Appunti di Endocrinologia

Ha un effetto anoressizzante Obesità

L’obesità può essere classificata sulla base di:

- Eziopatogenesi: è una vera e propria malattia. Si può dividere in:

Primaria o idiopatica: non associata a condizioni dimostrabili

o pag. 28

Secondaria: meno frequente e può essere causata da alcune situazioni, la

o maggioranza delle quali endocrinologiche:

 Sindrome ovaio policistico;

 Cushing;

 Ipotiroidismo;

 Difetti della struttura ipotalamica;

 Deficit di GH;

 Assunzione di antiepilettici;

 Assunzione di antipsicotici;

 Assunzione di antidepressivi;

 Assunzione di steroidi;

 Assunzione di trattamenti che rientrano nella terapia del diabete di tipo 2

- Patologia: l’aumento della massa grassa può essere determinato da due meccanismi

differenti:

Obesità iperplastica: aumento del numero delle cellule adipose

o Obesità ipertrofica: aumento della dimensione delle cellule adipose

o

- Distribuzione: è associata anche al rischio di sviluppo di malattie endocrino metaboliche. Può

essere: Androgena: rischio metabolico e cardiovascolare, frequente nel sesso maschile

o Ginoide: usura meccanica delle articolazioni.

o

Un altro dato importante da prendere in considerazione è la larghezza della vita: dipende dall’etnia,

ma per quanto riguarda la popolazione europea sta a 94 cm (U) e 80 cm (D) per il primo livello di

rischio, e 102 cm (U) e 88 cm (D) per secondo livello di rischio.

L’obesità è una malattia complessa e multifattoriale, che coinvolge sia ambiente che aspetti genetici.

Si basa sullo sbilancio tra energia acquisita e consumata dall’organismo, molti tessuti e fattori

svolgono un ruolo fondamentale nella regolazione dell’equilibrio intake e spesa energetica, ma un

ruolo primario è ricoperto da tessuto adiposo, pancreas e intestino.

Il tessuto adiposo, molto spesso sottovalutato, è molto fine del gestire e incidere gli assetti metabolici,

quasi al pari della tiroide.

I fattori che determinano quindi il controllo metabolico sono:

1. Environment: è importante ricordare che il metabolismo basale rappresenta il 70 – 80% del

consumo dell’organismo, quindi l’environment comprende l’insieme di fattori esterni che

hanno un effetto diretto o indiretto sull’organismo, e tra questi l’ambiente in cui viviamo e le

nostre abitudini che definiscono il nostro stile di vita.

2. Input edonico: questo indica il valore del cibo al di fuori del semplice nutrimento.

Biologicamente siamo portati ad assumere cibo non per composizione ma per compensazione,

quindi soddisfazione che ne deriva. Si presta attenzione al colore, al sapore del cibo. Alcuni

cibi stimolano le endorfine o altre sostanze. Obesità e diabete quindi fanno parte di quella che

viene definita come salute circolare o one health: esistono degli aspetti al di fuori

dell’identità biologica dell’individuo, rappresentati dal rapporto con ambiente e società che

determinano la salute finale dell’individuo stesso.

L’obesità è una patologia estremamente pervasiva, associata a condizioni croniche importanti, come:

- Diabete di tipo 2

- Malattie cardiovascolari

- Funzionalità respiratoria

- Depressione

- Aspetti metabolici del fegato

- Funzionalità del sistema gastrointestinale

- Infertilità

- Dislipidemia

- Pressione alta

- Coagulazione o maggiore capacità aggregativa pag. 29

- Infiammazione basale aumentata

- Tumori

Ci sono 3 possibili modalità di intervento:

- Attività fisica e comportamentale associate alla dieta

- Farmacoterapia

- Chirurgia

Sono possibilità add on non opzioni vere e proprie.

Per quanto riguarda la farmacoterapia, in Europa vengono usati diversi farmaci:

- Olistat: inibitore della lipasi a livello gastroenterico che va a inibire la digestione dei grassi e

l’apporto quindi calorico nei pazienti. Determina una riduzione del 5 – 10% del peso totale

del paziente

- Bupropione o Naltrexone: è un inibitore del re uptake di dopamina e noradrenalina. Inibitore

degli oppioidi e attivatore del sistema POMC. Questo porta alla soppressone dei meccanismi

dell’appetito a livello centrale. Ha alcuni effetti collaterali come nausea e vomito e mal di

testa e in Italia non vengono molto usati.

- Liraglutide: è un analogo del GLP 1, ovvero il glucagon like peptide e ha un’emivita di circa

13 ore, somministrabile per via sottocutanea. L’azione è a livello pancreatico e centrale,

riducendo il senso di appetito e fame. Aiuta molto più di olistat a perdere peso, per quanto

comunque di arrivi a una situazione di plateau dopo cui non ci sono cambi importanti di peso.

Per quanto riguarda invece l’opzione chirurgica, si fa una chirurgia bariatrica, in cui si attuano

restringimenti dello stomaco o bypass intestinali. È il metodo più efficace per la perdita di peso.

Ipogonadismo

Uomo

La differenziazione sessuale primaria inizia alla 6^ settimana dello sviluppo embrionale ed è legata

alla presenza del cromosoma Y, in particolare della regione SRY: in caso di sua assenza si ha lo

sviluppo in senso femminile.

La regolazione dipende dall’asse ipotalamo – ipofisi – gonadi, mediante la secrezione di GnRH, con

un ritmo pulsatile di 60 – 90 minuti.

