Appunti di Metodologie chirurgiche - Medicina operatoria

Suture a punti staccati

A punti semplici: determina una sutura giustapponente che guarisce per 1

intenzione. L’esecuzione prevede che l’ago entri perpendicolarmente alla

ferita, esca idealmente dal primo lembo ed esattamente specularmente al

primo passaggio esca dall’altro lembo. Si esegue poi il nodo di chiusura, ossia

si posiziona il porta aghi al centro e su questo si eseguono due giri col capo

lungo del filo, una volta fatto questo col porta aghi si afferra il capo corto del

filo e si inverte la posizione delle mani, quindi i due fili si tireranno e verrà fatto il nodo chirurgico. Una

volta fatto il primo nodo chirurgico, si eseguono altri nodi sopra, in questo caso si effettua un solo giro del

filo sul porta aghi. Bisogna sempre invertire l’ordine dei nodi. I soprannodi possono essere in numero di 4-5.

A punti ad X: sono due punti semplici vicini, ossia si entra una seconda

volta paralleli al precedente ma nello stesso verso. Nodo chirurgico e

soprannodi.

Punto ad U orizzontale: si entra prima con l’ago rivolto verso di noi (come nel punto semplice), dopo si va

nella direzione opposta, sempre parallelo al precedente. Si chiude nello stesso modo. I punti ad U

determinano una sutura estroflettente.

Suture continue

Continua semplice o sopraggitto: si effettua un punto semplice e si

eseguono nodi di chiusura. Dopodiché si effettuano dei passaggi

perpendicolari tra di loro e alla ferita, ad una distanza di circa 4-5mm l’uno

dall’altro, per tutta la lunghezza della ferita. Per chiuderlo alla fine, non

essendoci un capo corto, si lascia aperto un occhiello che verrà usato come

capo corto del filo.

Sutura continua a materassaio: estroflettente. Sono tanti punti ad U continui. Si entra sempre come un

punto semplice e poi si continua ad invertire la direzione dell’ago.

Sutura continua Cushing: introflettente. Usata per la chiusura su organi cavi. Si

effettuano due piani, il primo giustapponente e poi si procede con la sutura

introflettente per evitare la fuoriuscita di materiale dall’organo cavo. I punti sono

paralleli alla linea di sutura e non perpendicolari. Si cerca di entrare con l’ago nei

lembi della ferita circa allo stesso livello. Una volta chiusa la sutura non si vede il

filo perché i margini sono piegati verso l’interno.

Sutura continua incavigliata: si fa un nodo singolo all’inizio e poi paralleli tra loro, l’ago passa



nell’occhiello che si forma nel filo ed entra sempre nello stesso lato della ferita non ha grossi vantaggi

rispetto ad una continua semplice, rimane più filo sul tessuto quindi ha un po’ più di tenuta.

Dieresi

La sintesi viene normalmente receduta dagli atti di dieresi o exeresi.



Dieresi procedura che separa i tessuti tra di loro, può essere eseguita in vari modi e con vari strumenti ma

il principale è il bisturi.

Può essere:

in base alla sede:

 Superficiale

 Profonda

 Cavitaria

In base alla tipologia

 Temporanea

 Permanente

In base allo strumento:

 

Lineare con lama. Varie impugnature a seconda del tipo di taglio. Man mano che il punto in cui si

esegue l’incisione si riduce di lunghezza cambia l’impugnatura perché aumenta la precisione.

 

Dissezione forbici chiuse, consente per via smussa di separare i tessuti; l’obiettivo è di ampliare lo

spazio.

Suffisso -tomia.



Exeresi rimozione di una parte di tessuto che può avere dimensioni differenti.

Suffisso -ectomia.

Emostasi 

Eseguendo una dieresi inevitabilmente produciamo un sanguinamento, perché quella zona sarà irrorata

necessità di fare emostasi ossia interruzione temporanea o definitiva del flusso di sangue. Può avvenire:

 

Fisiologicamente cascata coagulativa; funziona entro un certo limite ed è in funzione delle

dimensioni e del calibro dei vasi da trattare. Si mette in atto anche quando ci sono soluzioni di

continuo di vasi grandi ma non riesce da sola a fermare il sanguinamento.

 

Chirurgicamente 3 tecniche:



- Meccanica molto frequente, si esegue per compressione esterna. Si chiudono le estremità e si

dà la possibilità localmente all’emostasi fisiologica affinché formi un trombo e interrompa il

flusso di sangue. Può essere fatta in diversi modi:

Compressione con garze idrofile: sistema che permette in prima istanza di ridurre il

sanguinamento; è diverso dallo strofinamento che invece porterebbe alla rimozione del coagulo.

Per vasi di piccolo calibro è sufficiente una compressione di qualche secondo.

Pinze emostatiche: sistema molto semplice per gestire emostasi, sempre in relazione al diametro

del vaso. Se si lascia per qualche minuto la pinza dovrebbe essere sufficiente.

Legatura con filo: quando i primi due non sono sufficienti. Può essere con nodo chirurgico

semplice seguito da soprannodi oppure con un nodo transfisso che è un metodo più sicuro ma più

invasiva. Si fa passare un filo attraverso la parete del vaso, circa a metà e si esegue nodo

chirurgico, si fa la stessa cosa dall’altra parte.

Clip metalliche: funzionano in modo analogo a quelle per la cute, schiacciano il vaso e limitano

la fuoriuscita di sangue.



