Appunti di riabilitazione nei disturbi della deambulazione

Esame scritto a crocette PATOLOGIE DEL RACHIDE CERVICALE

è un struttura delicata e soggetta a importanti sollecitazioni; vicaria delle funzioni vitali per l’individuo:

:

RACHIDE CERVICALE

• Statica: sostegno del capo.

• Dinamica: orienta il capo per allineare gli organi di senso alla direzione necessaria per il loro uso.

Ha anche un’importante funzione di protezione delle strutture contenute al suo interno, quindi midollo spinale, radici nervose,

e vasi vertebrali → alcune lesioni gravi a livello del rachide cervicale possono essere mortali.

Dal punto di vista funzionale può essere diviso in tre unità funzionali:

• Giunzione cranio-cervicale: è rappresentata dall’osso occipitale e prime due vertebre cervicali (atlante ed

epistrofeo). L’atlante è rappresentato da due semicerchi con una faccetta articolare che serve all’articolazione con il

dente dell’epistrofeo, la protuberanza che si solleva da C2. L’articolazione tra il dente dell’epistrofeo e la faccia

posteriore dell’atlante consente i movimenti di rotazione.

• Rachide cervicale subassiale: da C3 a C6 → queste vertebre

hanno la conformazione tipica delle vertebre cervicali: sono

formate anteriormente dal corpo, centralmente il forame

vertebrale per alloggiare il midollo spinale, lateralmente i

processi trasversi, il processo spinoso bifido (bipartito da

C3 a C6) e il foro trasversario (dove passano arteria e vena

vertebrale → deputati all’irrorazione dell’encefalo).

• Giunzione cervico-toracica: da C7 a T2 → C7 ha delle

caratteristiche anatomiche che l’avvicinano al rachide

dorsale; è considerata la vertebra più prominente perché ha

un processo spinoso sporgente. Corrisponde a una cerniera

di passaggio tra rachide cervicale e dorsale.

! Le vertebre cervicali sono sette, ma le coppie di nervi cervicali sono

otto.

Oltre alle strutture ossee abbiamo delle strutture non ossee che fanno parte

degli elementi di connessione intervertebrale e possono essere

frequentemente sede di patologia:

• Disco intervertebrale: struttura formata da un anello fibroso esterno e

da un nucleo polposo che svolge una funzione di connessione tra i corpi

vertebrali e ha anche un ruolo importante nell’ammortizzare il carico

sulla colonna.

• Legamento longitudinale anteriore e posteriore, legamento giallo,

legamento interspinoso, legamento sovraspinoso, legamenti

interapofisari (anteriore e posteriore) che rinforzano la capsula

articolare e legamento intertrasversario. Anche l’ipertrofia

legamentosa e la rigidità dei legamenti sono delle fonti di patologie

dolorose e possono contribuire all’insorgenza di una patologia come la

stenosi del canale.

Fondamentale è considerare la muscolatura del collo, che può essere fonte di

patologia dolorosa ed è sempre implicata nei processi patologici a carico del

rachide → su essa possiamo intervenire direttamente nella sua porzione superficiale. Infatti, noi possiamo dividere la

muscolatura in tre fasci: profonda, media e superficiale.

Per quanto riguarda la mobilità del rachide cervicale:

• A livello C1-C2 è prevalente la motilità in rotazione.

• Da C3 a C6 prevale la flesso-estensione (soprattutto C4-C5 e C5-C6) e l’inclinazione (C3-C4 e C4-C5).

• Non vi sono movimenti “puri”, ma abbiamo una combinazione di vari movimenti di inclinazione e rotazione.

Le patologie dolorose del rachide cervicale sono caratterizzate da due tipi di sintomatologia:

• Cervicalgia: è un dolore in sede cervicale che può irradiarsi alla spalla o alla regione occipitale → è un sintomo che

può essere determinato da diversi processi patologici.

• Cervicobrachialgia: è un dolore in sede cervicale che si irradia all’arto superiore nel territorio di distribuzione

sensitiva di uno o più nervi cervicali (questa definizione è legata ai dermatomeri).

