Appunti corso di Neurologia

Neurologia

Visita neurologica

La visita neurologica permette di rilevare eventuali patologie o disturbi che colpiscono il sistema nervoso centrale o quello periferico, cioè il cervello, il cervelletto, il midollo spinale, il tronco encefalico, il tronco nervoso, i gangli, le radici e i plessi extraviscerali e intraviscerali.

Il processo diagnostico in neurologia

Il passaggio iniziale è quello di identificare certi segni (studio semeiologico), e in base a questi si va a cercare la lesione in una determinata parte del sistema nervoso. In questa fase si è solo cercata la lesione e il posizionamento (diagnosi di sede e diagnosi sindromatica). A questo punto non diamo ancora il nome al disturbo. Il passaggio successivo è la diagnosi di malattia (eziologica). Se ho capito che il disturbo è localizzato in una determinata parte del cervello penso ad un determinato gruppo di malattie. A un sintomo possono corrispondere tantissime malattie diverse.

Fasi della diagnosi neurologica

• Semeiotica neurologica è la valutazione dei segni e dei sintomi delle malattie e loro collegamento con le alterazioni anatomiche che le determinano. La sede di un danno del SN è individuato in maniera indiretta, mediante la valutazione clinica delle strutture dell’organismo che dalla parte lesa del SN sono “controllate”.
• Diagnosi di sede (bisogna capire subito se si tratta del SNP o SNC)
• Sistema Nervoso Centrale (che riceve e analizza le informazioni in arrivo dall'ambiente interno ed esterno dell'organismo, quindi elabora le risposte più appropriate): corteccia, sostanza bianca, fascio piramidale, il tronco encefalico, (lobi ed aree corticali, tronco encefalico), midollo spinale.
• Sistema Nervoso Periferico (che capta gli stimoli provenienti sia dall'ambiente esterno, sia dall'interno dell'organismo, quindi li trasmette al SNC; inoltre, trasmette alla periferia gli stimoli nervosi (le risposte) elaborati a livello centrale): sostanza grigia, radici spinali, nervi periferici.
• Giunzione neuromuscolare.
• Muscolo.
• Una volta ristretta l'area del possibile disturbo (SNC o SNP o altro) seguo altri segni che mi permettono di specificare la zona della area determinata. Successivamente posso approfondire sempre di più è determinare la zona lesa. La semeiotica si ferma qui, serve per determinare la sede e non per nominare il disturbo.

Diagnosi sindromatica

A volte la diagnosi di livello (sede) equivale alla diagnosi sindromatica. “Sindrome” è l’insieme di segni e sintomi. Quindi se c’è una lesione cerebellare, si tratta di una sindrome cerebellare, ad esempio.

Ad esempio, la sindrome meningea è la sindrome in cui c’è un'alterazione delle meningi. Il paziente quando ha la meningite acuta presenta una rigidità nucale (non si riesce a tirargli su la testa mentre è coricato).

Diagnosi di malattia

• Vasculopatie celebrali (ictus)
• Cefalee
• Epilessie
• Neoplasie (tumori)
• Malattie extrapiramidali (come Parkinson e parkinsonismi)
• Malattie demielinizzanti (come sclerosi multipla)
• Demenze (come Alzheimer)
• Malattie infettive (encefaliti, meningiti)
• Sincopi (svenimenti)
• Malattie del sistema nervoso periferico (malattie del motoneurone, dei nervi periferici, della placca neuromuscolare, dei muscoli)

Profilo temporale dei sintomi

Questa informazione clinica è fondamentale perché le malattie possono essere acute o croniche, e identificando al quale dei due gruppi appartiene il disturbo in questione è estremamente importante in quanto escludiamo tutto un insieme di malattie. Il “quando” è fondamentale per il processo del riconoscimento della sede.

A questo punto visitiamo il paziente nella ricerca dei segni. I segni ci danno tutta una serie di informazioni su quali potrebbero essere le vie nervose che sono alterate.

