Appunti di Analisi delle organizzazioni

BUONE RAGIONI

L'ambiente nel quale la decisione è stata presa è molto importante per capire il contesto in cui l'incidente è avvenuto, ma per capire perché sia avvenuto bisogna considerare anche le buone ragioni che gli operatori hanno avuto per agire in un determinato modo.

Secondo la teoria sts gli incidenti scaturiscono dall'interazione tra le componenti del sistema che violano i vincoli di sicurezza, o dalla mancanza di appropriati vincoli sul comportamento del sistema o sulle operazioni.

Perciò andiamo ad analizzare quali vincoli di sicurezza sono stati violati e le buone ragioni per cui sono stati violati:

• Non erano presenti adeguati sistemi di controllo come il radar e le luci di centro pista di decollo.

Le buone ragioni consistono nel fatto che a quell'epoca i radar di terra erano stati da poco implementati ma solo nelle più grandi e trafficate aerostazioni, con Los Rodeos era un piccolo scalo regionale, visitato da massimo 5...

piccoli aerei al giorno.

L'uso del linguaggio tecnico standardizzato non è stato rispettato per via delle difficoltà del controllore di usare l'inglese tecnico, siccome ospitando solamente traffico interno, si comunicava in spagnolo.

Il limite di sicurezza è stato violato da parte del (Pan Am) perché ci fu un misundertanding comunicativo tra l'equipaggio e la torre, inizialmente non risultava chiaro quale uscita dovesse prendere. Mancarono l'uscita per via della scarsa visibilità e dell'impossibilità di leggere la numerazione data l'altezza dell'aereo.

Il KLM violò il vincolo dell'Autorizzazione al decollo perché il controllore di terra, fornì solo la clearance di rotta, ma siccome usò il termine take-off, che secondo la fraseologia standard si può riferire solo per autorizzare o negare il volo, il comandante Van Zanten ritenne che comprendesse anche

l'autorizzazione al decollo, anche perché era quello che voleva sentire. Per via dell'eterodinia, l'equipaggio del KLM non ricevette il messaggio in cui il controllore disse loro di attendere per l'autorizzazione al decollo. L'equipaggio del Pan Am sentì la conversazione tra KLM e il controllore, e avvisarono di stare ancora rullando in pista, ma solo il tecnico del volo del KLM fece attenzione al messaggio del Pan Am e cercò di comunicarlo ai colleghi, che negarono la presenza dell'altro velivolo sulla pista. Il comandante era sottoposto a molto stress, per via del ritardo, della minaccia delle sanzioni, e delle condizioni meteo avverse, in questa condizione la sua mente è regredita alla situazione precedente, confondendo ruoli virtuali con quelli reali, la sindrome da training prese il sopravvento, e il comandante si diede da solo l'autorizzazione per partire. ● La ridondanza non fu rispettata perché il copilota econsiderazione. Infatti, la sudditanza psicologica dell'ingegnere del KLM e la sua abilitazione al ruolo di copilota e distruttore sono fattori organizzativi che hanno contribuito all'incidente. Inoltre, la presenza di un sistema che attribuisce all'ingegnere del KLM un'infalibilità implicita ha creato un ambiente in cui il comandante non è stato adeguatamente controllato e fermato. Pertanto, sostituire il comandante potrebbe ridurre il rischio latente legato alla sindrome da training, ma non risolverebbe completamente le condizioni di rischio latenti a diversi livelli del sistema. In conclusione, l'inchiesta ha individuato van zanten come il principale responsabile dell'incidente, ma è importante considerare anche i fattori organizzativi e intraorganizzativi che hanno contribuito alla situazione.considerazione quando gli è stato designato un volo in cui era presente un copilota da poco abilitato su questa tipologia di aereo. Weick ci suggerisce che nella cabina di pilotaggio ci fu una leggera mancanza di conoscenza e competenza. Il comandante aveva perso confidenza con le operazioni di volo e con le procedure reali e non quelle simulate, e il copilota non aveva ancora l'esperienza necessaria. Inoltre, siccome il copilota era stato allievo del comandante ed era stato abilitato da quest'ultimo su quella tipologia di aereo, egli si trovava in condizione di sudditanza psicologica, e data la condizione di forte stress, non ebbe sufficiente capacità critica per analizzare gli eventi, e si rifugiò nell'autorità gerarchica. La cultura gerarchica e le dinamiche di potere consolidate all'interno delle compagnie aeree dell'epoca, hanno influito sulla mancanza di comunicazione efficace e sulla riluttanza degli equipaggi a esprimere dubbi o achiedere ulteriori chiarimenti.Infatti, nel team di pilotaggio del klm, ognuno operò in modo individualistico, non utilizzando l'intelligenza collettiva che è in grado di fronteggiare adeguatamente le situazioni complesse. Il comandante si isolò e prese le decisioni senza consultare i colleghi. Ci furono numerosi rischi latenti anche nella gestione dell'aeroporto e del traffico aereo, ricordiamo che Los Rodeos era abilitato ad operare con aerei di grandi dimensioni e a gestire traffico più intenso, ma l'aeroporto non riuscì a far fronte alle richieste, per via della mancanza di adeguata formazione del personale, e della progettazione e manutenzione dei dispositivi di sicurezza. In questa condizione stressante, le organizzazioni fallirono, dal punto di vista organizzativo, intraorganizzativo e interorganizzativo. Conclusioni Le conclusioni dell'inchiesta individuarono nel capitano del KLM il responsabile principale dell'incidente.poiché era partito senza autorizzazione. Furono individuate altre criticità nella comunicazione tra la torre di controllo e i piloti. Weick spiega l'incidente sostenendo che il sistema organizzativo di Tenerife era in una situazione di elevato stress organizzativo. Alcuni motivi erano: - Il KLM voleva lasciare al più presto l'aeroporto per non rischiare la sosta tecnica di riposo e il pernottamento dei passeggeri - Le condizioni meteo erano pessime - Il capitano del KLM era un pilota esperto, ma nei precedenti 10 anni aveva svolto attività formative e di management, perdendo quindi confidenza con le procedure reali - La sua esperienza rendeva difficile agli altri membri dell'equipaggio contrastare le sue decisioni - L'aeroporto di Tenerife è un aeroporto secondario, non attrezzato al traffico aereo di grandi dimensioni - Il controllore della torre era: - Sotto pressione per un sovraccarico di lavoro al quale non era abituato - Aveva

