Appunti Dispositivi medicali e diagnostici

La stenosi aortica (SA) è il restringimento patologico della valvola aortica, che ostacola il

flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all’aorta e al resto del corpo. Può essere congenita,

degenerativa (calcifica, tipica degli anziani) o secondaria a malattie reumatiche.

Cause e Fattori di Rischio

-​ Età avanzata: la calcificazione senile è la causa più comune.

-​ Bicuspidia aortica congenita: predispone a una degenerazione precoce.

-​ Malattie reumatiche: causano fibrosi e calcificazioni.

-​ Ipertensione e dislipidemia: accelerano il processo degenerativo.

Classificazione della Gravità

La gravità della stenosi aortica viene valutata tramite ecocardiografia e si basa su tre

parametri principali:

1. Area della valvola aortica (AVA)

-​ Normale: >2.0 cm²

-​ Lieve: 1.5 - 2.0 cm

-​ Moderata: 1.0 - 1.5 cm²

-​ Severa: <1.0 cm²

-​ Critica: <0.6 cm²

2. Gradiente pressorio medio (ΔP) (misurato in mmHg)

-​ Lieve: <20 mmHg

-​ Moderata: 20-40 mmHg

-​ Severa: >40 mmHg

3. Velocità del flusso attraverso la valvola aortica (Vmax) (misurata con Doppler, in m/s)

-​ Lieve: 2.0 - 2.9 m/s

-​ Moderata: 3.0 - 3.9 m/s

-​ Severa: ≥4.0 m/s

Sintomi

-​ Asintomatica nelle fasi iniziali.

-​ Sintomatica quando la stenosi è severa:

-​ Dispnea da sforzo (sovraccarico del cuore).

-​ Angina (ischemia miocardica).

-​ Svenimenti (sincope) (riduzione del flusso cerebrale).

-​ Affaticamento e ridotta tolleranza allo sforzo.

Una stenosi severa sintomatica ha una prognosi sfavorevole: 50% di mortalità a 2 anni

senza intervento.

Diagnosi

Diagnosi della Stenosi Aortica

La diagnosi della stenosi aortica si basa su anamnesi, esame obiettivo ed esami strumentali,

principalmente l’ecocardiogramma, ma in alcuni casi si utilizzano anche test da sforzo,

risonanza magnetica cardiaca e cateterismo cardiaco.

1. Anamnesi e Esame Obiettivo

Anamnesi

Il medico raccoglie informazioni sui sintomi e sui fattori di rischio, come:

-​ Dispnea da sforzo → segno di insufficienza cardiaca iniziale.

-​ Angina → causata da un ridotto apporto di sangue al miocardio.

-​ Sincope → dovuta a una riduzione transitoria della perfusione cerebrale.

-​ Storia familiare di cardiopatie congenite o stenosi aortica precoce.

Esame obiettivo

-​ Soffio sistolico: udibile all'auscultazione cardiaca, con intensità crescente e

decrescente ("soffio eiettivo sistolico").

-​ Riduzione del polso carotideo ("parvus et tardus"): il polso è debole e ritardato

rispetto al battito cardiaco.

-​ Soffio irradiato alle carotidi: segno di severità.

2. Ecocardiografia: Esame Cardine della Diagnosi

L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) è il primo esame diagnostico per la stenosi aortica e

permette di valutare dimensioni, morfologia e funzione della valvola aortica.

Parametri Ecocardiografici

L’ecocardiografia fornisce tre parametri chiave per la gravità della stenosi.

1. Area valvolare aortica (AVA, Aortic Valve Area)

Ecocardiogramma transesofageo (TEE)

Utile nei casi in cui il TTE non fornisce immagini chiare, ad esempio in pazienti con obesità o

torace difficile da valutare. Migliora la visualizzazione della valvola e delle calcificazioni.

3. Test da Sforzo

Indicato nei pazienti con stenosi moderata-severa asintomatica per valutare la riserva

contrattile e la risposta ai sintomi.

