Appunti di Cardiologia

BBD

Il blocco di branca destro lo si riconosce analizzando il complesso ventricolare in V1, che normalmente è rS.

Qualunque altra variante è patologica.

Normalmente l’attività elettrica del ventricolo destro non è evidente, ma nel caso di un blocco destro, il

ventricolo si depolarizza in ritardo, andando a dare un’onda positiva finale R in V1.

Il blocco può essere completo o incompleto, quello che varia è la durata del complesso ventricolare:

- Nel blocco incompleto, la durata è compresa tra 0,08 – 0,11 s

- Nel blocco completo, la durata è maggiore di 0,12 s

(Il range normale della durata del complesso ventricolare è < 0,12s)

Il blocco di branca destro non è associato a cardiopatia. Pag. 36 a 115

BBS

Il blocco di branca sinistra lo si riconosce basandoci sulla morfologia e la durata del complesso ventricolare

nelle derivazioni precordali e periferiche. Affinché si abbia il blocco

di branca sinistra, si deve avere un complesso QRS > 0,12 s, mi

aspetto un andamento rS da V1 a V5, con S molto profondo,

un’onda R larga e intaccata oppure con plateau in D1, aVL e in V6.

Questo è dato dall’attivazione lenta della contrazione del ventricolo

sinistro. Lo stimolo elettrico arriva al ventricolo sinistro dal destro

che è stato attivato normalmente attraverso la branca destra.

Quasi sempre questa situazione è associata a cardiopatie, come l’ipertensione, cardiomiopatia

ipertrofica/dilatativa o una valvulopatia aortica. È una condizione che potrebbe anche comparire a seguito di

interventi chirurgici cardiaci.

Emiblocco anteriore sinistro

L’emiblocco anteriore sinistro lo si riconosce guardando il complesso ventricolare periferico, in particolare

guardo D1 e D2, dove in D1 risulta essere totalmente o prevalentemente positivo, mentre in D2 o è

isodifasico (= la parte positiva e negativa) o prevalentemente negativo.

Emiblocco posteriore sinistro

L’emiblocco posteriore sinistro lo si riconosce dall’analisi del complesso ventricolare delle derivazioni

periferiche, in particolare D1 e D3. In D1 il complesso risulta essere rS, mentre in D3 e in aVF risulta essere

totalmente positivo o di tipo Rs. Questo avviene perché le forze elettriche sono deviate verso il basso (il che

spiega la positività in D3 e aVF).

Non ha un significato patologico, ma bisogna escludere che sia dato da enfisema polmonare o da ipertrofia

ventricolare destra.

Sindrome di Wolff – Parkinson – White

La sindrome di Wolff – Parkinson – White la si riconosce nell’analisi del tratto PQ. Il tratto PQ patologico

ha una durata inferiore di 0,12 s, e, come altre caratteristiche della sindrome, la parte iniziale di QRS è lenta,

presenta l’onda δ, è positivo in D1, V5 e V6 e ha una durata maggiore di 0,08s

Questa anomalia è dovuta alla presenza di una via

accessoria atrio – ventricolare che conduce l’impulso a

una velocità più elevata della normale. Questa via

accessoria collega gli atri con la parte destra del setto

intraventricolare, in modo che il setto di depolarizzi

lentamente e in direzione opposta a quella normale,

provocando un’onda Q positiva e lenta.

Questa sindrome non è per forza associata a cardiopatia, ma vanno escluse le sindromi congenite come la

malattia di Ebstein e la trasposizione corretta dei grandi vasi.

La sindrome di WPW favorisce l’insorgenza di tachicardia parossistica sopraventricolare (60% dei casi) e di

fibrillazione atriale (15 – 30% dei casi).

Guarda sbob 9 per gli esercizi di lettura ECG.

Aritmie

Le tachiaritmie presentano diversi tipi di meccanismi che possono scatenare o determinare il battito

accelerato. Ci sono 3 principali tipi di meccanismi che sono: Pag. 37 a 115

1. Esaltato automatismo: può comparire nel contesto di alcuni fenomeni come ischemia miocardica,

ipokaliemia, ipossia o alterazioni dell’equilibrio neurovegetativo. È un fenomeno relativamente raro

e interessa principalmente il sistema di conduzione e cellule come quelle della cresta terminale (atrio

destro) o quelle attorno all’anulus mitralico/tricuspidalico.

2. Attività triggerata: è caratterizzata da oscillazioni lungo la membrana cellulare. Possono essere

definite come precoci o tardive e sono delle oscillazioni di potenziale che raggiungono la soglia

determinando un nuovo potenziale di azione. Può essere dato da intossicazione da farmaci, come

nelle canalopatie o nei disordini aritmici ereditari o nelle fasi di infarto miocardico che possono

determinare extrasistoli ventricolari.

3. Rientro: fenomeno più importante che sottende la maggioranza delle aritmie. Si verifica in diversi

contesti, non solo in atrio ma anche in ventricolo. Sono necessari dei requisiti fondamentali, come la

presenza di un substrato con un’area di blocco centrale. È un meccanismo universale responsabile

della maggioranza delle tachicardie atriali, ventricolari e atrio – ventricolari. A cavallo tra l’istmo

della tricuspide e la vena cava c’è un’area anomala. Normalmente non accade nulla, ma in

condizioni particolari, come nel caso di un battito prematuro, si rompe l’equilibrio, generando un

meccanismo che può diventare continuativo. Da una parte l’impulso si propaga rapidamente ed entra

nell’area patologica creando un blocco unidirezionale, dall’altra, l’impulso entra nell’area patologica

e prosegue lentamente. Il ritardo di conduzione nella zona patologica rende quindi possibile

un’attività continuativa: si parla di flutter atriale.

