello mondiale diversi sistemi

regolamentati volti alla segnalazione

di problemi legati ai farmaci = a

poter segnalare le problematiche

sono medici, operatori sanitari e

anche gli stessi pazienti e cittadini

- La normativa europea stabilisce che:

1) Tutti gli operatori sanitari

(inclusi gli infermieri) sono

tenuti a segnalare tutte le

sospette reazioni avverse da

Farmaci (obbligo

deontologico = nessuna

sanzione)

2) I cittadini possono segnalare qualunque sospetta reazione avversa 48

3) Vanno segnalate in particolare le reazioni avverse gravi (es. malformazioni

congenite) o inattese (e quindi poco o non conosciute)

4) Non è necessario essere sicuri che l’evento che si sta segnalando sia

effettivamente una reazione avversa a Farmaco

5) La segnalazione va fatta entro due giorni da quando si osserva la reazione

(entro 36 ore per i vaccini e i farmaci biologici)

- Chi segnala di più? i medici per il 67%, i farmacisti per il 13%, gli operatori sanitari

per il 12% e il paziente/cittadino per l’8%

DEFINIZIONI:

- GRAVITÀ: qualsiasi reazione che provoca la morte di un individuo, ne mette in

pericolo la vita, ne richiede o prolunga l'ospedalizzazione, provoca disabilità o

incapacità persistente o significativa, comporta un'anomalia congenita o un difetto

alla nascita

- REAZIONE AVVERSA DA FARMACI INATTESA: reazione avversa la cui natura,

gravità o conseguenza non è coerente con il riassunto delle caratteristiche del

prodotto