Indicazioni

-​ Asintomatici con stenosi severa: identifica una possibile limitazione funzionale.

-​ Dubbi sulla severità della stenosi: aiuta a distinguere una stenosi moderata da una

severa.

-​ Predittore di rischio: una risposta anomala (ipotensione, aritmie) indica prognosi

sfavorevole.

Risultati Indicativi di Alta Gravità

-​ Caduta della pressione arteriosa (>10 mmHg) durante lo sforzo.

-​ Dispnea o angina da sforzo.

-​ Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche.

4. Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR, Cardiac Magnetic Resonance)

Esame avanzato per valutare:

-​ Morfologia e funzione ventricolare sinistra.

-​ Fibrosi miocardica (indicatore prognostico negativo).

-​ Area della valvola aortica nei casi con ecografia inconcludente.

Indicato in pazienti con stenosi aortica moderata-severa e sospetta disfunzione ventricolare

sinistra.

5. Cateterismo Cardiaco

Utilizzato in casi selezionati quando ci sono discrepanze tra sintomi ed ecografia.

Indicazioni

-​ Discrepanza tra clinica ed ecocardiografia.

-​ Valutazione delle coronarie prima della sostituzione valvolare (specialmente nei

pazienti con età >40 anni).

Parametri misurati

-​ Pressione ventricolare e aortica → calcolo del gradiente pressorio.

-​ Indice di contrattilità del ventricolo sinistro.

-​ Angiografia coronarica → verifica

Trattamento della Stenosi Aortica

Il trattamento della stenosi aortica dipende dalla gravità della stenosi, dalla presenza di

sintomi e dalla funzione del ventricolo sinistro. Le opzioni terapeutiche vanno dalla

sorveglianza clinica alla sostituzione valvolare (chirurgica o transcatetere).

1. Sorveglianza Clinica e Terapia Medica

Monitoraggio nei Pazienti Asintomatici

●​ Stenosi lieve o moderata → controlli ecocardiografici ogni 1-2 anni.

●​ Stenosi severa asintomatica → ecocardiografia ogni 6-12 mesi per valutare la

progressione.

Terapia Medica

Non esiste una terapia farmacologica che rallenti la progressione della stenosi. Tuttavia,

alcuni farmaci possono essere utili:

1.​ Antipertensivi (con cautela)​

○​ ACE-inibitori/sartani: usati in pazienti con ipertensione e disfunzione

ventricolare sinistra, ma con attenzione per evitare ipotensione.

○​ Beta-bloccanti: nei pazienti con coronaropatia associata, ma da evitare in

caso di bradicardia marcata.

2.​ Diuretici (furosemide, torasemide)​

○​ Indicati in pazienti con insufficienza cardiaca per ridurre la congestione

polmonare.

○​ Da usare con attenzione perché la riduzione del precarico può peggiorare la

gittata cardiaca.

3.​ Statine​

○​ Utilizzate nei pazienti con dislipidemia, anche se non rallentano la

progressione della calcificazione valvolare.

4.​ Anticoagulanti​

○​ Indicati solo se il paziente ha fibrillazione atriale o una protesi valvolare

meccanica.

Restrizioni Fisiche

Nei pazienti con stenosi severa, si consiglia di evitare sforzi intensi per ridurre il rischio di

sincope e aritmie.

2. Sostituzione della Valvola Aortica (AVR, Aortic Valve

Replacement)

La sostituzione valvolare è il trattamento definitivo per la stenosi severa sintomatica o in

pazienti con evidenze di deterioramento della funzione ventricolare sinistra. Esistono due

modalità principali:

A) Sostituzione Chirurgica della Valvola Aortica (SAVR, Surgical Aortic

Valve Replacement)

Indicazioni

●​ Pazienti con stenosi aortica severa sintomatica.

●​ Pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra (FE <50%).

●​ Pazienti con stenosi severa e sottoposti a chirurgia cardiaca concomitante (es.

bypass coronarico).