In base alla durata dei sintomi la patologia dolorosa può essere divisa in: acuta (< 1 mese), subacuta (1-3 mesi), cronica (>3

mesi). Frequentemente il dolore a livello del rachide può essere recidivante: il paziente può avere più episodi intervallati da

periodi di benessere. 1

APPROCCIO DAL PUNTO DI VISTA MEDICO ALLE PATOLOGIE DEL RACHIDE :

1. prevede la raccolta di informazioni che effettuiamo tramite una serie di domande mirate; possiamo anche

:

ANAMNESI

raccogliere alcune informazioni dalla documentazione che il paziente ci porta, ma è sempre fondamentale (anche nella

brevità del tempo che abbiamo a disposizione: 20 minuti nel caso di un paziente con problematiche a livello del rachide

cervicale) trovare il tempo di rivolgere alcune domande al paziente.

L’anamnesi si compone di:

• Anamnesi fisiologica: si indagano le funzioni fisiologiche del paziente (appetito, funzione vescicale e intestinale,

digestione, sonno) che possono essere correlate alla patologia con cui arriva il paziente. Nel corso dell’anamnesi

fisiologica, dobbiamo anche indagare le possibili allergie a farmaci.

• Anamnesi familiare: mi serve per capire per esempio se sono presenti patologie neuromuscolari ereditarie.

• Anamnesi patologica remota: raccolta delle informazioni sulle patologie del soggetto, anche apparentemente non

correlate con il motivo della visita → questa parte è importante perché ci sono alcune patologie apparentemente

disconnesse che però sono molto importanti per individuare i campanelli d’allarme del paziente.

• Anamnesi patologica prossima: mi faccio raccontare dal paziente il motivo per cui viene da noi, da quanto tempo ha

dolore, se è il primo episodio o se ci sono stati degli episodi precedenti, che andamento ha il dolore nel corso della

giornata o della notte, se ci sono elementi che sono peggiorativi/allevianti il dolore, descrizione del dolore dal punto di

vista qualitativo tramite domande o questionari → questo è importante perché alcuni qualificatori orientano la nostra

diagnosi verso un dolore che può essere più a carico della muscolatura o più a carico neuropatico. È importante anche

la ricostruzione dell’innervazione topografica del dolore perché ciò mi orienta a capire se il dolore è localizzato a livello

di un gruppo muscolare o se c’è un’innervazione dermatomerica.

• Anamnesi occupazionale e ludico-sportiva: le posture anomale che il paziente può tenere durante l’attività lavorativa

e ludica sono una delle principali cause di cervicalgia → se il paziente svolge determinati tipi di lavoro e ha delle posture

prolungate che influenzano la cervicalgia, dovremo consigliare un intervento che è volto anche al miglioramento di

queste posture.

2. mi serve per raccogliere solo con la vista alcune delle informazioni importanti del paziente → il paziente può

:

ISPEZIONE

entrare in ambulatorio con una postura anomala (data da una patologia del rachide o ad una postura antalgica). Con

l’ispezione possiamo subito andare a notare delle alterazioni posturali; queste alterazioni si possono svolgere sul piano:

• Sagittale: lordosi cervicale con centro di gravità anteriore a D1. Se l’assetto del tronco è squilibrato sul piano sagittale,

può aumentare la lordosi cervicale con aumento del tono dei muscoli nucali.

• Frontale: atteggiamento in flessione laterale (torcicollo), scoliosi (di norma come compenso di curve dorsali).

3. valutazione dell’articolarità di un determinato distretto. Andiamo a valutare prima il ROM attivo (valutato

):

MOBILITÀ (ROM

con il paziente seduto) e poi il ROM passivo (valutato da supino). Con il soggetto seduto vado a richiedere una flesso-

estensione, una inclinazione e una rotazione; da supino richiedo invece al paziente di sdraiarsi con il capo fuori dal lettino

e rimanere rilassato. La patologia dolorosa del rachide cervicale può irradiarsi alla spalla e viceversa, quindi è importante

velocemente fare anche un esame obiettivo della spalla per capire se il primo intervento deve essere fatto a livello del

rachide cervicale o della spalla.

4. si valutano le componenti muscolari e ossee per individuare punti di dolore o componenti di

:

BILANCIO PALPATORIO

contratture muscolari; prevede quindi la palpazione della muscolatura del rachide cervicale e una pressione piuttosto

energica a livello delle spinose. Questo mi serve a trarre due informazioni importanti. La prima è capire se c’è una spinalgia,

quindi un dolore a livello della pressione delle spinose → è un campanello d’allarme perché normalmente, se io premo sulle

spinose, il soggetto non dovrebbe avere dolore; la seconda è la presenza di una contrattura dolorosa, perché in questo

caso andrò ad agire con una terapia specifica che tiene conto anche di questa condizione. Quando andiamo ad individuare

una sede di dolore, alla richiesta di una valutazione più approfondita al radiologo andremo già ad inserire nel quesito il

livello di dolore → le domande al radiologo devono essere precise.

