Appunti di Diagnostica per immagini

ANATOMIA-RIPASSO

Ripasso piani dello spazio:

Piano trasverso: Piano orizzontale; divide il corpo in parte superiore e inferiore; rotazione interna-esterna.

Piano sagittale: Piano verticale; divide il corpo in parte destra e sinistra; flessione ed estensione.

Piano frontale: Piano verticale; divide il corpo in parte anteriore e posteriore; abduzione e adduzione.

Ripasso assi dello spazio:

Asse longitudinale: dall’alto al basso; interseca il piano trasversale; rotazioni e torsioni.

Asse trasversale: da sinistra verso destra; interseca il piano sagittale; flessione ed estensione.

Asse sagittale: da davanti a dietro; interseca il piano frontale; abduzione e adduzione.

ANATOMIA DEL CRANIO:

Il cranio è costituito da 22 ossa: 8 formano il neurocranio (o scatola cranica) e 14

costituiscono lo splancnocranio (o scheletro della faccia). Il cranio circonda e

protegge l’encefalo ed è formato dalle ossa occipitali, parietali, frontale,

temporali, sfenoide ed etmoide, che insieme delimitano la cavità cranica che

contiene un liquido che ammortizza e sostiene l’encefalo. Queste sono delle ossa

piatte che si uniscono tra loro tramite le suture craniche, tessuto connettivo

denso fibroso che tiene insieme saldamente le ossa; queste suture si saldano con

il tempo, ognuna con tempi diversi (la sutura frontale è quella che si salda più

precocemente). Se le suture si dovessero saldare troppo precocemente, le ossa

del cranio continuerebbero la loro crescita in modo perpendicolare, portando a

delle conseguenze gravi per il bambino.

Le principali suture sono 4:

• Sutura sagittale: inizia sulla linea mediana superiore della sutura lambdoidea e si estende anteriormente tra le ossa

parietali fino alla sutura coronale → unisce le due ossa parietali.

• Sutura lambdoidea: è situata sulla superficie posteriore del cranio → unisce l’osso occipitale alle ossa parietali.

• Sutura coronale: si estende sulla superficie superiore del cranio → unisce l’osso frontale alle ossa parietali. Il bregma

è un punto di repere anatomico che corrisponde alla giunzione tra la sutura sagittale e la sutura coronale.

• Sutura squamosa: si trova sui lati del cranio → unisce l’osso temporale all’osso parietale dello stesso lato.

Nel punto di incrocio della sutura coronale, della fronto-sfenoidale, della sfeno-squamosa e della squamosa troviamo il

pterion (comunemente chiamato tempia), un’area importante perché è la zona più sottile della volta cranica e corrisponde al

decorso dell’arteria meningea media; una frattura in questa sede può lacerare l’arteria e causare un ematoma epidurale.

! Se rompiamo un’arteria la pressione interna fa sì che si vengano a formare degli ematomi che si ingrandiranno molto

velocemente, comprimendo il cervello con gravi conseguenze (è un’emergenza neurochirurgica). Al contrario, se si ha la rottura

di una vena il sangue defluisce più lentamente, quindi gli ematomi su base venosa risultano meno gravi.

MENINGI ENCEFALICHE :

Le meningi encefaliche circondano l’encefalo e forniscono protezione, agendo come ammortizzatori che prevengono il

contatto con le ossa circostanti. Le meningi encefaliche si continuano con le meningi spinali e sono costituite da tre strati: dura

madre (esterna), aracnoide (intermedia) e pia madre (interna).

