Appunti di Neurologia

Il sistema nervoso

Il sistema nervoso si distingue in centrale e periferico, le cui caratteristiche funzionali, dal punto di vista clinico, presentano differenze sostanziali. Il sistema nervoso centrale riceve le informazioni provenienti dall'ambiente interno ed esterno al corpo, attivando un processo di elaborazione degli stimoli sensoriali, attraverso recettori, che controllano i cambiamenti interni ed esterni al corpo.

Sistema nervoso centrale

Dal punto di vista organizzativo, il sistema nervoso centrale è composto dal cervello, che è il centro di integrazione, che gestisce le informazioni in entrata e in uscita, e dal midollo spinale, da cui passano gli stimoli, che, attraverso le vie sensitive e le vie motorie, dalla periferia arrivano al cervello e dal cervello arrivano alla periferia, controllando la motilità somatica e viscerale.

Sistema nervoso periferico

Il sistema nervoso periferico è composto dai nervi cranici, che partono dal tronco encefalico ed innervano la muscolatura, la cute e gli organi del cranio, e dai nervi spinali, che partono dal midollo spinale o arrivano al midollo spinale e contengono le fibre nervose, che portano informazioni dalla periferia al centro di integrazione o mandano impulsi dal centro di integrazione alla periferia, consentendo il movimento e costituendo i nervi periferici. L'ultima parte del sistema nervoso periferico è la placca neuromuscolare, che è il punto di giunzione tra il nervo e il muscolo.

Input sensoriale e output motorio

Quindi, l'input sensoriale è dato da stimoli sensoriali captati dai recettori sensoriali e trasportati, attraverso fibre nervose afferenti, dal SNP al SNC, mentre l'output motorio è dato da impulsi motori, che partono dal SNC e si dirigono, attraverso fibre nervose efferenti del SNP, agli effettori, innervando i muscoli e le ghiandole. Input sensoriali ed output motori sono distinti, in base alla regione innervata, in compartimento somatico e compartimento viscerale.

Struttura del cervello

Il cervello presenta, partendo dal basso, bulbo, ponte e mesencefalo, che costituiscono il tronco encefalico, ipotalamo e talamo, che costituiscono il diencefalo, poi presenta, posteriormente, il cervelletto ed infine, i due emisferi cerebrali, che contengono la corteccia e i gangli della base. Internamente, presenta i ventricoli, che sono rivestiti da cellule ependimali, sono in continuità tra loro ed in continuità con il canale centrale del midollo spinale, sono cavità contenenti liquor, che circonda e protegge l'encefalo, continuamente prodotto e riassorbito, che, in caso di alterazioni, va incontro a condizioni patologiche gravi, come idrocefalo.

Il cervello è costituito da circonvoluzioni e avvallamenti, che sono la scissura centrale o solco di Rolando, che divide lobo frontale e lobo parietale, la scissura laterale o solco di Silvio, che divide il lobo temporale da lobo frontale e lobo parietale, mentre, posteriormente, si trova il lobo occipitale. Quindi, il lobo frontale è responsabile di funzioni cognitive superiori, il lobo temporale destro e sinistro differiscono nel trattamento degli stimoli sensoriali, il lobo parietale informa sulla posizione rispetto agli oggetti circostanti ed è costituito, anteriormente, dalla corteccia somatosensitiva primaria, che capta stimoli tattili, posteriormente, dalla corteccia associativa, che capta tutti gli altri stimoli, il lobo occipitale è responsabile della percezione visiva, il lobo limbico, che si trova in profondità, è responsabile di memoria ed emozioni.

Specializzazione del cervello

La specializzazione antero-posteriore del cervello, anteriormente, si associa all'aspetto efferente, posteriormente, si associa all'aspetto afferente, poiché, anteriormente, si trova la corteccia motoria primaria, che è costituita da neuroni, che controllano gruppi muscolari deputati alla contrazione, la corteccia premotoria, che controlla gruppi di neuroni, la corteccia prefrontale, che riguardano la messa in atto, l'area di Broca, che è associata alla produzione del linguaggio, mentre, posteriormente, si trova la corteccia occipitale visiva, la corteccia somatosensoriale, che riguarda stimoli tattili e dolori, la corteccia temporale uditiva, l'area di Wernicke, che è associata alla comprensione del linguaggio, che riguardano la ricezione.

La specializzazione emisferica del cervello presenta l'emisfero sinistro associato a stimoli e movimenti, che interessano la parte destra del corpo, specializzato nella lettura, scrittura, produzione, comprensione del linguaggio e nel recupero di informazioni in seguito ad uno stimolo verbale, poi, l'emisfero destro associato a stimoli e movimenti, che interessano la parte sinistra del corpo, specializzato nella percezione di stimoli tattili e nel recupero di informazioni in seguito ad uno stimolo visivo.

Sindromi neurologiche

Le principali sindromi neurologiche sono costituite da deficit di forza, che si distinguono in paresi, che è la riduzione della forza, e plegia, che è l'assenza di movimento ma anche, in modo più specifico, in monoparesi/monoplegia, che è la paralisi di un arto; emiparesi/emiplegia, che è la paralisi di un lato; paraparesi/paraplegia, che è la paralisi degli arti inferiori; tetraparesi/tetraplegia, che è la paralisi di tutti gli arti.