5. prevede una valutazione isometrica della forza dei

:

FORZA MUSCOLARE

muscoli del rachide cervicale nei tre piani del movimento.

6. (soprattutto agli arti superiore, in

ESAME NEUROLOGICO PERIFERICO

alcuni casi può essere esteso anche agli arti inferiori). Con l’esame

neurologico valuto la forza dei principali distretti muscolari degli arti

superiori, tramite metodiche strumentali o metodiche manuali (MRC

scale) → vado a valutare se c’è un distretto muscolare con un deficit di

forza. Valuto poi la sensibilità superficiale e puntoria: il SN a livello

midollare ha due sistemi di sensibilità separate → la via spinotalamica

per la sensibilità dolorifica, termica e puntoria e la via dei cordoni posteriori per la sensibilità superficiale: quindi ho vie

neurologiche diverse che portano la sensibilità dolorifica e superficiale, il che rende ottimale andare ad indagarle entrambe

perché ci può essere in un paziente un danno selettivo alle vie di un tipo piuttosto che di un altro. Queste vengono valutate

con il martelletto ad analizzare se c’è la sensibilità a livello di quel dermatomero e con la punta a vedere se c’è la sensibilità

dolorosa. Valuto poi i riflessi (presenza e simmetria dei riflessi brachiale, bicipitale e brachioradiale); se sospetto una

mielopatia vado a indagare anche le condizioni sfinteriche, l’equilibrio e la deambulazione.

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7. il test di provocazione più utilizzato per il rachide cervicale è il test

TEST DI PROVOCAZIONE:

di Spurling, un test clinico che viene effettuato se si sospetta una radicolopatia (compressione

della radice cervicale a livello dell’emergenza a livello dei forami) e consiste nel far posizionare

il paziente seduto, con il capo ruotato e inclinato dal lato del dolore e l’esaminatore deve poi

effettuare una forte pressione sul capo dall’alto verso il basso → con questa pressione vado a

restringere lo spazio di emergenza foraminale della radice e in teoria questa manovra evoca il

dolore irradiato all’arto superiore che il paziente ha descritto durante l’anamnesi → il test di

Spurling è positivo quando io schiaccio sulla testa del paziente e questo mi riferisce un dolore

che si irradia a livello dell’arto superiore.

Nel test di Stiramento del Plesso Brachiale il paziente è supino, l’esaminatore fissa la spalla

dell’arto da esaminare in retroposizione, abduce ed estende il braccio mantenendo il gomito

flesso, quindi supina l’avambraccio ed estende il gomito.

8. (in alcuni casi selezionati si possono prescrivere accertamenti

ULTERIORI ACCERTAMENTI STRUMENTALI

strumentali): il test strumentale deve essere prescritto solo in presenza di red flags e per verificare un quesito diagnostico

specifico. I test radiologici/neurofisiologici che posso eseguire in casi selezionati sono:

• RX (antero-posteriore e latero-laterale): mi dà informazioni sull’allineamento del rachide e sulle componenti ossee,

quindi mi mostra se c’è una compressione a livello osseo che può essere correlata a una frattura vertebrale.

• Radiografie dinamiche: solitamente prescritte in pazienti che hanno avuto un colpo di frusta quindi un trauma a livello

cervicale, dopo che non c’è una responsività adeguata al trattamento; è un esame radiologico che si esegue con il

paziente che esegue una massima flessione o estensione del rachide cervicale e serve a valutare se ci sia uno

scivolamento di una vertebra sull’altra → abbiamo un allineamento della colonna che può essere mantenuto in

condizioni statiche ma che in determinate condizioni patologiche può essere perso ai gradi estremi di movimento.

• RMN/TC: la risonanza è importante per la valutazione delle componenti ossee e soprattutto non ossee e indaga il

midollo (se sospetto una mielopatia vado a prescrivere una risonanza); la TC è invece ottimale per la valutazione della

componente ossea. La TC comporta delle radiazioni per il paziente, quindi devo prescriverla con parsimonia; la RM ha

delle limitazioni come i portatori di pacemaker.

• Elettromiografia (sarebbe più corretto dire studio neurofisiologico): se sospetto una radicolopatia, lo studio

neurofisiologico me la può confermare o può darmi una risposta in diagnosi differenziale con una polineuropatia. Per

quanto riguarda la mielopatia, ci sono degli esami neurofisiologici specifici (potenziali evocati motori e potenziali

evocati somato-sensoriali) che mi danno delle informazioni relative alla trasmissione del segnale a livello spinale.

