Appunti di Cardiochirurgia

VALUTAZIONE STRUMENTALE IN CARDIOCHIRURGIA (MONITORAGGIO INTRA E POST-

OPERATORIO)

RX torace

 Esami ematochimici (emocromocitometrico; coagulazione gruppo sanguigno; funzionalità epato-

 renale)

ECG

 Ecocardiogramma- Ecodoppler (arterioso-venoso)

 Cateterismo cardiaco

 Test provocativi e di vitalità

 Spirometria-EGA



CLASSE DI GRAVITÀ

In cardiochirurgia esistono delle classi di gravità che valutano i diversi rischi a cui va incontro il paziente

durante l’intervento chirurgico e definire il diverso grado di malattia del paziente

MONITORAGGIO:

Il monitoraggio continuo del paziente deve essere estremamente estesa

ECG

 PA e PVC

 SW catetere: catetere venoso che arriva in a. polmonare

 Output renale

 Sonde termiche

 Pulsossimetro



Prof. Capone CIRCOLAZIONE EXTRA CORPOREA

In cardiochirurgia si deve impiantare una macchina che consente di sostituire la circolazione cardio-

polmonare al fine di riuscire ad operare certe patologie senza che il sangue arrivi al cuore. Il principio di

base della circolazione extra corporea sta nel raccogliere tutto il sangue dal cuore, ossigenarlo e

reimmetterlo nella circolazione sistemica. Tutta la circolazione, sinistra (agli organi) e destra (ai

polmoni) entra ed esce

TIPOLOGIA DI INTERVENTI SENZA CIRCOLAZIONE EXTRA CORPOREA

In caso di intervento alle coronarie il chirurgo può operare con il cuore che continua a battere, senza

dover interrompere il flusso;

a cuore battente

 Arresto cardioplegico

 Arresto di circolo (tecniche di protezione cerebrale): quando impianto una circolazione extra

 corporea fermo il cuore e gli altri organi che ovviamente hanno un tempo prima che muoiano e

perdano le proprie funzioni. Per proteggerli vengono messe in atto alcune metodiche. Viene

effettuato in interventi dell’arco aortico

Impiantare una circolazione extra corporea e bypassare la funzione dei polmoni non significa per forza

arrestare il cuore. Viene protetto il cuore tramite miocircolazione e circolazione extra corporea

La tecnica chirurgica degli interventi di cardiochirurgia, è simile nelle varie fasi, tranne che nel tempo

centrale che si differenzia secondo il tipo.

Questo permette allo strumentista di standardizzare la maggior parte di strumentazioni chirurgiche e

suture, e preparare gli specifici solo per l’intervento da eseguire.

PRINCIPI DI CEC

Nel momento in cui si ha necessità di inserire cannule a livello della porzione dx del cuore e prelevare

del sangue, si deve somministrare eparina per inibire le due cascate coagulative.

Dalla cannula in atrio dx viene raccolto tutto il sangue che passa in alcuni tubi e convogliati verso un

sistema di raccolta del sangue “Reservoir” che serve come sistema di regolazione automatica dei flussi

sanguigni.

Prof. Capone

Volume, resistenze e pressioni cambiano continuamente viene messo in comunicazione con una

macchina definita che non varia in termini di capacità che compensa le variazioni nel pz.

Questa è una macchina ci consente di bypassare il sistema cardiovascolare per:

1. Fermare il cuore e lavorare meglio

2. Mantenere vivi gli altri organi attraverso la circolazione di sangue

Quindi si preleva il sangue venoso non ossigenato dal cuore dalla vena cava e atrio destro, per caduta

refluisce nel reservoir (sistema di autoregolazione del flusso ematico), lo si ossigena e reimmette nel

circolo

FUNZIONI RESERVOIR

1. sistema di regolazione automatica dei flussi sanguigni

2. Sistema di depurazione automatico dell’aria

Il sangue raccolto dall’atrio dx al reservoir lo si deve ossigenare tramite l’ossigenazione e lo si

reimmette nella circolazione sistemica. Il primo sito che raggiunge è l’aorta ascendente e la cannula

arteriosa può essere inserita a livello delle a. ascellari o anche arterie femorali.