• Dura madre: nel cranio è costituita dallo strato endostiale (più esterno, fuso al periostio delle osso craniche) e dallo

strato miningeo (più interno); questi due strati sono spesso separati per mezzo di un sottile spazio che contiene fluido

interstiziale e vasi sanguigni, incluse le vene note come seni durali. La dura madre è formata da un tessuto connettivo

fibroso molto duro. In quattro regioni i prolungamenti della dura madre si estendono in profondità nella scatola cranica

e sono: falce cerebrale (estensione della dura tra gli emisferi cerebrali; due ampi seni venosi, sagittale superiore e

inferiore, decorrono in questa piega), tentorio del cervelletto (sostiene e protegge i due lobi occipitali del cervello e

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separa emisferi cerebrali da emisferi cerebellari; a questo livello è posto il seno trasverso), falce cerebellare (si

estende lungo la linea sagittale mediana sotto al tentorio del cervelletto e divide i due emisferi cerebellari), diaframma

della sella (ancora dura madre allo sfenoide e ricopre la base dell’ipofisi).

Il tentorio divide quindi le strutture sovra-tentoriali (telencefalo, diencefalo, ventricoli laterali e terzo ventricolo) dalle

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strutture sotto-tentoriali (cervelletto, tronco encefalico e quarto ventricolo).

Quando la dura madre si va ad invaginare all’interno del cranio, si formano delle aree più spesse in cui vanno a scorrere

i seni venosi (sinonimo di seni durali): questi non hanno pareti spesse come le arterie e all’interno di essi troviamo le

granulazioni del Pachionni (o granulazioni aracnoidee), estroflessioni dell’aracnoide che attraversano la dura madre

ed entrano nei seni venosi (soprattutto nel seno sagittale superiore). Queste granulazioni permettono il passaggio

unidirezionale del liquor dallo spazio subaracnoideo al sangue venoso dei seni durali → si occupano quindi di

riassorbire il liquor (precedentemente prodotto nei plessi corioidei, che si trovano all’interno dei ventricoli).

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Immagini:

A destra: TAC.

o A sinistra: Risonanza magnetica.

o La dura madre è rappresentata come una linea bianca al di fuori

o del cervello.

Si possono vedere i solchi cerebrali, che alla RM appaiono neri.

o All’interno di essi troviamo il liquor, contenuto nello spazio

subaracnoideo.

Tendenzialmente la pia madre non si vede alla RM, a meno che

o non ci siano delle patologie.

• Aracnoide: delicata membrana tra dura madre e pia madre (in alcuni preparati anatomici un sottile spazio separa dura

e aracnoide, ma probabilmente in vivo non c’è tale spazio). Sotto l’aracnoide c’è lo spazio subaracnoideo, che

contiene una rete di fibre elastiche e collagene che connette l’aracnoide con la pia madre. Esternamente, lungo l’asse

del seno sagittale superiore, estensioni digitiformi dell’aracnoide perforano la dura madre e si proiettano nei seni

venosi, dove formano le granulazioni aracnoidee. Il liquor scorre in questi fasci di fibre (le trabecole aracnoidee),

attraversa l’aracnoide e viene riassorbito nella circolazione venosa. Arterie e vene cerebrali sono supportate dalle

trabecole aracnoidee e circondate dal liquor. Tutte queste componenti si trovano all’interno dello spazio

subaracnoideo, tra aracnoide e pia madre.

• Pia madre: molto sottile e aderisce strettamente alla superficie dell’encefalo, seguendone i contorni e rivestendone i

solchi ed è ancorata alla superficie encefalica tramite le terminazioni degli astrociti. Essa è una membrana altamente

vascolarizzata che agisce come un pavimento sul quale poggiano gli ampi vasi cerebrali, che si ramificano sulla

superficie dell’encefalo, per distribuirsi e vascolarizzare le aree superficiali della corteccia.

