Appunti di Neurochirurgia

EMATOMI

Gli EMATOMI CEREBRALI sono accumuli di sangue all'interno del cranio, causati generalmente da traumi cranici, rotture di

vasi sanguigni o, meno comunemente, da malformazioni vascolari o emorragie spontanee.

Classificazione:

• EMATOMA EPIDURALE: il sangue si accumula tra il cranio e la dura madre.

• EMATOMA SOTTODURALE: il sangue si accumula tra la dura e la superficie del cervello.

• EMATOMA LACEROCONTUSIVO INTRACEREBRALE: è il più comune degli altri, siccome i traumi che avvengono ai

giorni nostri hanno energie molto elevate (ad esempio l’incidente automobilistico). È una raccolta di sangue a livello

del lobo temporale o dell’emisfero cerebellare; oltre al sangue in queste zone è presente tessuto cerebrale sfaldato →

è difficile evacuare un ematoma di questo genere.

Esistono due forme di ematoma sottodurale:

• ACUTO: simile a quello epidurale come consistenza ma ha una prognosi peggiore perché per esserci un

sanguinamento della superficie cerebrale è necessario ci sia un’energia legata al trauma maggiore e ciò che sanguina

sono grandi vasi cerebrali → spesso all’ematoma sottodurale acuto si associano delle lacerazioni della corteccia

cerebrale. Il chirurgo può togliere l’ematoma sottodurale acuto ma non può riparare le zone che hanno dato luogo

all’ematoma, siccome sono vasi molto piccoli a livello dello strappamento della corteccia. L’ematoma subdurale

acuto è quello con la prognosi peggiore.

• CRONICO: la raccolta può crearsi nel corso di mesi. Il fluido è formato da sangue, siero e liquor che si accumulano e

tendono a richiamare altri liquidi causando l’aumento di volume dell’ematoma. Questa condizione può avere inizio in

seguito ad un ematoma molto lieve, per cui il paziente non si accorge ed è favorito dall’atrofia cerebrale, siccome il

cervello è più piccolo della scatola cranica per cui l’ematoma ha più spazio per accrescersi e se il cervello diventa più

piccolo sulla sua superficie si accumula il liquor. Se inizia un sanguinamento di scarsa rilevanza che si accumula a

livello della superficie del cervello può essere originato un processo infiammatorio. La sintomatologia è molto scarsa

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fino a quando le condizioni del paziente peggiorano in modo irreparabile. Questi sono gli ematomi intracranici più

comuni (siccome si sta alzando l’età delle persone), soprattutto negli anziani che bevono poco per cui presentano

un’atrofia del cervello. In questi casi è necessario un intervento che può essere conservativo, aspirando l’ematoma

che è liquido e viscoso. Manca la possibilità di riespandere il cervello, quindi l’ematoma può riformarsi, soprattutto se

i pazienti assumono farmaci antiaggreganti.

Non si può operare l’ematoma, si aspetta solo che si riassorba. È probabile trovare più tipi di ematoma in un solo paziente.

Esistono ematomi di piccole dimensioni che danno origine ad un’ernia estremamente importante → in questi casi si può

effettuare un intervento di decompressione per rimuovere il sangue. Queste condizioni richiedono un intervento rapido per

ridurre il rischio di danni permanenti al cervello e migliorare le possibilità di recupero del paziente.

COMA E STATO VEGETATIVO

Lo STATO VEGETATIVO e lo STATO DI COMA sono entrambe condizioni di grave compromissione della coscienza, ma

presentano caratteristiche diverse in termini di attività cerebrale, risposta agli stimoli e potenziale di recupero.

STATO DI COMA:

• Stato di perdita completa della coscienza in cui il paziente non risponde a stimoli esterni, non apre gli occhi e non

mostra alcuna attività di veglia o di consapevolezza.

• Può durare da pochi giorni a settimane → se il coma persiste oltre alcune settimane, il paziente può evolvere in uno

stato vegetativo o mostrare miglioramenti (il 50% dei pazienti in coma da 6 mesi si risveglia, successivamente ai 6 mesi

la probabilità di risvegliarsi si riduce).

• Non c'è alcun ciclo di sonno-veglia.

• I riflessi di base del tronco encefalico (come il riflesso pupillare alla luce o il riflesso corneale) possono essere presenti

o assenti, a seconda della gravità del coma.

• Non c'è alcuna risposta consapevole agli stimoli esterni.

• Causa: traumi cranici, arresto cardiaco, ictus, overdose di farmaci o infezioni del sistema nervoso centrale.

STATO VEGETATIVO:

• Condizione di non coscienza in cui il paziente sembra sveglio ma non ha consapevolezza di sé o dell'ambiente

circostante.

• Può essere temporaneo o permanente. Se dura più di un mese, è definito "stato vegetativo persistente"; se persiste

per oltre un anno in caso di trauma o tre mesi in caso di anossia (mancanza di ossigeno), si parla di "stato vegetativo

permanente".

• Ciclo di sonno-veglia presente (gli occhi si aprono e si chiudono secondo ritmi di veglia e sonno).

• I riflessi di base e i movimenti automatici (come la respirazione, il battito delle palpebre o i movimenti casuali degli

arti) possono essere presenti.

• Non c'è consapevolezza o risposta cosciente a stimoli esterni.

• Può mostrare riflessi di reazione come movimenti automatici non volontari, come il riflesso alla luce o il riflesso di

retrazione in risposta a stimoli dolorosi.

