Appunti di Nefrologia

NSF

: I pazienti sono nefropatici e tutti sono stati sottoposti a mezzo di contrasto a base di gadolinio, e

presentano una fibrosi progressiva che causa una disabilità degenerativa che porta alla contrazione dei

muscoli fino all’impossibilità a muoversi, bloccando le articolazioni. La morte soggiunge legata alle

complicazioni come cadute, fratture e immobilità, con associate varie infezioni.

La cute diventa sempre più sclerotica, fibrosa, dura e contratta; la pelle non si solleva più in pliche e si ha un

aumento di tessuto sottocutaneo; non si è più capaci di muoversi con contrazione delle articolazioni. Le

manifestazioni sono simmetriche e cominciano dagli arti inferiori, poi gli arti superiori e infine sul torace,

bloccandosi però sul collo e la testa che sono le uniche cose in grado di muoversi.

Le urine

All’esame delle urine si analizzano caratteristiche fisiche e chimiche.

CARATTERISTICHE FISICHE

 Colore: 

o Colore giallo paglierino possono assumere colori diversi sia per motivi fisiologici che

patologici. 

o Colore biancastro presenza di pustole e quindi infezione, oppure a livello fisiologico dalla

presenza di precipitati di fosfati a pH alcalino



o Colore giallo arancio presenza di bilirubina e quindi ittero o urobilina; a livello

fisiologico dalla presenza di rifampicina, nitrofurani, vitamina V12, sulfamidici, consumo

elevato di carote e barbabietole



o Colore rosso/roseo presenza di emoglobina, porfirina e globuli rossi, oppure,

fisiologicamente, da difenilidantoina, metildopa e fenacetina



o Colore rosso/marrone (marsalato) presenza di bilirubina più elevata, mioglobina oppure

da un punto di vista non patologico potrebbe essere associato a disidratazione



o Colore rosso/marrone scuro (color coca-cola) presenza di ematuria importante



o Colore verde/blu presenza di biliverdina o Pseudomonas, oppure fisiologicamente

presenza di amtriptilina, blu di metilene



o Colore nerastro correlato a problemi epatici importanti



o Aspetto torbido legato ad un’infezione o a precipitazione di cristalli di fosfato o urato

amorfi

 Odore: dovuto a batteri che fermentano l’urea

o Ammoniacale,

o Fetido è dovuto ad infezione da E. Coli

 

Volume si modifica da 1 a 2 litri, con grosse variazioni basate su quanti liquidi vengono assunti e

quanti vengono dispersi, ad esempio con il sudore.

Sotto i 0,5 l si parla di oliguria, mentre sopra i 2 l si definisce poliuria, la quale può essere fisiologica

in caso di aumentate quantità di liquidi assunti, a seguito di forti emozioni oppure come conseguenza

di assunzione di alcol (inibisce ADH). La poliuria diventa patologica quando vi è un problema

come una ripresa dopo necrosi tubulare e conseguente un’incapacità di concentrare l’urina,

renale,

oppure cause extrarenali ad esempio condizioni come il diabete insipido o il diabete mellito.

 

Peso specifico (range di normalità 1008-1035 g/l) indicatore della concentrazione delle sostanze

disciolte nelle urine, in dipendenza da peso molecolare e dal numero di molecole. Aumenta in

situazioni di diabete mellito, oliguria, mezzi di contrasto e si riduce con diabete insipido, poliuria,

insufficienza renale cronica

  si fa molto meno frequentemente e misura all’incirca

Osmolarità (50-1200 mOsm/kg) le stesse

la differenza rispetto a quest’ultimo è che risulta essere un valore legato alla

cose del peso specifico,

quantità e quindi al numero delle molecole, indipendentemente dal peso specifico, perciò è un indice

più specifico della capacità di concentrazione del rene.

 

pH valori normali da 4,5 a 7,5. Si riduce con una dieta ricca di proteine, digiuno, febbre, acidosi

respiratoria e metabolica, iperuricemia riposo notturno (accumulo di CO2: acidosi respiratoria),

mentre aumenta in condizioni di iperaldosteronismo, pasto di vegetali, alcalosi respiratoria

 

Urea (10-30 g/die) filtrata dal glomerulo e parzialmente riassorbita dal tubulo prossimale e

collettore, aumenta con ipercatabolismo proteico, dieta, esercizio fisico e si riduce con grave

insufficienza epatica, insufficienza renale acuta o cronica

 

Acido urico (0.2-0.8 g/die) è un prodotto di degradazione delle purine, filtrato dal glomerulo e

riassorbita e secreto dal tubulo, aumenta quando vi è distruzione cellulare (paziente che fa

trattamento antiblastico), pazienti ipersecretori e si riduce con insufficienza renale, gotta, uso di

diuretici tiazidici

 

Creatinina (0.7-2 g/die) filtrata dal glomerulo e poco escreta dal tubulo, è un prodotto dei

muscoli. Aumenta quando vi è un danno muscolare, astenia, febbre o diabete, mentre si riduce con

insufficienza renale. Il fatto che venga poco rimaneggiata dal tubulo viene sfruttato per utilizzarla

come indice della funzione renale e quindi come misura del GFR

 

Ca (0.1 -0.3 g/die) eliminazione aumentata da: ipercalcemia, ipercalciuria, iperparatiroidismo,

ipertiroidismo, metastasi ossee, osteoporosi e ridotta da: ipocalcemia, carenza Vit D, IRC, diarrea,

ipoparatiroidismo

 