VENTRICOLI ENCEFALICI:

Nell’encefalo adulto ci sono quattro ventricoli: uno all’interno di ciascun

emisfero cerebrale, uno nel diencefalo e uno tra ponte e cervelletto, esteso fino

alla porzione superiore nel midollo allungato. Ogni ventricolo è riempito da

liquido cerebrospinale e tappezzato da cellule ependimali. I ventricoli

laterali hanno una forma complessa e sono separati da una sottile porzione, il

setto pellucido; il corpo di ciascun ventricolo laterale (o cella media) è

posizionato all’interno del lobo parietale, con un corno anteriore che si

estende nel lobo frontale. Il corpo di ogni ventricolo laterale si continua in un

corno posteriore che si estende nel lobo occipitale e in un corno inferiore che

curva nel lobo temporale. Il liquor viene prodotto dai plessi corioidei

all’interno dei ventricoli laterali. Non vi è una connessione diretta tra i due

ventricoli laterali, ma ognuno comunica con il ventricolo diencefalico (o terzo

ventricolo) con il foro interventricolare (o foro di Monro). Il mesencefalo è attraversato da un sottile canale, l’acquedotto

mesencefalico (o cerebrale o del Silvio) che connette terzo e quarto ventricolo (è una struttura sotto-tentoriale), che inizia tra

ponte e cervelletto; attraverso i forami di Luschka e Magendie, il liquor va dal quarto ventricolo al canale vertebrale, gira

attorno al midollo per poi tornare verso l’alto ed essere riassorbito dalle granulazioni aracnoidee. Vi è una circolazione continua

del liquor dai ventricoli e dal canale centrale verso lo spazio subaracnoideo, attraverso i fori che si trovano nel tetto del quarto

ventricolo.

CERVELLO:

Il cervello è la porzione più voluminosa dell’encefalo (composto da cervello, tronco encefalico e cervelletto) ed è suddiviso in

due ampi emisferi cerebrali separati da una scissura longitudinale (o intra-emisferica, attraverso la quale si va a inglobare

la falce cerebrale); la superficie del cervello, la corteccia cerebrale, è composta da sostanza grigia e ha un aspetto convoluto

per la presenza di solchi, che separano le convoluzioni adiacenti dette giri. Ciascun emisfero può essere suddiviso in lobi, che

vengono delimitati dalle scissure, solchi profondi della corteccia cerebrale. Il solco centrale (o di Rolando) si estende

lateralmente alla scissura longitudinale e delimita posteriormente il lobo frontale (dividendo lobo frontale e lobo parietale );

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la scissura laterale (o di Silvio ) delimita inferiormente il bordo del solco frontale (questa scissura divide il lobo temporale dal

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lobo frontale anteriormente e dal lobo parietale posteriormente). La regione al di sotto della scissura laterale corrisponde al

lobo temporale; divaricando lateralmente questo lobo troviamo l’insula (si divide in lobulo anteriore e in lobulo posteriore). Il

lobo parietale (diviso in lobulo parietale superiore e inferiore) si estende posteriormente alla scissura centrale, fino alla

scissura parieto-occipitale; la regione posteriore a questa scissura prende il nome di lobo occipitale. A livello del lobo

occipitale troviamo anche la scissura calcarina, che divide l’area visiva in due parti, primaria e secondaria.

Due strutture molto interessanti sono il cuneo e il pre-cuneo. Il cuneo (che ha la forma di un triangolo) è diviso dal solco parieto-

occipitale superiormente e dalla calcarina inferiormente e fa parte del lobo occipitale. Appena davanti al cuneo, nel lobulo

parietale, troviamo il pre-cuneo.

Il lobo limbico è una delle strutture temporo-mesiali (strutture in sede temporale mediale), che corrispondono a:

• Ippocampo: si divide in testa dell’ippocampo, corpo dell’ippocampo e coda dell’ippocampo.

• Amigdala: interconnessa con l’ippocampo.

• Giro para-ippocampale: adiacente all’ippocampo. 2

• Giro cingolato: coinvolto nei circuiti della memoria e del linguaggio.

All’interno dei lobi troviamo i giri, che si trovano all’interno dello stesso lobo; queste invaginazioni del cervello servono a creare

più superficie possibile. Tra i giri principali

troviamo:

• Superiore, medio e inferiore per il lobo

frontale.

