Appunti di Principi di medicina nello sport

Le certificazioni medico-sportive

Nella nostra legislazione ne abbiamo diversi tipi:

• Agonistica, obbligatoria e regolamentata da un Decreto Ministeriale dell'82;
• Non agonistica, obbligatoria e regolamentata da più decreti;
• Certificato ludico-motorio, facoltativo;
• Per soggetti che praticano attività a Particolare ed Elevato impegno cardiovascolare, obbligatoria e regolamentata da un Decreto Ministeriale del 2013;
• 2 certificazioni: per atleti disabili e per atleti professionisti;

Il certificato agonistico

Regolamentato nell'82 è volto a tutelare la salute degli atleti che praticano attività sportiva di tipo agonistico, cioè demandata alle federazioni sportive del CONI o dagli Enti Riconosciuti, oppure praticata da atleti che partecipano ai giochi della Gioventù per accedere alle fasi nazionali. L'attività agonistica è quella sostenuta in maniera sistematica e continuativa ed in forme organizzate dalle federazioni sportive nazionali.

I soggetti quindi tenuti all'obbligo sono tutti quelli tesserati alle federazioni associate al CONI ed aventi l'età minima e massima stabilita. Il medico che può rilasciare il certificato agonistico è lo specialista in Medicina dello Sport, presso strutture pubbliche o private accreditate dalle Regioni. Il Protocollo di visita è nazionale e definito dal Decreto, la certificazione è specifica per ogni sport (es. il certificato per il calcio non vale per il basket). La periodicità normalmente è annuale salvo per alcuni sport (golf) dove è biennale. Il medico può richiedere accertamenti suppletivi, su motivato sospetto. La documentazione della visita deve essere conservata per 5 anni dal medico.

• Per tutti gli sport (Tab A): visita medica, esame completo delle urine, elettrocardiogramma a riposo.
• Per il calcio – Esami specifici (Tab B): come sopra + elettrocardiogramma sotto sforzo e spirografia.

La visita medica generica (Tab A) come detto prevede un protocollo ben preciso: anamnesi (storia clinica), peso e altezza, esame obiettivo sugli apparati specificamente impegnati, vista, esame del senso cromatico (sport motoristici), percezione della voce, urine, elettrocardiogramma a riposo.

Per la visita specifica (Tab B), nel calcio è previsto Step Test di 3 minuti con valutazione della tolleranza allo sforzo; esame spirografico (valuta la funzionalità dell'apparato respiratorio mediante indagine della capacità vitale – quantità d'aria che contengono i polmoni).

Le linee guida del certificato agonistico sono state redatte con la società scientifica. L'atleta può essere giudicato idoneo, non idoneo, parzialmente non idoneo (in attesa di ulteriori accertamenti). Il medico deve comunicare la non idoneità all'atleta, alla sistema pubblico di riferimento e alla società di appartenenza. Se non idoneo, l'atleta può ricorrere entro 30 giorni alla Commissione Regionale di Appello.

Il certificato agonistico rappresenta un valore aggiuntivo per la salute dell'atleta ed un ottimo strumento di prevenzione. Rappresenta un importante screening non essendoci più né la visita militare né quella scolastica.

Certificazione per i praticanti sport professionistici

Legge dell'81, oltre alla certificazione agonistica obbligatoria ci sono altri accertamenti da fare, cioè devono avere una Scheda Sanitaria costantemente aggiornata dal medico sportivo della società e conservata per 10 anni presso la società sportiva; devono sostenere altri accertamenti clinici e diagnostici semestrali o annuali.

Il certificato non agonistico

È regolamentato da una legislazione più recente rispetto all'agonistico (2013 legge Balduzzi, poi altre). È obbligatoria per alunni che fanno attività sportiva nelle scuole nell'ambito delle attività para-scolastiche a livello provinciale e regionale (nel nazionale è obbligatorio l'agonistico). Es. corsa campestre, tornei sportivi etc. Sono obbligati coloro che non siano considerati agonisti, anche per età (nel calcio <12 anni). Il medico che certifica l'attività non agonistica può essere il Medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta (che però possono certificare limitatamente ai propri assistiti), lo specialista in medicina dello sport e tutti i medici della FMSI e del CONI.