P (fosforo) (1 g/die) eliminazione aumentata da: acidosi, iperparatiroidismo, sforzi, rachitismo

renale, osteolisi, diabete mellito, digiuno prolungato, immobilizzazione, ipervitaminosi D e sarà

ridotta da: IRC, alcalosi, crescita, gravidanza, allattamento, ipoparatiroidismo, terapia con idrossido

d’alluminio (Malox), un farmaco che si usa per l’acidità di stomaco e che in seguito ad assunzione di

cibi impedisce l’assorbimento del fosforo

  L’eliminazione

K (1-3 g/die) soggetto a controlli ormonali. aumentata da: M. di Cushing,

iperaldosteronismo, IRC poliurica, diuretici, contraccettivi, liquirizia, acidosi tubulare, acidosi

diabetica, alcalosi metabolica, tumori ACTH secernenti, ipertensione maligna mentre viene ridotta

da: insufficienza corticosurrenalica, morbo di Addison, insufficienza renale acuta e cronica con

oliguria, diuretici risparmiatori di potassio, vomito, diarrea

 

Na (50-250 g/die) anche questo elettrolita, come il potassio, è soggetto a controlli ormonali.

Normalmente il suo bilancio è mantenuto anche in condizioni di insufficienza renale avanzata, ma

l’eliminazione è aumentata da: M. di Addison, nefroangiosclerosi, nefropatie con perdita di Sali,

diuretici e ridotta da: sudorazione profusa, diarrea, vomito, iperaldosteronismo, ustioni estese,

L’oliguria pre-renale

mucoviscidosi, toracentesi, paracentesi, oliguria da IRA pre-renale. è un caso

clou perché bisogna riuscire a distinguere un paziente con un danno renale, da un paziente

disidratato dove i reni non hanno abbastanza acqua per espellere quel che devono, per questo vi è la

formula che esprime la frazione escreta del sodio, dove (Na urinario x creatinina plasmatica) / (Na

plasmatico x creatinina urinaria) x 100, e se il risultato è inferiore a 1 il paziente è troppo disidratato

e quindi non vi è un vero danno renale

  presenti in quantità molto piccole, quindi all’esame risultano

Proteine (30 -150 mg/die) sono

negative. Si parla di proteinuria selettiva quando vi è presenza nelle urine di proteine molto piccole

(clearance IgG/ clearance Transferrina < 0.2), mentre verrà definita non selettiva quando risulteranno

all’elettroforesi pari alle proteine plasmatiche. Si parla di Sindrome nefrosica con proteinuria >3.5

g/die per 1.73 m2. Un caso particolare è la proteinuria di Bence-Jones dove si rileva la presenza di

catene leggere delle immunoglobuline dovute a presenza di mieloma, la caratteristica di queste

proteine è che precipitano riscaldate a 56° e tornano in soluzione con ulteriore riscaldamento

 

Glucosio normalmente non è presente, in quanto totalmente riassorbito attivamente. Il

meccanismo di riassorbimento è saturabile, quindi se si è in situazioni di diabete, infusioni di

glucosio, gravidanza, disfunzioni tubulari, M. di Cushing, terapia con steroidi si avrà glicosuria.

Generalmente la soglia renale di riassorbimento di glucosio è 180 mg/dl, ma ci sono persone che

hanno una soglia più bassa, motivo per il quale a valori di normoglicemica avranno glicosuria.

 

Corpi chetonici non presenti, in quanto normalmente non si trovano neanche in circolo,

vengono prodotti quando l’organismo è in carenza di zuccheri e quindi metabolizza acidi

grassi. Quindi si troveranno in pazienti con diabete scompensato, in pazienti defedati, con

vomito, febbre, diarrea e disidratati. Non devono essere presenti nell'urina. La loro presenza

può essere anche determinata da alterazione del metabolismo dei lipidi, da epatiti croniche,

da gravidanza, da iponutrizione (sotto nutrizione), da stress

 

Nitriti Vengono rilevati in caso di infezioni batteriche che metabolizzano i nitrati

 

Sangue (stick sensibile a HB, GR, mioglobina) Fisiologicamente non è presente, ma può

essere rilevato per diversi fenomeni patologici

I diuretici

il flusso di urina, aumentando l’eliminazione di sodio e

I diuretici sono farmaci che regolano positivamente

cloro. Vengono usati per contrapporsi quindi a un bilancio positivo di sodio e liquidi (in caso di

ipervolemia). La somministrazione cronica degli stessi invece viene usata per trattare malattie come

l’ipertensione.

I diuretici vengono divisi in diverse categorie:

Inibitori dell’anidrasi carbonica:

- derivati del sulfanilamide. Tra i vari farmaci ricordiamo

l’acetazolamide che ha come effetto (esattamente come il sulfanilamide) una diuresi influenzata

dall’alcalinizzazione delle urine che causa acidosi metabolica, quindi:

o 3-

Aumento eliminazione HCO

o Inibizione della secrezione di idrogeno

Aumento dell’escrezione di sodio fino al 5%

o

o Alcalinizzazione delle urine

o Acidosi metabolica sull’emodinamica perché causa un’attivazione del feedback tubulo

Questo farmaco ha anche effetto

– glomerulare che aumenta la resistenza delle arteriole, diminuendo il flusso e la velocità di

filtrazione glomerulare.

Viene usato come seconda scelta nella cura del glaucoma ad angolo aperto, per ottenere urine

alcalinizzate, per la correzione dell’alcalosi metabolica e contro la malattia d’altitudine.

quali l’acidosi metabolica, la calcolosi renale, l’ipokaliemia,

Presenta diversi effetti collaterali

l’iperammoniemia, un possibile peggioramento dell’acidosi e una possibile ipersensibilità ai

sulfamidici.

- Diuretici osmotici: non hanno effetto farmacodinamico, ma sono molecole ultrafiltrate che non

vengono riassorbite, andando a determinare un aumento della concentrazione urinaria. Il loro effetto

netto è