- Termica elettrobisturi, può essere di due tipi:

monopolare: aspetto simile a penna, il circuito di andata è caratterizzato dal cavo che va dal

generatore al paziente mentre il ritorno è garantito da una piastra posta al di sotto del paziente

che va verso il generatore.

Bipolare: aspetto simile ad una pinza, non necessita di una piastra di ritorno.

Hanno generalmente un generatore.

Figura 2 - elettrobisturi monopolare Figura 1 - elettrobisturi bipolare

Drenaggi

Hanno la funzione di eliminare i liquidi in eccesso, in questo modo si evitano gli spazi morti. L’organismo

genera una risposta infiammatoria e si forma siero che gonfia la zona, rappresenta un potenziale posto dove

batteri possono proliferare comportando la formazione di un ascesso.

I drenaggi vengono applicati nella sede in cui si pensa si possa formare uno spazio morto, o dove è stato

creato, soprattutto con un’exeresi perché si va a cambiare improvvisamente la conformazione del corpo.

Passivi

Si effettuano usando tubi di gomma o plastica gommata che sfruttano la capillarità e il principio della

gravità. La sede nella quale vogliamo che il drenaggio faccio fuoriuscire il siero è una zona declive.

Il vantaggio è economico e facile da eseguire, si inserisce in profondità nella zona da drenare e si fa

fuoriuscire da una breccia rispetto all’incisione perché può ostacolare la guarigione.



Svantaggi non consente di quantificare il materiale che esce e può sporcare.

Attivi 

Sistemi che hanno la stessa funzione dei passivi, ma sfruttando il principio di pressione negativa sistemi

di aspirazione attiva sono indipendenti della posizione. Tubi intralesionali normalmente connessi a sistemi

attivi di aspirazione, nella maggior parte dei casi ad un sistema a fisarmonica che è a pressione negativa e

aspira.

In altri casi si usano anche sistemi a pompetta o a granata, si avvitano al tubo e man mano si distendono e

aspirano.

I vantaggi è che sono drenaggi più puliti e permettono di eseguire lavaggi tramite la stessa via; inoltre

permettono di quantificare il volume di liquido aspirato.

Lo svantaggio è legato alla gestione, è infatti obbligatoria l’ospedalizzazione per evitare il danneggiamento e

la rottura dei tubi. Gestione e trattamento delle ferite



Ferite soluzioni di continuo dei tessuti molli, tendenzialmente recenti e che tendono a guarigione

spontanea.

La cicatrizzazione prevede uno stadio infiammatoria, degenerativo, riparativo e una fase di maturazione. I

tempi di cicatrizzazione variano in funzione dell’estensione della ferita. Tutte le volte che dobbiamo gestire

una ferita la prima preoccupazione è evitare un’ulteriore complicanza.

Prevenzione di una contaminazione

 Eseguita dal proprietario

 Dall’accettazione fino al primo trattamento

 Continuata fino alla chirurgia

Bisogna mettere in atto una serie di pratiche che possono limitare la contaminazione, perché affinché un

tessuto possa guarire è necessario che:

 Non vi sia infezione (antisepsi)

 Vi sia vascolarizzazione

La contaminazione è il primo ostacolo alla guarigione. In accettazione si ha un’idea del quadro che si ha

davanti es. ferita estesa, con tessuto di granulazione dove il processo di guarigione è avviato e che bisogna

assecondare ecc. 

Alcune ferite non possono essere gestite chirurgicamente vi possono essere zone del corpo come le

estremità distali dove se si ha un’abbondante perdita di sostanza non c’è cute a sufficienza per poter coprire

il difetto.

Il primo obiettivo è decontaminare la ferita prima di tutto con acqua corrente o soluzioni fisiologiche sterili

che meccanicamente portano via lo sporco. In alcuni casi vanno poi coperte per prevenire altre

contaminazioni. Possono essere usate pomate o miele che è un antisettico naturale (grossa componente acida

che produce perossido di idrogeno).

Infine si copre la ferita con garze idrofile dove la parte a contatto con la cute è umidificata e il resto è

asciutto. Una volta messi i bendaggi vanno coperti con una fasciatura (vetrap) che ha una funzione protettiva

e non compressiva (altrimenti si rischia di compromettere la vascolarizzazione).

Al posto delle fasciature si possono usare delle garze a rete elastiche da porre sopra il bendaggio.

Pulizia e primo trattamento della ferita

 Utilizzo tosatrice (non rasoio) con attenzione per non provocare ulteriori ferite. Si può usare un gel

per facilitare lo scivolamento.

 Asportazione tessuti necrotici, materiale estraneo e contaminante



Ferita da morso passaggio di batteri dalla bocca e azione meccanica di tipo compressivo da parte dei

molari che localmente produce una forte ischemia.

Vitalità dei tessuti



Colori alcuni sono indicatori di vitalità e altri meno: giallo, grigio, marrone, nero sono legati ad

un’alterazione della vascolarizzazione.

Un colore rosso vivo è indice di vitalità. 

Se si ha un tessuto non vitale bisogna riportarlo a tale debridement o curettage con cui si toglie tutta la

parte superficiale fino a portare il tessuto a sanguinare. Si può fare con lame da bisturi, curette, forbici ecc.

Selezionare tecnica di ricostruzione

Se possibile. Vi sono diversi tipi di chiusura:

 

Chiusura primaria possibilità di richiuderla, è decontaminata e c’è vitalità e cute a sufficienza.

Ci si aspetta una guarigione nell’arco di 10-12 gg.