Il certificato non agonistico vale sempre 1 anno ed è unico (per tutti gli sport). Il protocollo di visita prevede anamnesi (anche familiare, abitudini e stili di vita dell'atleta), esame obiettivo (visita completa di tutti gli organi), pressione arteriosa, ECG a riposo effettuato una volta nella vita. L'ECG annuale è obbligatorio solo per soggetti con più di 60 anni o con rischio cardiovascolare (colesterolo alto, obesità, fumo etc) o con patologie croniche conclamate (diabete, soggetto iperteso etc). Il medico può prescrivere esami suppletivi. Il medico deve conservare il certificato per almeno 1 anno. FMSI e CONI non sono d'accordo che l'ECG venga effettuato una sola volta nella vita, l'FMSI ha consigliato ai propri soci di farlo senza aumentare i costi del certificato e della visita. In caso di non idoneità si deve, anche se la legge non lo impone, comunicare al paziente e ai genitori in caso di minore, il motivo della non concessione e quali accertamenti ritiene utile fare.

Certificato per attività ludico-motoria

È spesso richiesto dalle palestre, piscine e strutture che sono realtà che operano nell'ambito dell'attività fisica senza essere associate al CONI. L'obbligo di questa certificazione è stato soppresso nel 2013 perché poteva rappresentare un costo aggiuntivo per chi voleva solamente praticare sport. È quindi soppresso per l'attività ludico-motoria e amatoriale. Di fatto è stato soppresso l'obbligo ma non il certificato, alcuni centri sportivi continuano a richiederlo per fini assicurativi. Può essere rilasciato da tutti i medici di ogni ordine e grado i quali possono prevedere limitazioni (solo attività aerobica di impegno moderato, solo isotonica etc). I medici della FMSI fanno sempre un ECG. Il certificato ha validità annuale.

Certificato per attività sportiva ad elevato impegno cardiovascolare

Sono tenuti all'obbligo i partecipanti a manifestazioni non agonistiche che però hanno un particolare ed elevato impegno cardiovascolare (podisti > 20 km, gran fondo di ciclismo, di sci, nuoto o altre tipologie). Il protocollo di visita comprende rilevazione della pressione, ECG a riposo e Step test sotto sforzo. Il medico può prescrivere ulteriori accertamenti.

Certificato per portatori di handicap

Fisico o psichico e neurosensoriale, viene equiparato a quello di tipo agonistico quindi gli accertamenti sono sostanzialmente gli stessi. I medici che lo rilasciano devono essere specialisti in medicina dello sport. Il medico può richiedere ulteriori accertamenti. Il certificato è obbligatorio per tesserarsi alla Federazione di riferimento.

Art. 71 (certificato medico)

L'articolo 71 del Codice di Deontologia Medica riguarda la "Valutazione dell'idoneità alla pratica sportiva", tale valutazione è finalizzata esclusivamente alla tutela della salute e dell'integrità psico-fisica del soggetto. Il giudizio è in base alle evidenze scientifiche disponibili e provvede a un'adeguata informazione al soggetto sugli eventuali rischi che la specifica attività sportiva può comportare.

Categorie di certificazione medico-sportive

1. Agonistica, è obbligatoria, DM 18/02/1982, come agonistica deve intendersi quella forma di pratica sportiva praticata sistematicamente e/o continuativamente e soprattutto in forme organizzate dalle FSN, dagli Enti di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI e le fasi nazionali dei Giochi della Gioventù. Età minima e massima dell'attività agonistica è fissata dalle singole Federazioni (es. calcio 12 anni). Medico Certificatore: specialisti in medicina dello Sport. Accertamenti richiesti: visita medica, esame completo delle urine, ECG a riposo e dopo sforzo, spirografia.
2. Professionisti, oltre alla certificazione agonistica una serie di accertamenti indicati dalla legge 23/03/1991: scheda sanitaria, medico sociale, accertamenti clinici e diagnostici.
3. Non-agonistica, è obbligatoria, DM 24/04/2013, I soggetti tenuti all'obbligo: alunni attività parascolastiche a livello provinciale-regionale, attività organizzate da FSN, CONI, che non rientrano nelle attività agonistiche. Medico Certificatore: medici medicina generale, pediatri di libera scelta, medico specialista in medicina sportiva. Protocollo: annuale, ECG a riposo. La FMSI ha concordato che l'ECG basale venga effettuato annualmente in ogni caso e compreso nel protocollo, senza aumento dei costi.
4. Attività particolare e elevato impegno cardiovascolare, è obbligatoria, DM 24/04/2013, partecipanti manifestazioni non agonistiche o di tipo ludico-motorio (es. maratone). Protocollo: visita, ECG a riposo e sforzo. Medico Certificatore: medici specialisti medicina sportiva, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta.
5. Disabili, è obbligatoria, DM 04/03/1993, equiparato a quello di tipo Agonistico.
6. Amatoriale e ludico-motorio, è facoltativa.

