Appunti di Clinica chirurgica dei piccoli animali

CHIRURGIA DELL’ANCA

CENNI DI ANATOMIA

L’articolazione dell’anca è costituita dall’acetabolo e dalla testa del femore, poi ha dei mezzi di

contenimento quali la capsula articolare e il legamento rotondo (dalla testa del femore si inserisce a livello

della fovea capitis).

I movimenti sono di estensione, flessione ed extrarotazione. È un’articolazione complessa, che è coperta da

numerosi muscoli, che possono compendiare delle situazioni patologiche che si possono verificare.

Ci sono delle tabelle di riferimento per i movimenti di flesso-estensione che indicano i valori di flesso

estensione che ci si deve aspettare. Normalmente un’articolazione si flette fino a circa 40 gradi e si estende

fino a circa 120-125 gradi. Ogni anca ha anche la possibilità di extraruotare, come la spalla.

Il bacino ha una sua dimensione tridimensionale, c’è il canale pelvico in cui passa l’intestino e altri organi.

Il margine acetabolare craniale e caudale e poi il bordo acetabolare dorsale (DAR) (molte delle

problematiche dell’anca fanno riferimento a questa parte). Più il bordo acetabolare dorsale è sviluppato in

senso laterale più la testa del femore sarà coperta, se è scoperta tende a sublussare in senso disto-

prossimale. Questo bordo viene anche chiamato “tetto acetabolare”.

Quando l’animale è in appoggio ci sono due forze in atto: la forza peso e la forza di respinta da parte del

terreno. La testa del femore si muove in senso disto-prossimale, se la testa del femore prossimalmente è

coperta non ha la possibilità di lussarsi (articolazione congruente). Se questa copertura si riduce (ad

esempio, in corso di patologia) la testa del femore ha la possibilità di sublussare e spostarsi a ogni passo.

Ogni volta che sublussa ha la possibilità di erodere ancora di più questa porzione e produrre sublussazioni

sempre più gravi, fino ad arrivare a una vera e propria lussazione.

DISPLASIA DELL’ANCA DEL CANE

Principale malattia dell’anca.

È un disturbo di sviluppo, non congenito, però governato da una forte componente ereditaria (avere

genitori esenti è un buon punto di partenza, ma non è una certezza). Si presenta quando gli animali si

accrescono (tra il 4^ e il 7^ mese soprattutto) e ha come esito l’incongruenza tra la testa del femore e la

cavità acetabolare. La testa del femore, quindi, si può muovere in modo abnorme all’interno della cavità

acetabolare. Inoltre, c’è lassità dei mezzi di fissità dell’articolazione. La testa del femore rispetto

all’acetabolo sublussa (si muove), e questo produce un’infiammazione che cronicizza e che poi esita in

artrosi!

Artrosi = dolore, zoppia e discomfort dell’animale. È una condizione che è sempre conseguenza di

qualcos’altro (in questo caso della displasia).

Patogenesi:

Si produce l’infiammazione, che cronicizza, che dà artrosi.

Le cause sono svariate:

- C’è una componente ereditaria/genetica (meglio far riprodurre soggetti esenti).

- Alimentari

- Ambientali

- Sovraccarico

Ci sono importanti predisposizioni di razza nelle razze di taglia grande o gigante, ma anche nei meticci. Nb: è

presente anche nei cani di taglia piccola, ma ha meno conseguenze perché la biomeccanica è molto diversa.

Segnalamento: razza ed età. In base all’età decidiamo se fare certe procedure o meno.

Anamnesi: sintomi clinici. La storia clinica va relazionata all’età del paziente. Se noi visitiamo un soggetto in

accrescimento ci sono segni che cambiano una volta ultimato l’accrescimento ed essendo presente l’artrosi.

I sintomi possono essere: zoppia del posteriore, corsa a coniglio e riluttanza al movimento. Anche se un

paziente con displasia dell’anca è sempre autonomo, perché gli animali hanno una capacità compensatoria

pazzesca, ma sono destinati a convivere con il dolore (soprattutto nei movimenti di estensione).

Dd: neuropatia. In passato si erano attribuite “colpe” neurologiche alla displasia dell’anca, ma non è così.

Però bisogna sempre derimere problemi ortopedici da problemi neurologici.

Visita clinica: dolore e movimenti passivi di extrarotazione.

La visita ortopedica si compone di esame in movimento (al passo e al trotto, di cui si valutano soprattutto

armonia e simmetria del movimento davanti della testa e dietro dei garretti), esame in stazione, esame

palpatorio ed esame in sedazione. L’obbiettivo è quello di muovere tutte le articolazioni, per l’anca si

devono far compiere tutti i movimenti possibili per vedere se ci sono alterazioni: CRISP: crepitio, range of

motion, instabilità, gonfiore (swalling), dolore (pain).

Radiografie: sempre 4 proiezioni:

VD con arti posteriori estesi ed intraruotati. I femori devono essere paralleli tra di loro, le rotule devono

essere perfettamente al centro della cavità acetabolare, deve esserci simmetria tra lo spessore dell’ileo da

una parte e dell’altra e la sovrapposizione dell’ischio sul femore deve essere il più possibile analoga.

La radiografia si valuta in base a: età del soggetto, congruenza testa dell’acetabolo, centro della testa

rispetto alla linea del DAR (bordo acetabolare dorsale), segni di osteoartrosi e angolo di Norberg>105 gradi

fisiologico (angolo tra la linea che congiunge i due centri delle teste dei femori e una linea tangente al

centro e al margine craniale dell’acetabolo).