Extrasistoli

Le extrasistoli sono delle depolarizzazioni precoci del miocardio atriale o ventricolare. Le si riconoscono

vedendo complessi ventricolari in anticipo rispetto alla frequenza di base. Normalmente gli intervalli RR

sono costanti e la loro durata dipende dalla frequenza cardiaca. Ci sono aree cardiache che possono

aumentare momentaneamente la pendenza del loro pre – potenziale fino a superare quella del nodo del seno

atriale, dando il via a un complesso ventricolare precoce o extrasistole. Ci possono essere diverse extrasistoli:

- Sopraventricolare: il complesso è di forma e durata simile ai precedenti, può avere e non avere

l’onda P che, se presente, ha forme differenti dalla fisiologica.

- Ventricolare: è precoce, largo (dura 0.12 s), deformato rispetto ai complessi ventricolari della stessa

derivazione.

Quando l’extrasistole origina dagli atri, i ventricoli funzionano normalmente. Se nasce dal destro, si avrà

onda P positiva in D1, D2 e aVL, mentre se nasce a sinistra sarà positiva in aVR e negativa in D1, D2 e aVL.

Quando l’extrasistole nasce nel ventricolo destro prende la forma del blocco di branca sinistra, mentre nel

ventricolo sinistro farebbe assumere all’ECG il carattere del blocco di branca destra.

Le extrasistoli si trovano abbastanza frequentemente nei cuori sani. Però prima di considerarle un qualcosa di

banale, bisogna escludere cardiopatie, intossicazione da farmaci, ipokaliemia e malattie extracardiache, in

particolare l’ernia dello iatus esofageo e ipertiroidismo.

Aritmie atriali

Tra le aritmie atriali abbiamo:

Flutter atriale

L’aritmia tipica da rientro è il flutter atriale. Questo indica la presenza di qualche area patologica a livello

dell’atrio destro, sinistro o di entrambi. All’ECG il flutter atriale è riconoscibile grazie al dente di sega:

un’irregolarità nel ritmo ventricolare che si basa non sulla variabilità di conduzione.

Dal flutter atriale si può arrivare alla tachicardia estrema, ovvero quando il flutter atriale ha una frequenza

di 250 bpm nell’atrio e di colpo la conduzione diventa 1:1 coi ventricoli. Pag. 38 a 115

Il flutter atriale è generato da meccanismi elettrici diversi dalla FA ma spesso i pazienti possono

manifestare entrambe queste aritmie.

Ci sono dei flutter che sono dipendenti dall’istmo cavo – tricuspidalico come i flutter tipici clockwise e

counter – clockwise. Ci sono anche flutter non dipendenti dall’istmo cavo – tricuspidalico, che sono in

genere post chirurgia atriale, post ablativi o dovuti alla fibrosi dell’atrio sinistro.

 In caso del flutter tipico counter – clockwise, le onde a dente di sega sono negative dovute

all’attivazione in senso antiorario del flutter.

 In caso del flutter tipico clockwise, le onde sono positive, dovute all’attivazione in senso orario del

flutter.

La terapia per curare i flutter è molto importante: se si danno farmaci che bloccano il nodo AV si facilita la

conduzione lungo i circuiti anomali. Mai usare farmaci di classe 1 (flecainide) per convertire un flutter.

Extrasistole atriale

La prima e più frequente delle entità aritmiche è l’extrasistole atriale, ovvero battiti che originano fuori

tempo e fuori luogo, dando vita a un evento riconoscibile dal punto di vista elettrocardiografico perché

prematuro.

Ciò che ci permette di fare diagnosi di extra sistolia sono la prematurità del fenomeno e l’anomalia

morfologica.

L’intervallo di accoppiamento, ovvero la distanza tra l’onda P e quella ectopica, è più breve di quello che ci

si aspetterebbe sulla normale sequenza ritmica.

Altro fenomeno abbastanza comune è che l’extrasistole, siccome prematura, venga condotta ai ventricoli in

modo aberrante: il QRS non è normale e all’attivazione ventricolare segue un rallentamento. Questo

rallentamento indotto dai ventricoli per contrastare l’extrasistole è un fenomeno benigno funzionale che

avviene a livello del nodo seno atrio – ventricolare.

Le extrasistoli a volte possono essere isolate, caratterizzate da prematurità e diversità morfologica. A volte

invece sono non isolate, ma occorre in ritmi di tachicardia di breve durata. Questa viene definita come

tachicardia atriale a terminazione spontanea. Quest’aritmia diventa clinicamente rilevante quando è

continuativa. Tachicardia atriale

Per tachicardia atriale si indica che per ogni contrazione atriale corrisponde un numero inferiore di

contrazioni ventricolari (2 atriali: 1 ventricolari). Il problema sta nel fatto che il blocco funzionale si possa

sbloccare, e quindi i ventricoli sono costretti a contrarsi ad ogni contrazione dell’atrio.

Il raddoppio della frequenza ventricolare comporta dei sintomi, grazie ai quali si identifica il problema.

Aritmie sopraventricolari

Le aritmie sopraventricolari in genere rappresentano l’aritmia più frequente. Con aritmie sopraventricolari

si intende qualsiasi tipo di aritmia che insorge sopra all’anulus mitralico tricuspidale. Sono molto frequenti

nei giovani. Tachicardia da rientro atrioventricolare

La tachicardia da rientro atrioventricolare può es