poca esperienza con gli aerei di grandi dimensioni (ed è per questo che indicò l'uscita 3)- non era del tutto a suo agio con l'inglese tutto ciò comportò uno sconvolgimento delle sue abituali routine il controllore, a causa della nebbia, non era in grado di vedere la pista e stava operando senza strumentazioni come il radar di terra e le luci di centro pista l'imperfetta conoscenza dell'inglese tecnico gli errori nella pronuncia e nell'uso della terminologia(Weick) Molte ricerche hanno evidenziato che le situazioni di stress tendono a far regredire la capacità delle persone di affrontare situazioni complesse e a far dimenticare le modalità di azione apprese durante la formazione. Secondo Weick, la situazione di stress fu la principale causa dell'incidente. Per quanto riguarda il comandante del KLM, nei voli di allenamento al simulatore non esistono altre persone che danno ordini di decollo o atterraggio,

Poiché il pilota addestratore è il controllore di se stesso. Il comandante era abituato a dare gli ordini, non a riceverli questo è uno degli effetti della sindrome d'addestramento, che determina confusione tra ruoli reali e ruoli virtuali. Il primo ufficiale dell'equipaggio del KLM si trovava in una situazione di sudditanza psicologica verso il superiore e non aveva una sufficiente capacità critica di analizzare gli eventi (ebbe il coraggio di interrompere il comandante solo una volta). Si comportò così anche il tecnico di volo. In questa situazione il team operò individualmente e non agendo come intelligenza collettiva. Stato eteronomico condizione nella quale ci si vede come esecutori dei desideri di un'altra persona (è il contrario dello stato di autonomia). L'incidente di Tenerife aiuto a comprendere il funzionamento delle organizzazioni ad alta affidabilità in situazioni di stress e difficoltà.

L'organizzazione è una struttura complessa che può essere facilmente distrutta da situazioni di incomprensione che portano al collasso del sistema comunicativo. Lo stress organizzativo e individuale riduce la capacità di prendere decisioni intelligenti, portando a azioni inadeguate. Lo stress conferma la centralizzazione e la gerarchia.

Il fenomeno dello storming è come una tempesta produttiva che può colpire un'organizzazione in un determinato momento, quando viene richiesto di svolgere un numero di attività superiore alla sua capacità reale. Un esempio di situazione di storming è stato l'aeroporto di Tenerife, che si trovava in una fase di crescita non prevista e difficile da gestire, introducendo elementi di stress e aumentando la complessità organizzativa.

Altri esempi di situazioni che possono distruggere le reti di relazioni comunicative sono gli incidenti in medicina, come quello avvenuto a Linate, il disastro di Mann Gulch e il "Friendly Fire" del 1994 nei cieli iracheni, in cui due aerei militari americani F15 sono entrati in collisione.

abbatterono con un attacco missilistico due elicotteri americani Black Hawk. Risultò che l'incidente fu causato da una serie congiunta di errori, omissioni e fallimenti nelle procedure della missione. Furono identificati 130 diversi errori e non emerse un singolo colpevole. Secondo Snook (un tenente) il friendly fire è stato un incidente normale in un'organizzazione ad alta affidabilità. Due F15 decollarono per sorvolare la Tactical Area allo scopo di liberarla da qualsiasi aereo ostile. Gli F15 erano dotati di un sistema IFF (Identify Friend or Foe) e ogni aereo appartenente alla coalizione era dotato di un codice IFF. Nel frattempo, due Black Hawk decollarono in direzione del quartier generale. Alla partenza venne assegnato ai Black Hawk un nuovo codice, tuttavia omisero di cambiarlo, dimenticando anche di sintonizzare la radio sulla frequenza usata nella no-fly zone. In questo modo i segnali di ritorno del sistema IFF sparirono. I Black Hawk stavano navigando.senza alcun controllo aereo da parte delle autorità competenti