• Causa: solitamente conseguenza di traumi cranici, anossia cerebrale o danni estesi alla corteccia cerebrale.

• Alcuni pazienti possono evolvere verso uno stato di minima coscienza, ma se la condizione persiste oltre un certo

periodo, le possibilità di recupero si riducono notevolmente.

LESIONE ASSONALE DIFFUSA

La lesione assonale diffusa (LAD) è una forma di danno cerebrale traumatico caratterizzata dalla lesione degli assoni, le

lunghe fibre nervose che trasportano segnali tra le cellule cerebrali (neuroni). È una delle lesioni più gravi e diffuse causate da

traumi cranici e si verifica spesso in seguito a incidenti automobilistici, cadute o violente accelerazioni/decelerazioni, come

quelle riscontrabili in un colpo di frusta. La LAD si verifica quando il cervello subisce movimenti rotatori o accelerazioni

improvvise che causano lo stiramento e la lacerazione degli assoni. Durante il trauma, le diverse aree del cervello subiscono

forze che agiscono in direzioni diverse e questo può causare il danno agli assoni, che si “spezzano” o si danneggiano a livello

microscopico. 7

La quota degli assoni che viene danneggiata in maniera irreversibile è inferiore al 15%, mentre il resto degli assoni smettono di

funzionare poiché stirati e si forma un edema: dopo qualche settimana il flusso ricomincia e gli assoni ritornano a condurre

portando il paziente a risvegliarsi. Gli assoni che si rompono maggiormente sono gli assoni commissurali che passano

attraverso il corpo calloso: sono lunghi 15 cm. A livello del corpo calloso c’è un aumento del contenuto di acqua che è un indice

del danno assonale.

IDROCEFALO

L’IDROCEFALO è una condizione in cui si verifica un anomalo accumulo di liquor nei ventricoli; l’accumulo di liquor all’interno

dei ventricoli può portare ad una compressione a livello dell’encefalo che può essere in alcuni casi mortale.

Il LIQUOR si forma in corrispondenza dei ventricoli a partire dai plessi corioidei e fuoriesce dall’encefalo a livello della cisterna

magna del IV ventricolo attraverso i forami di Luschka e di Magendie. Successivamente il liquor passa negli spazi

subaracnoidei, una parte del liquor scende verso il midollo spinale e poi risale; gran parte del liquor viene riassorbito a livello

dei seni venosi sulla superficie del cervello.

Ogni giorno produciamo circa 0,5 L di liquor, che poi deve essere riassorbito poiché la quantità di liquor presente deve essere

sempre la stessa.

TIPOLOGIE:

• APERTO: idrocefalo in cui la circolazione liquorale apparentemente non è disturbata (il liquor viene prodotto nei

ventricoli, fuoriesce dal IV ventricolo e arriva ai seni venosi per essere riassorbito senza che ci sia un ostacolo al suo

movimento). L’idrocefalo aperto è causato da una difficoltà di riassorbimento che si manifesta al di fuori dell’encefalo,

cioè nelle zone dove si verifica assorbimento del liquor (a livello dei seni venosi).

• CHIUSO: c’è un ostacolo in qualsiasi punto del circolo liquorale prima della fuoriuscita dal cervello (può esserci un

ostacolo a livello del IV ventricolo o a livello del III ventricolo) → il liquor circolerà fino al livello dell’ostacolo, dove

inizierà ad accumularsi provocando un ingrossamento del ventricolo corrispondente all’ostacolo.

L’IDROCEFALO COMPENSATORIO (in realtà non è un vero e proprio idrocefalo) è una forma che intercorre quando le

dimensioni del cervello diminuiscono, quindi il liquor deve aumentare per compensare; in questo caso non c’è niente di

patologico nell’aumento del liquor nei ventricoli, ma è una patologia a livello cerebrale.

L’IDROCEFALO CONGENITO (la presenza di una dilatazione anomala dei ventricoli cerebrali causata dalla compromissione

della circolazione del liquido cerebrospinale dalla nascita) prima era relativamente comune, adesso lo è meno perché la

diagnosi può essere fatta prima della nascita e molte famiglie scelgono l’aborto. I bambini con idrocefalo congenito nascevano

con una testa molto grande. Una delle cause più comuni di idrocefalo congenito non ha una base genetica, ma è dovuta alla

chiusura per la proliferazione infiammatoria o displastica in corrispondenza dell’acquedotto di Silvio → il IV ventricolo è

normale, mentre il II e il III ventricolo risultano aumentati di volume.

Esiste una forma tutt’ora discussa che è quella dell’IDROCEFALO NORMOTESO. In tutti gli altri casi, quando la quantità di

liquor che si accumula all’interno dei ventricoli supera un certo livello la pressione liquorale aumenta e quindi iniziano i sintomi.

Nel caso dell’idrocefalo normoteso questo non succede probabilmente perché la compliance (l’elasticità del cervello)

diminuisce, quindi c’è meno tendenza a tornare alla sua posizione iniziale del tessuto cerebrale, quindi il liquor può aumentare

nei ventricoli senza che la pressione aumenti in maniera significativa. Questa è una condizione che caratterizza le persone al

di sopra dei 65 anni. Ha delle manifestazioni croniche che comprendono difficoltà alla marcia, decadimento cognitivo e

incapacità a controllare l’emissione delle urine. Questa condizione fa parte degli idrocefali aperti, siccome non c’è alcun

blocco alla circolazione liquorale.

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