Appunti di Terapia strumentale

MODALITÀ:

• STIMOLAZIONE CONVENZIONALE O CLASSICA (breve durata, bassa

intensità, alta frequenza): impulsi della durata di 30-150 ms, con alta

frequenza (50-100 Hz) e bassa intensità. È la modalità di stimolazione più

comune → produce una sensazione di formicolio. Si attivano

preferenzialmente le fibre di grosso diametro A-β inducendo azione analgesica attraverso il meccanismo del gate-

control. L’analgesia ha effetto rapido ma di breve durata e localizzata al metamero di applicazione.

• STIMOLAZIONE TIPO AGOPUNTURA, AL-TENS (lunga durata, bassa

frequenza, alta intensità): impulsi di durata maggiore (150-250 ms),

intensità più elevata e frequenza più bassa (1-10 Hz). L’analgesia (simile

all’agopuntura) ha insorgenza lenta/tardiva ma più duratura essendo il

meccanismo di azione sovraspinale. Terapia limitata a 30-40’ di applicazione: poco tollerata poiché determina

contrazioni muscolari ritmiche e fastidiose per la durata prolungata dell’impulso.

• STIMOLAZIONE A TRENI DI IMPULSI – BURST MODE (alta frequenza e

bassa intensità, brevissima durata): le unità TENS generano

stimolazioni a treni di alta frequenza con intervalli di bassa frequenza. I

parametri usati sono simili a quelli adottati per la stimolazione a bassa

frequenza, l’unica differenza consiste nell’aumentare l’intensità dell’impulso fino a raggiungere la soglia del dolore.

La sensazione di sollievo è ritardata ma duratura.

• STIMOLAZIONE MODULATA (modulazione di uno o più dei 3

parametri): gli impulsi variano di durata, frequenza e intensità. Ideata

per prevenire il normale adattamento delle fibre nervose

(neuroassuefazione) ad una corrente che si mantiene inalterata nei suoi

parametri → è la modalità più semplice per indurre effetti più duraturi nel

tempo. Se non abbiamo una macchina che ha la modalità modulata, una

strategia potrebbe essere impostare il macchinario prima con una

modalità ad alta frequenza (per avere effetti immediati) e poi passare ad

una a bassa frequenza (per ottenere effetti endorfinici).

APPLICAZIONE ELETTRODI:

• La corrente viene erogata attraverso l'applicazione di elettrodi (2 o 4) in silicone conduttivo ad ampia superficie fissati

o adesivi.

• Possono essere disposti direttamente sull’area del dolore o sul dermatomero (tutte le aree della pelle innervate dallo

stesso nervo spinale segmentale), sulle radici nervose dell’area paravertebrale, sui punti motori, sui trigger points

(ossia punti focali di iper-irritabilità della pelle), sui legamenti e su fasce muscolari che quando compressi o stimolati

danno dolore irradiato (mappe per la localizzazione), sui nervi periferici oppure sui punti di agopuntura.

APPLICAZIONE TENS:

• Durata di applicazione: 15-30 min, con costante adattamento dell’intensità percepita.

• N° applicazioni: 10-15 (con frequenza quotidiana).

INDICAZIONI:

• Dolore acuto post-operatorio o post-traumatico.

• Dolore osteo-muscolare, entesiti, tendiniti.

• Dolore cronico: radicoliti, nevriti, artrite reumatoide. 23

• Sindrome algodistrofica.

• Cefalea, emicrania.

• Dolore oncologico.

CONTROINDICAZIONI: pacemaker, mezzi di sintesi in situ e lesioni cutanee.

Vantaggio della TENS: terapia a basso costo → è comune che i pazienti stessi comprino la TENS.

CORRENTI INTERFERENZIALI DI NEMEC

Le CORRENTI INTERFERENZIALI DI NEMEC sono correnti che vengono applicate

andando ad utilizzare quattro elettrodi che sono collegati a due generatori separati:

abbiamo un’applicazione di tipo perpendicolare in modo da avere un punto in cui

abbiamo un’unione delle correnti dei due generatori. Il punto dove si intersecano le

due correnti corrisponde alla zona che vogliamo trattare. In questo caso utilizziamo

due correnti separate che vengono intersecate e il range di frequenza va da 1 a 100

Hz.

Le Correnti interferenziali sono correnti alternate di media:

• Profondità degli effetti: le correnti a bassa-media frequenza penetrano più

in profondità perché la cute oppone minore impedenza.

• Maggiore tollerabilità da parte del paziente: essendo una corrente bidirezionale e i cui effetti sono profondi, la

corrente di Nemec, non produce reazioni fastidiose agli elettrodi.

BASSA FREQUENZA (< 50 Hz): viene provocata una contrazione vigorosa in profondità (solo nei muscoli normoinnervati). In

particolare, con frequenze molto basse (1-10Hz) si ottiene un effetto eccitomotore e liberazione di endorfine → contrazioni

isolate di muscoli profondi.

ALTA FREQUENZA (50-100 Hz): effetto antalgico (90-100Hz) per blocco dei nocicettori, aumento delle endorfine, liberazione

di sostanze algogene per vasodilatazione → gate control (blocco degli impulsi nocicettivi delle fibre Aδ e C).

Modalità di applicazione:

• Detersione della cute.

• Posizionamento delle 2 coppie di elettrodi in modo che i campi

generati siano perpendicolari.

• Incrementare l’intensità di entrambi i generatori fino ad

avvertire una vibrazione (intensità minima efficace per un

trattamento antalgico).

La durata dell’applicazione è di 30 min.