La nostra azione si inserisce nell’ICF e quindi in un contesto biopsicosociale: tutte le

APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE:

patologie, soprattutto quelle dolorose, vanno inquadrate in un contesto psicosociale → l’aspetto psicologico influenza in

maniera importante la patologia dolorosa in senso bidirezionale: chi è soggetto ad una patologia psicologica o psichiatrica è

più soggetto a sviluppare una patologia dolorosa/la sviluppa in modo più grave, ma anche chi ha una patologia dolorosa,

quando questa si cronicizza, comporta delle sequele a livello psicologico. L’attività lavorativa è un importante determinante

della patologia del rachide cervicale → dobbiamo considerare che quel soggetto che viene in ambulatorio per male al collo,

soprattutto se si cronicizza, avrà problemi a portare avanti il suo lavoro; quindi, se non riusciamo a rompere il ciclo del dolore,

il paziente avrà problemi in ambito lavorativo e sociale. La somministrazione di specifici questionari, che vanno a valutare in

modo specifico il dolore e la disabilità, ci consentono di capire come questa problematica si ripercuote sulla vita quotidiana e

sull’attività di partecipazione del soggetto → ci servono anche per monitorare nel tempo la risposta al trattamento.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE CERVICALGIE:

• Aspecifica: il gruppo in cui abbiamo solo una problematica muscolare (disfunzioni per fattori muscolari: posturali o

psicogeni).

• Specifica: il dolore è di una patologia specifica della colonna (artrosi, scoliosi, fratture, spondilolistesi, stenosi del

canale, ernia del disco).

• Sistemica: il paziente nasconde una localizzazione cervicale di una patologia sistemica che può essere reumatologica

(AR e SA), neoplastica (primitiva o secondaria) o infettiva.

CERVICALGIA ASPECIFICA:

MIALGIE DA ANTEROPOSIZIONE CRONICA DELLA TESTA

La maggior parte dei pazienti, soprattutto giovani, hanno un dolore

dovuto semplicemente ad uno squilibrio muscolare, quindi a quelle

posture patologiche in cui avremo una prolungata contrattura di alcuni

gruppi muscolari a discapito di altri che portano con il tempo a processi

di alterazione muscolare e infiammazione locale e accorciamenti. Questi

possono insorgere spontaneamente, oppure essere molto importanti

dopo un trauma per colpo di frusta. Il paziente arriva alla visita con un

dolore importante causato da un circolo vizioso: ha dolore → non riposa

→ aumenta il dolore → non si muove → peggiora la rigidità. Il nostro

compito è rompere il circolo vizioso, riuscendo a vincere la paura del

movimento del paziente ed effettuare un trattamento riabilitativo che lo

porti a una ripresa del movimento cervicale e a un lavoro selettivo sulla

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muscolatura cervicale per la corretta postura. È importante ricordare che la componente muscolare è presente in tutti i pazienti

con cervicalgia, sia in quella aspecifica che specifica/sistemica → andremo sempre ad agire sul muscolo: la riabilitazione ha

sempre la rieducazione posturale (e quindi l’azione sul muscolo) come target.

Le nostre posture rilassate, oltre ad essere fortemente patologiche per la muscolatura, a lungo andare sono dannose anche per

la componente ossea perché se io tengo una postura patologica ho un’alterazione dei carichi anche a livello della colonna

vertebrale → un’alterazione del carico porta una sollecitazione a livello delle componenti ossee che predispone all’insorgenza

di artrosi. Queste componenti ossee sollecitate vanno incontro a deformità con la formazione di osteofiti, dei becchi ossei

artrosici millimetrici che portano ad una deformazione del corpo vertebrale → una deformità millimetrica porta, in questo livello

in cui gli spazi sono molto ristretti, al rischio di una patologia dolorosa molto grave. È quindi importantissimo andare a

correggere le abitudini posturali sbagliate perché è inutile che il paziente esegua delle terapie farmacologiche se tanto

continua a tenere posture errate, perché presto tornerà ad avere una problematica dolorosa.

I pazienti che svolgono un’attività con una posizione overhead (elettricisti, imbianchini) necessariamente devono tenere per

molto tempo il rachide cervicale in iperestensione quindi saranno a rischio di patologie a carico del rachide c