A rana: misura di quanto al massimo la testa del femore può essere contenuta nell’acetabolo. Non è una

misura oggettiva però.

Penn hip: proiezione in distrazione SOLO nei soggetti in accrescimento per la diagnosi precoce. Si deve usare

un distrattore radiotrasparente tra le due ginocchia, si devono spingere le due gambe una verso l’altra e si

deve misurare il grado di distrazione delle due ginocchia lateralmente. Si deve misurare lo spazio! Si deve

fare un cerchio relativo della testa del femore e se ne calcola il raggio, poi si disegna un secondo cerchio in

corrispondenza dell’acetabolo. L’indice di distrazione è un rapporto tra la distanza tra il centro della testa

del femore e il centro dell’acetabolo rispetto al raggio calcolato. Questi due cerchi più sono distanti e più

l’articolazione è lassa (più convergono e più l’articolazione è congruente). Questo rapporto può avere un

valore da 0 a 1 (0= la radiografia è fatta male). ID<03 situazione normale. ID tra 0,3 e 0,7 è una misura

border line da contestualizzare e decidere se avere un approccio chirurgico o più conservativo. ID>0,7 è

gravemente patologico.

DAR: immagine che ci fa vedere il bordo acetabolare dorsale. Più è sviluppato il DAR e più la testa è coperta

e l’articolazione è congruente. Il cane è in decubito sternale, arti anteriori in avanti e arti posteriori dentro la

culla. L’obbiettivo è verticalizzare il bacino e fare una skyline. Dobbiamo sempre identificare 3 elementi:

l’ala dell’ileo, l’ischio e il DAR (che si presenta come un triangolino).

Diagnosi

:

Precoce

1) : durante l’accrescimento. Si anticipa, nell’ottica di fare un intervento preventivo, nei

confronti dell’artrosi.

Si fanno una serie di radiografie durante l’accrescimento, per eventualmente fare un intervento

preventivo.

Per poter fare diagnosi precoce si deve fare EOP ortopedico e il test di Barlow (sublussa la testa del

femore dall’acetabolo) /test di Ortolani (abduzione dell’arto): test eseguiti in pazienti in anestesia

generale meglio, in decubito o dorsale o laterale (lui lo preferisce). Il femore e la tibia sono

ortogonali, e il femore deve essere parallelo al tavolo. Si appoggia una mano a livello del bacino (in

decubito dorsale c’è il tavolo). Prima si mette una mano sul ginocchio e si spinge il femore in

direzione prossimale, con la mano dietro al bacino che funge da fermo.

Con un’articolazione normale non succede nulla.

Dopo si deve abdurre l’arto nella stessa posizione.

Se l’articolazione è normale non sentiamo nulla, se invece l’articolazione è sublussata a un certo

punto si sente un “toc” che è la riduzione della testa del femore (che è tornata nell’acetabolo

dov’era).

C’è la possibilità che torni a sublussare, e bisogna individuare il punto in cui succede.

Meno dobbiamo esercitare la pressione per sublussare e maggiore è il grado di displasia.

AR: angolo di riduzione indicativo del grado di lassità articolare.

AS: angolo di sublussazione indicativo del grado di copertura acetabolare (quello che ci interessa di

più).

AR>AS sempre!!!!

I valori di questi angoli vanno misurati!!!

Se il soggetto è negativo a questo test vuol dire che il livello di instabilità articolare non è

drammatico e non è urgente andare in chirurgia.

Definitiva

2) : ad accrescimento ultimato. Però, poi si cambia la tipologia di chirurgia da fare.

La terapia può essere conservativa o chirurgica. In soggetti in cui facciamo diagnosi precoce possiamo fare la

chirurgia preventiva: tentativo di ampliare la superficie acetabolare dorsale aumentando la congruenza

dell’articolazione.

Le tecniche correttive disponibili sono (in ordine cronologico):

Sinfisiodesi ischio pubica

- : funziona in soggetti entro i 5 mesi (22 settimane).AR: 15-45 gradi.

AS: 0-15 gradi. ID: 0,4-0,9. L’entità della displasia in questi soggetti è bassa. La sintomatologia è

nulla. L’intervento è puramente correttivo. Questa è una chirurgia che raramente si fa.

Si fa un accesso a livello della sinfisi ischiopubica, e si usa un elettrobisturi per creare un danno

termico alla fisi che si chiude mentre le altre fisi rimangono aperte. Quindi ci si aspetta che il bacino

si accresca il senso laterale e quindi si accresca la copertura acetabolare per la testa del femore.

Il vantaggio di questa tecnica è che è poco invasivo, rapido, basse complicazioni (se siamo sfortunati

colpiamo l’uretra e ci sono problemi seri, ma è raro).

Triplice osteotomia pelvica

- (TPA): tecnica ormai superata. Intervento difficile e invasivo. Le

indicazioni sono animali fino a 8/10 mesi. Si fa un’osteotomia dell’ischio, un’ostectomia del pube e

un’osteotomia dell’ileo e si ruota il pube. L’osteotomia a carico dell’ischio si è visto che causava

gravi complicazioni post chirurgia, molto dolore a sedersi per l’animale.

Duplice osteotomia pelvica

- : osteotomia dell’ileo e ostectomia del pube. Nel momento in cui

l’ileo