Tipi di Protesi Valvolari

1.​ Protesi Meccaniche​

○​ Durata >20 anni.

○​ Necessitano di terapia anticoagulante con warfarin (INR 2.5-3.5).

○​ Indicate nei giovani (<60 anni).

2.​ Protesi Biologiche​

○​ Durata 10-15 anni (deteriorano nel tempo).

○​ Non richiedono anticoagulazione cronica.

○​ Indicate nei pazienti anziani (>65-70 anni) o con controindicazioni

all’anticoagulazione.

Rischi e Benefici

●​ Mortalità operatoria 1-3% nei pazienti a basso rischio.

●​ Recupero post-operatorio più lungo rispetto alla TAVI.

●​ Migliori risultati a lungo termine nei pazienti giovani.

B) Sostituzione Transcatetere della Valvola Aortica (TAVI, Transcatheter

Aortic Valve Implantation)

Procedura meno invasiva rispetto alla SAVR, indicata per pazienti anziani o ad alto rischio

chirurgico.

Transcutaneous aortic valve implantation (TAVI)

Si sta cercando di impiantare la valvola con un intervento diverso: si cerca di mettere la

valvola con una operazione transcutanea e per fare ciò entro in un vaso, come l’arteria

femorale, che è un vaso piuttosto grosso.

Sonda a partire dall’arteria femorale fino all’aorta: si inserisce un filamento che il chirurgo

può piegare e spostare nelle diverse direzioni grazie all’angiografo (sistema di

visualizzazione) che permette di avere delle Quando si arriva al punto corretto, bisogna

introdurre la valvola, che deve essere posizionata e che contiene un palloncino di materiale

polimerico che viene gonfiato per espandere la valvola, in pochissimi secondi. A questo

punto la valvola si dilata fino a comprimere il tessuto: accoppiamento per interferenza.(usato

principalmente su anziani che non sono in grado di resistere alla anestesia).

Si riesce anche a bucare direttamente il ventricolo (sul fondo vi sono poche fibre) e a

posizionare la sonda all’interno ma ciò è molto più invasivo in quanto si effettua una puntura

al torace.

Questa topologia di valvole è quindi caratterizzata da una reticella con un diametro sottile

che è facilmente compattabile ma poi va espansa e non deve tornare indietro. Inoltre,

all’interno vi deve essere una fascetta di tessuto deformabile.

Indicazioni

●​ Pazienti ≥75-80 anni con stenosi severa sintomatica.

●​ Pazienti con alto rischio chirurgico per comorbilità (BPCO, insufficienza renale,

pregressi interventi cardiaci).

●​ Opzione in pazienti a rischio intermedio, in base alla valutazione multidisciplinare.

Procedura

●​ La valvola viene impiantata attraverso un catetere inserito nell’arteria femorale

(accesso percutaneo).

●​ Procedura meno invasiva rispetto alla SAVR.

Vantaggi e Svantaggi

Prognosi Post-TAVI

●​ Mortalità a 1 anno: 5-10% (dipende dalle comorbilità).

●​ Miglioramento della qualità di vita nella maggior parte dei pazienti.

3. Valvuloplastica Aortica con Palloncino (BAV, Balloon

Aortic Valvuloplasty)

Procedura palliativa, usata in casi selezionati, che consiste nella dilatazione della valvola

con un palloncino.

Indicazioni

●​ Pazienti molto fragili non candidabili a SAVR o TAVI.

●​ Ponte temporaneo alla TAVI in pazienti instabili.

●​ Neonati e bambini con stenosi congenita.

Limiti

●​ Beneficio transitorio (la restenosi si verifica in 6-12 mesi).

●​ Rischio di embolizzazione e rigurgito valvolare.

Confronto tra SAVR e TAVI

4. Prognosi e Follow-Up Post-Trattamento

Dopo il trattamento, i pazienti necessitano di controlli periodici:

●​ Ecocardiogramma a 1 mese, 6 mesi, 1 anno, poi annualmente.