La prevenzione dei traumi nel calciatore

L'infortunio è un evento lesivo associato ad una specifica attività, che si determina in un lasso di tempo piccolo ed è associato ad un'azione di natura violenta. Le cause possono essere intrinseche (legate alle caratteristiche fisiche e fisiologiche) come età, infortuni pregressi, caratteristiche biologiche, aspetti posturali, squilibrio, alimentazione, stress emotivi, stile di vita, ed estrinseche come tipo di sport praticato, condizioni meteorologiche, del terreno di gioco, attrezzatura etc.

Le lesioni possono essere acute (stiramenti, strappi, lesioni, ferite, fratture) e croniche (dovute a sovraccarico, infiammazione cronica, stanchezza, mancato recupero) come le artrosi, fratture da fatica, sindromi come tendinosi o borsiti. La differenziazione tra sport professionistico e agonistico non incide sugli infortuni ma chi fa sport professionistico ha maggiori garanzie per via delle figure professionali che ha intorno e tutta l'attenzione riservata.

La prevenzione può essere primaria (scelta di uno sport adatto, confronto adeguato, condizionamento fisico, riscaldamento e defaticamento, carico adeguato, abbigliamento adeguato, screening medico preventivo, trattamento corretto dell'infortunio, rispetto delle regole, esercizi di prevenzione) o secondaria (attenzione ai sintomi, riconoscimento del dolore, riposo, terapia precoce, fisioterapia).

La corretta prevenzione è multifattoriale, ossia comprendente la preparazione atletica, l'equipaggiamento, il rispetto delle regole, la riabilitazione da vecchi traumi e la prevenzione secondaria. Per quanto riguarda la parte allenabile parliamo di forza, capacità coordinative (coordinazione neuromuscolare, equilibrio, agilità, destrezza), mobilità flessibilità e allungamento, resistenza cardiovascolare e composizione corporea.

• La forza è fondamentale per dare stabilità alle articolazioni. Deve essere allenata gradualmente e non parliamo solo di isotonica ma anche di veloce ed esplosiva. Il potenziamento di un distretto muscolare deve essere eseguito su tutto il range articolare.
• La flessibilità dipende sia da un allungamento tissutale che da un adattamento del sistema nervoso. Importante è l'interazione tra forza e flessibilità.
• Le capacità coordinative sono importanti per mantenere la resistenza lavorando in economia e dosare la giusta forza.

L'allenamento funzionale allena i movimenti tipici della disciplina sportiva specifica evitando il rischio di over training e rendendo la seduta piacevole e divertente. Vanno rispettati multilateralità, bilanciamento e postura.

Un protocollo specifico di prevenzione è un programma specifico di esercizi. Spesso la prevenzione viene meno per mancanza di tempo, soldi, risorse, personale qualificato, disponibilità degli atleti. Nel calcio il più conosciuto è l'11 +, ideato dalla Fifa. Sono diversi gli studi che dimostrano che i traumi si possono prevenire.

Alcuni traumi come la distorsione alla caviglia non si possono prevenire perché parliamo di un movimento talmente rapido che non può essere corretto. La propriocettiva classica infatti (es stare fermi sulla medusa) è troppo lontana dalle situazioni di campo. Bisogna quindi ricreare le condizioni che portano al trauma (contrazioni eccentriche rapide).

L'allenamento del core serve per creare un punto fisso su cui applicare le forze senza disperdere la potenza e sovraccaricare altre articolazioni.

Importanza della combinazione forza-rapidità: un muscolo affaticato riduce la forza e aumenta il tempo di attivazione; una lenta risposta muscolare aumenta il rischio traumatico.