• Giro precentrale: motorio (frontale).

• Superiore, medio e inferiore per il lobo

temporale.

• Superiore, inferiore, precuneo per il lobo

parietale.

• Giro postcentrale: sensitivo (parietale).

• Giro linguale e cuneo per il lobo occipitale.

Ciascun lobo contiene regioni funzionali i cui

confini sono meno facilmente delineabili; riguardo

i lobi temporali è importante ricordare che ogni emisfero cerebrale riceve informazioni sensitive e genera comandi motori

destinati alla metà opposta del corpo.

In particolare si va a delineare l’Area Rolandica: anteriormente si trova l’area motoria frontale, mentre posteriormente

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troviamo l’area sensitiva.

Questa scissura è indicativa per patologie neurodegenerative come l’idrocefalo, in cui risulta

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ampliata.

Immagine di RM: per distinguere meglio i solchi sul piano assiale, in corrispondenza della scissura

Rolandica vediamo il segno dell’omega (ω) → ciò che si trova davanti all’omega è motorio, ciò che

si trova dietro è sensitivo.

L’ampliamento dei solchi si verifica in caso di patologie neurodegenerative (come l’idrocefalo): in

questi casi il cervello va in atrofia, perde sostanza e vediamo meglio i solchi → i principali segni da

osservare per identificare se un cervello è atrofico sono i solchi cerebrali.

AREE DI BRODMANN:

Le aree di Brodmann sono delle aree funzionali. Le aree principali sono: motoria (lobo frontale), sensitiva (lobo parietale),

visiva (lobo occipitale), uditiva e olfattoria (lobo temporale), linguaggio (area di Broca nel frontale e Wernicke nel temporale).

Nella corteccia motoria e sensitiva c’è una distribuzione tipica delle aree che governano il corpo: l’homunculus → le aree della

faccia e delle mani, sia nella componente motoria che sensitiva, sono le più rappresentate perché compiono movimenti più

fini, siccome a questi livelli ci sono più muscoli e più recettori e di conseguenza più neuroni a monte che li controllano.

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Componenti del neurone: dendriti (ricevono impulsi da altri assoni → in maniera centripeta), corpo o soma (si trova il nucleo,

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vengono prodotte proteine e neurotrasmettitori → si ha la produzione del segnale) e assone (lungo anche metri, con le sue pareti

trasmette l’impulso nervoso → in maniera centrifuga).

SOSTANZA BIANCA :

Gli assoni si trovano nella sostanza bianca, così chiamata per la presenza della mielina . La sostanza bianca centrale è

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coperta dalla sostanza grigia della corteccia cerebrale ed è costituita da fibre mieliniche che formano fasci che si estendono

da un’area corticale a un’altra o che connettono aree della corteccia ad altre regioni dell’encefalo. La sostanza bianca centrale

contiene:

• Fibre associative o intra-emisferiche: connettono porzioni di corteccia cerebrale dello stesso emisfero. Le fibre

associative più brevi sono le fibre arcuate o a U, così definite perché descrivono un arco che passa da un giro a un

altro. Le fibre associative più lunghe sono organizzate in fascicoli; i fascicoli longitudinali connettono il lobo frontale

con gli altri lobi dello stesso emisfero.

• Fibre commessurali o inter-emisferiche: permettono la comunicazione tra i due emisferi. Tra i fasci commessurali

più importanti troviamo il corpo calloso e la commessura anteriore.