GnRH va ad agire nell’uomo producendo LH e FSH, le quali agiscono su cellule target differenti: LH

sulle cellule di Leydig, andando a stimolare la produzione di testosterone; FSH sulle cellule del

Sertoli andando a stimolare la spermatogenesi.

Il testosterone è un ormone steroideo derivante dal colesterolo, che viene prodotto nell’uomo in

quantitativi di 10mg/dL al giorno dal testicolo. (In realtà per il 5 – 10% viene prodotto dal surrene).

Gira legato a proteine carrier come albumina (in maniera minore) e a SHBG.

Il testosterone si converte, sulla base della proteina a cui è legato, o in diidrotestosterone o in

estradiolo, motivo per cui viene considerato un pro – ormone.

A livello puberale apporta diverse modifiche:

- Fisiche con sviluppo muscolare e osseo

- Stimolatorie della libido

- SNC con atteggiamento aggressivo e iracondo

- Distribuzione di peli a losanga nel pubico che arriva all’ombelico.

- Spermatogenesi

- Feedback negativo a livello ipofisario e ipotalamico

Il range fisiologico del testosterone va dai 2 – 3 mg/dL ai 10 mg/dL. Sotto i 2 si parla di

ipogonadismo franco. L’ipogonadismo in realtà può anche essere diagnosticato in caso sia di alterata

spermatogenesi che in caso appunto di carenza ormonale, o una combo delle due. pag. 30

L’ipogonadismo interessa il 10% della popolazione maschile.

Se si ha prima della pubertà il paziente si presenta con alcune caratteristiche come mancanza di

rugosità dello scroto, micro – pene, volume testicolare molto ridotto, spalle strette e bracca lunghe,

nessun cambio della voce e poca peluria.

Se avviene dopo la pubertà, si ha una riduzione della libido, riduzione di massa ossea e magra, con

episodi simili alle caldane. Per capire a che punto della pubertà ci si trova, si usa la scala di tanner, e

se si ottiene un punteggio di 3 o superiore allora si ha completamento della pubertà.

Possiamo distinguere in ipogonadismo primario se il danno è in sede gonadica, ipogonadismo

secondario se il danno è a livello ipofisario, e ipogonadismo da resistenza periferica agli androgeni.

 L’ipogonadismo primario o ipergonadotropo è caratterizzato da un mancato feedback

negativo, per cui si hanno bassi livelli di testosterone e alti livelli di LH e FSH. Ha varie

cause: Congenite: la più frequente è la sindrome di Klinefelter.

o Acquisite: traumi, infezioni da parotite, torsione testicolare o varicocele.

o Malattie sistemiche croniche.

o

La sindrome di Klinefelter è una cromosomopatia legata nella maggioranza dei casi a una

disgiunzione difettosa nella meiosi paterna, quindi il paziente presenta una X in più (o più X).

Interessa 1:600 maschi. La presenza di X in più determina, oltre all’ipogonadismo, una

marcata predisposizione all’osteoporosi e ai tumori mammarie testicolari.

Essendo un ipogonadismo ipergonadotropo, si ha aumento di LH e FSH, oltre alla

azoospermia e alla riduzione del testosterone. Questo va a determinare ginecomastia vera. La

ginecomastia vera si differenzia dalla pseudoginecomastia per via dello sviluppo di tessuto

fibroghiandolare (nella pseudo si ha tessuto adiposo). La gradazione della ginecomastia

dipende dall’area coinvolta.

La ginecomastia è sempre da indagare perché potrebbe essere un sintomo precoce del tumore

testicolare, in particolar modo del seminoma, il più frequente tra gli uomini di 20 – 40 anni.

Il trattamento per questa sindrome si riduce alla somministrazione di testosterone, anche se

non può preservare la fertilità.

 L’ipogonadismo secondario o ipogonadotropo, si hanno bassi livelli di testosterone e livelli di

gonadotropine normali o basse. Ci sono varie tipologie di cause a questa patologia:

Patologie ipotalamiche: congenite come la sindrome di Kallmann (KS) o acquisite

o come tumori, infezioni, traumi, farmaci (doping) o anoressia

Ipofisarie.

o

Nelle forme secondarie la spermatogenesi è meno colpita, quindi comunque una qualche

forma di fertilità viene mantenuta, anche se non è così vero per le cause congenite.

La sindrome di Kallmann è legata a mutazioni specifiche del gene KAL 1, ma anche altri

geni, che causano una mancata o erronea migrazione dell’epitelio olfattorio. Questo epitelio è

importante perché possiede al suo interno le cellule produttrici di GnRH, che quindi non

migra e non si ha produzione di ormone. Altre caratteristiche sono l’essere molto alti e a

palatoschisi, spesso associata.

Questo porta al sintomo tipico della sindrome: la mancanza di olfatto.

Colpisce 1:10/25k neonati.

Il trattamento può essere o la somministrazione di gonadotropine (in caso di diagnosi

prepuberale) in modo da indurre la pubertà e al spermatogenesi, oppure, in caso il paziente

non fosse interessato alla fertilità, si somministra testosterone.

Per quanto riguarda le patologie ipofisarie c’è da tenere in considerazione che ci sono dei

coinvolgimenti dell’obesità e del diabete. pag. 31

Il tessuto adiposo produce estrogeni grazie all’aromatasi e al testosterone: un paziente obeso o

diabetico che presenta ipogonadismo non va a far altro che ridurre ulteriormente i livelli di

testosterone in circolo, siccome gli estrogeni danno feedback negativo per LH e FSH.

La sindrome di Morris è una sindrome per la quale si ha cariotipo maschile ma fenotipo

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