Il deficit di forza centrale o sindrome piramidale dipende da una lesione, che interessa il tratto cortico-spinale che parte dalla corteccia motoria primaria, dove si trova il motoneurone superiore, passa attraverso la capsula interna, il peduncolo cerebrale, le piramidi bulbari, dove le fibre del tratto decussano e prosegue lungo i cordoni laterali del midollo spinale, arriva al motoneurone inferiore, che si trova nelle corna anteriori del midollo spinale e che, attraverso nervi periferici, arriva al muscolo. La corteccia motoria ed il tratto cortico-spinale presentano un'organizzazione somatotopica, con un homunculus motorio, secondo cui i neuroni da cui originano gli stimoli e le fibre che li conducono al motoneurone inferiore, si organizzano in ordine con i segmenti corporei da innervare; le caratteristiche cliniche principali sono l'aumento del tono muscolare e l'aumento dei riflessi di stiramento osteotendinei, il cui controllo da parte della corteccia è inibitorio e se, in seguito ad un danno, che interessa il primo motoneurone, si perde, sarà più attiva la risposta, che provoca la spasticità.

Quindi, in presenza di un danno alla corteccia cerebrale o sotto la corteccia cerebrale, ci sarà un'emiparesi brachio-crurale che interessa il braccio e la gamba o un'emiparesi facio-brachiale che interessa la parte inferiore della faccia e il braccio, mentre, in presenza di un danno interno alla capsula interna, ci sarà un'emiparesi facio-brachio-crurale che interessa la parte inferiore della faccia, il braccio e la gamba ed interessa solo la parte inferiore della faccia, poiché, il nervo facciale, che è il settimo nervo cranico, della parte inferiore della faccia riceve le fibre da un solo lato del cervello, mentre, il nervo facciale della parte superiore della faccia riceve le fibre da entrambi i lati del cervello, mentre, in presenza di un danno al tronco encefalico, ci sarà una sindrome alterna con un'emiparesi facciale dal lato stesso della lesione, ed un'emiparesi brachio-crurale dal lato opposto della lesione. L'esame neurologico evidenzia i deficit di forza, attraverso prove antigravitarie; la spasticità, che è un aumento del tono muscolare, che dipende dalla velocità del movimento, che aumenta l'intensità del riflesso di stiramento e la risposta che ne segue, con cedimento improvviso; la comparsa di segni specifici, come Babinski, che si effettua con il passaggio di una punta dal tallone verso l'alluce, che, normalmente provoca, la flessione delle dita, mentre, in presenza di un danno neurologico, provoca l'estensione dell'alluce e l'apertura a ventaglio delle dita del piede.

I deficit di forza periferico dipendono da una lesione, che interessa il secondo motoneurone che si trova nelle corna anteriori del midollo spinale, da cui parte la radice anteriore o ventrale, che si unisce alla radice posteriore o dorsale, formando il nervo spinale, che esce dalla colonna vertebrale, si riuniscono, a livello cervicale e a livello lombosacrale, in due plessi, dai quali si dipartono i nervi che vanno verso gli arti. Le caratteristiche cliniche principali sono la perdita del tono muscolare, quindi, flaccidità, che si associa alla perdita dei riflessi dovuta ad una riduzione delle afferenze sensitive e la riduzione del trofismo muscolare dovuta alla perdita della relazione tra nervo periferico e muscolo. L'esame neurologico evidenzia fenomeni irritativi del secondo motoneurone o delle sue terminazioni nervose, che interessano il muscolo, che non riceve più il controllo da parte del nervo periferico e si atrofizza, è debole, privo di riflessi, flaccido e tali fenomeni sono fascicolazioni associate alla stanchezza, crampi muscolari associati all'irritazione delle radici nervose che controllano le gambe, miochimie sono movimenti sotto pelle continui.

Sindrome cerebellare

Sindrome cerebellare associata ad un danno al cervelletto, caratterizzata da un disturbo di equilibrio e coordinazione. Il cervelletto presenta una regione anteriore agli emisferi cerebellari, che riceve stimoli legati all'equilibrio, una regione centrale agli emisferi cerebellari, che riceve stimoli legati a postura, equilibrio e arti superiori, una regione laterale agli emisferi cerebellari, che riceve stimoli legati allo schema complessivo del movimento e alle funzioni cognitive; quindi, la regione anteriore interessa equilibrio e movimenti oculari, la regione centrale interessa l'esecuzione dei movimenti, la regione laterale, in rapporto con la corteccia cerebrale, interessa la pianificazione dei movimenti.

Dal punto di vista clinico, le principali caratteristiche sono atassia, che è l'incapacità di effettuare movimenti in maniera armonica e coordinata, interessa il tronco e gli arti; adiadococinesia, che è l'incapacità di effettuare movimenti rapidi alternati; dismetria, che è l'incapacità di effettuare movimenti diretti ad un oggetto e si valuta con la prova indice-naso; disartria, che è lo scandire le parole, accentuando la prima sillaba e pronunciandole in modo robotico; tremore intenzionale, che si presenta durante il movimento volontario. L'esame neurologico evidenzia la presenza o l'assenza di atassia con la prova indice-naso, calcagno-ginocchio e valutando se, durante la marcia, il paziente si mette sull'attenti, con i piedi uniti e le mani indugianti, presentando atassia del tronco.

Quindi, in base alla regione in cui si verifica la lesione, nella parte anteriore, provoca un'atassia statica, dinamica e un'alterazione dei movimenti oculari; nella parte centrale, provoca un'atassia del tronco e un'alterazione della marcia; nella parte laterale, degli emisferi, provoca un'atassia degli arti, una dismetria, ed un tremore intenzionale. L'emisfero destro del cervelletto controlla la parte destra del corpo e l'emisfero sinistro del cervelletto controlla la parte sinistra del corpo, così, la lesione provocherà un danno al lato stesso e non al lato controlaterale, come avviene nel cervello.

Disturbi del movimento

I disturbi del movimento, che si associano ad un'alterazione del movimento volontario, precedentemente riconosciuti come disturbi extrapiramidali, poiché, sono legati ad una disfunzione dei gangli della base che controllano il movimento, sono putamen, al cui interno si trova il globo pallido.