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• Fibre di proiezione: collegano la corteccia cerebrale al diencefalo, al tronco encefalico, al cervelletto e al midollo

spinale. Queste fibre corrispondono ai fasci piramidali. Il fascio cortico-bulbare parte dalla corteccia e fa la prima

sinapsi a livello del bulbo con i nuclei dei nervi cranici. Il fascio cortico-spinale fa la sinapsi con la sostanza grigia

midollare e decussa a livello del bulbo (ciò che è a sinistra nella corteccia muove ciò che è a destra); i fasci cortico-

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spinali sono motori, quindi i neuroni che li controllano sono del lobo frontale. I fasci discendenti vanno dalla corteccia

al midollo e si occupano dell’aspetto motorio. I fasci ascendenti vanno dal midollo alla corteccia e si occupano

dell’aspetto sensitivo; i fasci spino-talamici si occupano di temperatura e dolore, mentre i fasci lemnisco-mediali si

occupano della propriocezione .

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La mielina è presente sia a livello del SNC che del SNP. In questi due livelli è prodotta da diverse tipologie di cellule: le cellule

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di Schwann a livello del SNP (si posizionano uno di fianco all’altro → più cellule di Schwann per un assone) e gli oligodendrociti

nel SNC (un oligodendrocita avvolge più assoni). La mielina è bianca perché è ricca di lipidi.

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Il corpo calloso è una struttura importante ma la sua assenza non pregiudica la vita. È composto da varie strutture: rostro

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(origine anteriore), ginocchio (curvatura anteriore), corpo (porzione centrale), istmo (assottigliamento del corpo in sede

posteriore), splenio (porzione finale).

Una lesione sopra al bulbo darà segni controlateralmente, mentre una lesione sotto al bulbo darà segni omolateralmente.

7 La capacità del sistema nervoso di percepire la posizione e il movimento del corpo nello spazio, senza bisogno della vista.

8 tecnica avanzata di RM che è in grado di captare il movimento di molecole di H O nel

DTI (Diffusion Tensor Imaging): 2

nostro corpo; queste molecole si muovono in diversi modi: nel liquor si muovono in maniera randomica (è un liquido), mentre

negli assoni abbiamo il flusso asso-plasmatico, che fa sì che ciò che viene prodotto nel soma del neurone venga portato

dall’assone fino alle sinapsi → questo flusso viene captato con la DTI. Questa tecnica permette di capire se le molecole si

muovono casualmente (in maniera isotropica) o se seguono una direzione (in maniera anisotropica). La DTI riesce non solo a

capire se queste molecole hanno una direzione, ma anche in che direzione vanno; i fasci assumeranno una colorazione diversa

in base alla direzione: verde per antero-posteriore, rosso per destra e sinistra, blu per cranio-caudale. I software di

rielaborazione permettono poi di isolare i fasci che ci interessano.

SOSTANZA GRIGIA:

Il corpo dei neuroni si localizza nella sostanza grigia, cioè la corteccia (che avvolge il cervello); la sostanza grigia non è solo

superficiale, ma è presente anche più in profondità (a livello dei nuclei della base). I nuclei della base sono: globo pallido,

putamen, nucleo caudato, substantia nigra e nucleo subtalamico.

• Nucleo striato: putamen e caudato → così chiamato perché ci sono delle strie di connessione che uniscono putamen

e caudato

• Lenticolare: putamen e globo pallido → così chiamato perché sembra una lente.

Tra i nuclei della base passano fasci di sostanza bianca che formano la capsula interna (composta da braccio anteriore,

ginocchio, braccio posteriore → interna ai nuclei della base), la capsula laterale (laterale ai nuclei della base), una linea sottile

forma il claustro e infine la capsula esterna.

Altre strutture in cui è presente la substantia nigra profonda sono amigdala e ippocampo.

Infine, abbiamo due nuclei di sostanza grigia profonda che sono la substantia nigra (del Parkinson), i nuclei rossi (due pallini

che si notano abbastanza bene) e i nuclei dentati (nel cervelletto).

Talamo: unione di sostanza bianca e nigra. Qui si trovano molte connessioni con tutte le componenti del cervello.

Possono esserci delle alterazioni che però sono ancora segni di normalità come spazi perivasali dilatati e calcificazioni, ma

anche depositi di ferro e calcio.