CORRENTI DIADINAMICHE DI BERNARD

Le CORRENTI DIADINAMICHE sono correnti unidirezionali emisinuisoidali a bassa frequenza (50-100 Hz), derivate dalla

sovrapposizione di due correnti sinusoidali in opposizione di fase e soppressione delle fasi aventi lo stesso segno.

Furono casualmente scoperte da Pierre Bernard nel 1929, il quale per primo scoprì che le correnti sinusoidali a bassa frequenza

producevano un effetto antalgico, che però si esauriva in pochi minuti.

• Corrente monofase fissa: impulsi emisinusoidali con frequenza 50 Hz, della durata di 10 ms, intervallati da pause di

egual durata. Poco utilizzata a causa dell’azione stimolante con contrazioni di tipo tetanico e per l’effetto antalgico

contenuto.

• Corrente difase fissa: impulsi emisinusoidali con frequenza 100 Hz, della durata di 10 ms, che si succedono fra loro

senza alcun intervallo (assenza di pausa). Effetto antalgico con rapida assuefazione.

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• Corrente corto periodo: ad ogni secondo si alternano la corrente

monofase e la difase; è indicata quando viene ricercata un’azione

stimolante e trofica, in particolare in presenza di traumi articolari o

edemi.

• Corrente lungo periodo: la corrente monofase e difase si alternano

per un periodo maggiore e variabile (es.: 6s di MF e 10 s di DF). Prevale

l’effetto inibitore, con azione antalgica e decontratturante.

• Corrente sincopata lenta e rapida: nella corrente sincopata lenta,

la corrente viene erogata per 2.5 s e interrotta per un ugual periodo di

tempo; nella corrente sincopata rapida la durata è di 1 s. È

caratterizzata da un forte effetto di eccitomotorio (inutilizzata).

Le indicazioni terapeutiche sono simili a quelle della TENS, ma si usano meno per i costi maggiormente elevati.

APPLICAZIONI TERAPEUTICHE

L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (International Association for the Study of Pain) definisce il dolore come

"un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale

danno".

Il dolore acuto è definito come un dolore "di insorgenza recente e di probabile durata limitata, che di solito ha una relazione

temporale e causale identificabile con una lesione o una malattia". Nella pratica clinica, il dolore acuto è categorizzato come

dolore di durata inferiore a tre mesi.

Il dolore cronico è definito come dolore della durata superiore a tre mesi.

Dal punto di vista della TENS sono presenti un numero svariato di studi.

Nelle revisioni Cochrane si inizia a vedere l’effetto della TENS in fase acuta rispetto ad un placebo → nel forest plot vengono

riportati una serie di studi in cui viene indagato l’effetto della TENS nel dolore acuto rispetto al placebo: è presente una

riduzione del dolore maggiore in chi usa la TENS rispetto a chi usa il placebo e un comportamento simile viene riscontrato dove

viene comparata la TENS rispetto a nessun trattamento.

Esistono prove preliminari che suggeriscono che la TENS riduca l’intensità del dolore rispetto al placebo (TENS senza corrente)

quando somministrata come trattamento autonomo per il dolore acuto negli adulti. Tuttavia, l’elevato rischio di bias associato

a dimensioni insufficienti del campione nei gruppi di trattamento e al fallimento nel garantire l’accecamento degli interventi

rende impossibili conclusioni definitive. Se la TENS debba essere considerata come un'opzione di trattamento potenziale per

pazienti e clinici nella gestione del dolore acuto rimane una questione aperta, sebbene la TENS si confronti favorevolmente

con molte alternative poiché può essere auto-somministrata, sicura, economica e facilmente accessibile ai pazienti senza

prescrizione.

Un’altra revisione si occupa di valutare l’applicazione della TENS nel dolore cronico. Emerge che nell’uso della TENS per il

trattamento del dolore cronico non c’è un effetto superiore rispetto al non fare nulla, rispetto al trattamento placebo o rispetto

a dei trattamenti che sono noti per non avere degli effetti.

Le linee guida della NICE riportano che la TENS, gli ultrasuoni e le interferenziali non dovrebbero essere utilizzate come

trattamento principale perché gli effetti non sono riconosciuti.

ELETTROTERAPIA ECCITOMOTORIA

FISIOLOGIA DEL MUSCOLO:

L’UNITÀ MOTORIA coinvolta nella contrazione comprende il motoneurone e le fibre muscolari da esso stimolate. Quando il

motoneurone conduce un potenziale d’azione, si contraggono tutte le fibre muscolari appartenenti a una medesima unità

motoria in maniera sincrona. Potremmo identificare lo stimolo tramite un grafico: arriva lo stimolo, induce una contrazione

muscolare e si ha poi un periodo di rilassamento. Nel quotidiano abbiamo diverse modalità di contrazione: scossa semplice

(quella precedentemente descritta), sommazione (uno stimolo si succede all’altro prima che la contrazione si sia esaurita),

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tetano incompleto (quando gli stimoli si susseguono in modo molto ravvicinato tra loro) e tetano completo (abbiamo tanti

stimoli molto ravvicinati che mantengono uno stato i contrazione costante).

La cosa importante da ricordare è che nel muscolo abbiamo differenti tipologie di fibre muscolari:

• TIPO I (contrazione lenta): resistenza lunga, aerobiche, motoneurone piccolo, la potenza di contrazione è minore.

• TIPO IIa (contrazione veloce): resistenza intermedia, anaerobiche (per molto), motoneurone grande.

• TIPO IIb (contrazione veloce): resistenza bassa, anaerobiche (pe