Qualsiasi attività sportiva presenta rischi di infortuni, le principali dinamiche sono:

• Contrasti tra atleti
• Cadute
• Sovraccarichi funzionali, sforzi, tensioni o infiammazioni

Livelli di prevenzione

1. Pr. Primaria, cause di infortuni che si possono prevenire individuando il rischio prima dell'infortunio: scelta di uno sport non adatto, carichi di lavoro eccessivi, gesto tecnico non corretto, abbigliamento, infortuni precedenti, condizionamento fisico, etc...
2. Pr. Secondaria, prestare attenzione ai campanelli d'allarme: sintomi, saper riconoscere il dolore, riposare, etc.

Importante anche la nutrizione.

Mezzi di prevenzione

• Attivi, iniziative messe in atto dal soggetto: corretta esecuzione dei movimenti, posizione corpo, gesto tecnico, etc.
• Passivi, adottate direttamente sull'atleta e sull'ambiente: tutori, protezioni, etc.

Componenti da allenare per una corretta prevenzione degli infortuni

• Forza, per dare stabilità: allenamento graduale, potenziamento su tutto il range articolare, non solo isotonica ma sviluppo forza esplosiva e veloce
• Coordinazione neuromuscolare, equilibrio, agilità e destrezza: fondamentali per aumentare resistenza, controllo della posizione, precisione del movimento, coordinare l'attivazione muscolare con la giusta forza, stabilità delle articolazioni
• Mobilità, flessibilità articolare e allungamento: aumento controllo gesto atletico, importante interazione forza/elasticità
• Resistenza cardiovascolare
• Composizione corporea

Importante allenamento funzionale (in una sola fase allenare i movimenti tipici di una disciplina), multilateralità controllando il bilanciamento, la postura e la coordinazione.

Cosa possiamo fare per prevenire gli infortuni

• Propriocettiva classica è inutile, bisogna ricreare le condizioni che predispongono al trauma (es, carico eccentrico in condizioni di affaticamento muscolare)
• Esercizi per la stabilizzazione del core, tutti i muscoli del tronco e del bacino, servono per creare un punto fisso su cui applicare le forze senza disperdere potenza e sovraccaricare le articolazioni
• Esercizi di correzione posturale e di allungamento attivo e passivo
• Cambi di direzione, salti ripetuti e esplosivi
• Migliorare la sensibilità del piede e la fase di appoggio
• Allenamento pliometrico

Igiene nello sport

L'igiene è una scienza che si occupa della salute: ha infatti come obiettivo il mantenimento, il potenziamento e la promozione della salute del singolo individuo e della collettività. Programmazione corretta: igiene degli impianti sportivi, igiene della nutrizione, prevenzione delle malattie infettive, prevenzione degli infortuni legati all'attività sportiva.

Fattori metodologici per l'igiene

1. Epidemiologia: conoscere le cause degli infortuni, delle malattie infettive, etc. ci permette di capire dove è importante rivolgere l'attenzione per fare una prevenzione efficace.
2. Prevenzione: - Primaria, miglioramento degli stili di vita; - Secondaria, ha lo scopo che una patologia, ancora agli inizi o senza sintomi che la rendono evidente, possa diventare più grave; - Terziaria, riabilitazione e sport terapia, prevenzione delle recidive.
3. Medicina di comunità: igiene degli impianti sportivi, del vestiario, norme sugli infortuni.

Principi generali di allenamento

L'allenamento è l'insieme degli esercizi che compongono il carico fisico e si organizza secondo i seguenti principi:

1. Continuità del carico, allenarsi in maniera continua e regolare, permette l'accumulo degli effetti e di ridurre le fasi di stress
2. Progressività, nel tempo con incremento dei carichi che provoca adattamento
3. Gradualità, dell'intensità dei carichi, per evitare infortuni
4. Polivalenza, allenare più qualità insieme
5. Specificità, ogni esercizio attiva in modo selettivo le funzioni e le strutture
6. Individualizzazione, per ogni soggetto

Prescrizione degli esercizi

La prescrizione degli esercizi contiene i seguenti elementi:

• Riscaldamento, 5-10 minuti
• Intensità, deve crescere in modo graduale
• Durata (quantità)
• Frequenza settimanale
• Metodi e tecniche di esercizi
• Defaticamento, 10-15 minuti

Componenti di un programma

• Forza: uso dei sovraccarichi e pesi liberi; elastici; esercizi con palle zavorrate; scale, scaloni, salti, balzi
• Flessibilità: esercitazioni dinamiche; esercitazioni statiche
• Aerobico: end