STRUTTURE EXTRASSIALI:

Sono strutture che non si trovano all’interno del parenchima:

• Ghiandola ipofisaria: si divide in adenoipofisi e neuroipofisi. L’adenoipofisi è riccamente vascolarizzata e produce

molte tipologie di ormoni, mentre la neuroipofisi produce soprattutto ADH e ossitocina. L’ipofisi cambia di morfologia

e spessore durante la crescita: è più sviluppata possibile durante la pubertà, successivamente tende a ridursi

progressivamente e a diventare di spessore sempre più ridotto.

• Chiasma ottico: molto visibile nelle sequenze T2 pesate perché il liquor è bianco e risalta bene; corrisponde al punto

di incrocio di alcune fibre del nervo ottico.

• Seni cavernosi: si collocano lateralmente all’ipofisi e sono delle strutture venose che raccolgono sangue venoso da

vari collettori venosi. Sono importanti perché all’interno delle loro invaginazioni passano delle strutture molto

importanti: il III nervo cranico (oculomotore), il IV nervo cranico (trocleare), le due branche del V nervo cranico

(oftalmica e mascellare), il VI nervo cranico (abducente), oltre che la porzione cavernosa dell’arteria carotidea interna.

Ci sono alcune patologie del seno cavernoso che comprimono i nervi cranici: le patologie saranno omolaterali. Una

delle principali patologie del seno cavernoso sono gli adenomi ipofisari che vanno a colpire il seno cavernoso.

STRUTTURE SOTTOTENTORIALI:

• Tronco encefalico: costituito dal mesencefalo (contiene l’Acquedotto di Silvio), ponte e bulbo. Dal mesencefalo

originano i peduncoli cerebellari superiori, dal ponte i peduncoli cerebellari medi e dal bulbo i peduncoli cerebellari

inferiori.

Immagine:

In basso vediamo una RM sul piano assiale.

o Porzione sottile: peduncoli cerebellari superiori.

o Porzione più spessa: peduncoli cerebellari intermedi.

o Porzione molto sottile: peduncoli cerebellari inferiori (difficili da vedere).

o

• Cervelletto: formato dai due emisferi e dal verme in mezzo. Ci può essere un’agenesia, un’ipoplasia o un’atrofia del

cervelletto. 4

VASCOLARIZZAZIONE:

Le arterie carotidi comuni risalgono profondamente nel collo;

ciascuna carotide comune si divide, a livello della laringe, in

un’arteria carotide esterna e in un’arteria carotide interna.

Dalle arterie carotidi interne ci sono i sifoni carotidei da cui

originano le arterie cerebrali medie (irrorano la maggior parte del

cervello) e le arterie cerebrali anteriori. Il seno carotideo,

localizzato alla base della carotide interna, contiene barocettori e

chemocettori coinvolti nella regolazione cardiocircolatoria. Le

arterie carotidi esterne portano il sangue alle strutture del collo,

della faringe, dell’esofago, della laringe, della mandibola e della

faccia. Le arterie carotidi interne entrano nel cranio attraverso i

canali carotici delle ossa temporali, apportando sangue

all’encefalo. Le carotidi interne risalgono fino al nervo ottico, dove

ognuna si divide in tre rami: arteria oftalmica (vascolarizza l’occhio), arteria cerebrale anteriore (irrora i lobi frontali e parietali

dell’encefalo) e arteria cerebrale media (destinata a mesencefalo e superfici laterali degli emisferi cerebrali). L’encefalo è

estremamente sensibile a modificazioni dell’apporto vascolare; un’interruzione della circolazione per diversi secondi provoca

incoscienza, ma dopo quattro minuti i danni cerebrali possono diventare permanenti. Queste crisi circolatorie sono rare,

perché il sangue può raggiungere l’encefalo anche attraverso le arterie vertebrali e le carotidi interne. Le arterie vertebrali, che

originano dalle succlavie e risalgono attraverso i fori trasversi delle vertebre cervicali, entrano nel crani