OSSIGENATORI

A bolle

 A membrana

 A fibre cave



POMPE:

a. Pompa a rulli. Due rulli, a 180 gradi

l'uno dall'altro, comprimono il tubo

flessibile riempito di sangue per

spingere il sangue nella direzione di

rotazione.

b. Pompa a girante. Una serie di lame

montate su un albero centrale

rotante spinge il sangue verso

l'uscita della pompa.

Prof. Capone

c. Pompa centrifuga. Una serie di tre coni concentrici ruotati rapidamente dall'albero centrale spinge il

sangue in avanti grazie alla forza centrifuga.

DRENAGGIO VENOSO

I SITI DI INCANULAZIONE POSSIBILI:

Atrio

 Vene cave

 Da atrio a vene cave



CANNULE ARTERIOSE:

Punto più ad alta resistenza del sistema

• Causa: Jets, Turbolenza, cavitazione

• Cannulazione: - Ao Ascendente, Aorco, arteria femorale, arteria succlavia

•

TEMPO della CEC massimo è di 6 ore; il fattore tempo è il principale fattore da monitorare durante gli

interventi di cardiochirurgia, il pz muore se non si rispetta il tempo d’intervento.

FISIOPATOLOGIA DELLA CEC:

Possono essere gestite delle variabili che si presentano come:

Trauma al ange

 Alterazione della distribuzione del flusso

 DANNO PARENCHIMALE

 Cuore

o Encefalo

o Polmoni

o sistema endocrino

o reni

o

FLUSSO DELLA CEC E PRERIEMPIMENTO

Portata cardiaca:

 5 – 6 L/min = 2.5 – 3.0 L/min/m2

o

Portata cardiaca minima:

 2.4 L/min/m2

o

Durante l’utilizzo della circolazione extracorporea (CEC), il volume di sangue del paziente viene

effettivamente diluito attraverso il preriempimento del reservoir. Questo processo è

fondamentale per avviare e mantenere la circolazione extracorporea in modo sicuro ed efficace.

1) Prima di collegare il paziente alla CEC, il circuito (che comprende il reservoir, le tubazioni,

l'ossigenatore e la pompa) viene riempito con una soluzione di preriempimento. Questo serve a

eliminare l'aria e a preparare il sistema per la circolazione del sangue.

Il preriempimento del circuito viene effettuato con soluzioni cristalloidi, colloidi, sangue, o una

combinazione di questi.

- Soluzioni cristalloidi: soluzioni saline bilanciate o di Ringer lattato.

- Soluzioni colloidi: soluzioni contenenti sostanze come l'albumina o il gelofusine.

- Sangue: talvolta viene utilizzato sangue omologo o autologo (del paziente stesso) per il

preriempimento, specialmente in casi in cui è importante mantenere un'alta emoglobina.

Prof. Capone

Quando il paziente viene collegato al circuito, il sangue del paziente si mescola con la soluzione di

preriempimento, portando a una diluizione del volume ematico. Questo è inevitabile e deve essere

gestito attentamente per evitare complicazioni come l'emodiluizione eccessiva, che può ridurre:

a. Ematocrito

b. Viscosità del sangue

c. Emolisi

d. Capacità di trasporto O2

e. Necessità di emotrasfusioni

f. Emoglobina – abbiamo una protezione degli organi grazie a una regolazione cerebrale

- I parametri ematici vengono monitorati costantemente durante la CEC per garantire che i livelli di

emoglobina, ematocrito e altri elettroliti siano mantenuti entro limiti sicuri. Eventuali carenze possono

essere corrette attraverso la somministrazione di sangue o altri emoderivati.

FABBISOGNO TISSUTALE DI O2

Il flusso minimo di perfusione è di circa 40 ml/kg/min ovvero di 2.4l/min/m2

 Sotto questo valore di flusso si ha ANOSSIA e quindi sviluppo di ACIDOSI METABOLICA

o

REDISTRIBUZIONE DEL FLUSSO

In caso di riduzione del flusso al di sotto della portata minima si ha una riduzione del flusso:

Muscoli

 Visceri addominali

 Reni

 Cervello



PRESSIONE DI PERFUSIONE

70-80 mmHg

Dipende da:

Flusso

 Viscosità (Ht)

 Tono Vascolare



Autoregolazione del flusso cerebrale si perde se:

Pressione < 50 mmHg

 Ht < 24%

 Temperatura < 28°C



TEMPERATURA

Il flusso minimo si riduce di 0.5 L/Min/M2 per ogni diminuzione di 10° C della temperatura

37° C 2.4 L/min/m2

 30° C 1.8

 25° C 1.6

 18° C 1.0

 ALTERAZIONI COMPONENTE CELLULARE E PLASMATICA

Causate da:

TRAUMI degli elementi figurati del sangue

• DENATURAZIONE delle proteine plasmatiche

• ALTERAZIONE dei fattori della coagulazione

• EMBOLI

•

ERITROCITI

Prof. Capone

Il trauma sui GR determina EMOLISI che viene valutata dal grado di emoglobina libera (indice

• emolitico/indice traumatico) e ACCORCIAMENTO DELLA VITA MEDIA che viene indicata dall’LDH

Trauma sui GR è determinato:

• dal rotore della pompa

nell’ossigenatore, soprattutto in quelli a bolle

nei restringimenti dei tubi del circuito per turbolenza.

Aspiratori

Un certo grado di protezione è dato dall’EPARINA

•

LEUCOCITI

All’inizio della CEC c’è una DIMINUZIONE dei leucociti circolanti che tendono ad aderire alle pareti

• del circuito extracorporeo

Nel periodo postperfusionale c’è tendenza ad un ulteriore AUMENTO dei leucociti

•

PIASTRINE

Tendono a DIMINUIRE in maniera abbastanza rapida nella fase più precoce della CEC

• In seguito, DIMINUISCONO più lentamente in dipendenza al tipo di ossigenatore impiegato

•

DENATURAZIONE PROTEICA

Un grado cospicuo di denaturazione lipoproteica avviene con qualsiasi tipo di meccanismo

• extracorporeo

Causa della denaturazione lipoproteica è la TENSIONE SUPERFICIALE

• I grassi legati alle proteine vengono liberati dando luogo a degli aggregati di lipidi che possono

• originare EMBOLI

FATTORI DELLA COAGULAZIONE

Durante la CEC c’è un equilibrio instabile tra SISTEMA COAGULATIVO e SISTEMA FIBRINOLITICO

• Quando l’eparinizzazione è inadeguata si può avere deposizione di FIBRINA sulle superfici del

• circuito e sul filtro soprattutto, con graduale ESAURIMENTO del FIBRINOGENO

AUMENTO del PLASMINOGENO che porta ad un certo grado di FIBRINOLISI

•

FORMAZIONE DI EMBOLI

GASSOSI

• DI FIBRINA: precipitazione lungo le pareti del circuito

• DA CONGLUTINAZIONE ERITROCITARIA: Le proteine reattive depositandosi attorno alle emazie

• danno luogo ad una agglutinazione patologica (SLUDGING)

PIASTRINICI

• DA GRASSI NEUTRI: I grassi legati alle proteine vengono liberati dando luogo a degli aggregati di

• lipidi

DA SOSTANZE ANTISCHIUMA

• I distretti più suscettibili sono Polmoni, Cervello, Rene e Cuore

• PROTEZIONE MIOCARDICA IN CEC

Grazie all’ideazione di alcune metodiche si può fermare il cuore tranquillamente, senza che vi siano poi

danni nel pz. I mezzi di protezione miocardica sono:

Temperatu