Tipo di lesioni

• Focali: tumore cerebrale, stroke (coinvolge un singolo nervo)
• Multifocali: sclerosi multipla, metastasi multiple (coinvolge più nervi)
• Diffuse: infezioni, malattie metaboliche, demenze (coinvolge tutti i nervi della zona, intere parti del sistema nervoso)

Semeiotica neurologica (1) e la diagnosi della sede (2)

• Esame del sistema motorio: motilità e forza (1), tono muscolare (2), trofismo muscolare (3), riflessi (4), coordinazione (5), deambulazione (6)
• Esame della sensibilità
• Esame dei nervi cranici
• Esame delle funzioni cognitive superiori
• Esame del livello di coscienza

Esame del sistema motorio

Motilità e forza

Motilità è la capacità di spostare gli arti, la forza è quanto riesco a muovere gli arti se qualcuno applica resistenza. Motilità può essere attiva o passiva. La prova più semplice, e ce ne sono tante di prove, è la prova di Mingazzini, divisa in due fasi: prima studia gli arti superiori e la seconda arti inferiori. Mingazzini uno è positivo se uno dei due arti superiori si abbassa mentre tiene la posizione ad occhi chiusi. La stessa cosa vale per Mingazzini due.

Segue l’esame della forza dei muscoli su tutti gli arti. Si usa la scala MRC che serve per quantificare il deficit della forza di un paziente. In questo modo va costruita una tabella di numeri che rappresentano la forza di diversi muscoli. A seguito di questa valutazione si può vedere se c’è una paresi oppure una plegia - paresi se c’è una riduzione di movimento e plegia se c’è l’assenza di movimento.

• Monoparesi o monoplegia se si tratta di un arto (va aggiunto se superiore o inferiore e di quale lato)
• Emiparesi o emiplegia se si tratta di un lato (va aggiunto di quale lato)
• Paraparesi o paraplegia se si tratta degli arti inferiori (non necessita di nessun altra specificazione)
• Tetraparesi o tetraplegia se si tratta di tutti e 4 gli arti (non necessita di nessun altra specificazione)
• Ipostenia invece è la riduzione della forza (es. ipostenia del arto superiore sinistro MRC 4/5)

Tono muscolare

Resistenza dei muscoli al movimento passivo in assenza di controllo volontario. Ognuno di noi quando è rilassato non ha i muscoli completamente sciolti, c’è sempre una minima contrazione, e quello è il tono muscolare normale. In certe condizioni può ridursi (ipotonia) o aumentare (ipertono).

L’ipotono ad esempio è tipico del coinvolgimento del SNP, quindi dalla radice spinale, fino al nervo periferico e poi al muscolo, mentre l’ipertono è tipico di una lesione collocata nel SNC, quindi cervello e midollo spinale. All’interno del ipertono ci sono due tipi: spastico (spasticità) e plastico (rigidità). Spastico è un ipertono per il quale il medico fa fatica ad alzare il braccio ma poi improvvisamente la resistenza non c’è più (soprattutto nei muscoli antigravitali, quindi i flessori nelle braccia e quelli che stendono nelle gambe). La rigidità invece si presenta nel caso in cui l’ipertono rimane costante sia in flessione che in estensione, ma va a scatti. Se l’ipertonia è spastica c’è una lesione nel fascio piramidale, se invece è plastica la lesione si trova nel sistema extrapiramidale. Tono si misura facendo movimenti passivi osservando se la resistenza passiva applicata è normale, ridotta o aumentata. Va fatta a tutti i 4 gli arti, e va specificato di quale arto si tratta e di quale lato. In questo modo si può fare una prima ipotesi di malattia.

• IPERTONO spastico plastico
• SNC fascio piramidale sistema extrapiramidale
• IPOTONO
• SNP

Trofismo muscolare

A questo punto viene valutata la dimensione e la consistenza del muscolo. Ipotrofia muscolare (un po’ ridotto) Atrofia (molto ridotto): atrofia da disuso avviene ad esempio quando portiamo il gesso (o nel caso di paraplegia), e quello è normale; atrofia patologica invece è quella in cui le cellule muscolari degenerano, muoiono (atrofia miogena) o se il muscolo non è ben innervato o se il nervo o la sua radice non funzionano più (atrofia neurogena - lesione del nervo, lesione della radice, lesione del secondo motoneurone del midollo spinale). Atrofia riguarda sempre il SNP, perché riguarda o il muscolo o i nervi collegati ad esso. Se è miogena sarà una malattia muscolare, se è neurogena sarà una malattia dei nervi o del moto neurone, quindi tendenzialmente l’atrofia miogena colpisce i muscoli prossimali (tirare su le braccia e fare squat; il collo, le spalle, le anche, le cosce e le braccia) mentre quando è neurogena colpisce prevalentemente i muscoli distali (muscoli delle mani, degli avambracci e delle gambe).

• Atrofia miogena
• Morte delle cellule muscolari
• SNP
• Colpisce i muscoli prossimali
• Atrofia neurogena
• Lesione del nervo, della radice, o del 2. motoneurone del midollo spinale
• SNP
• Colpisce i muscoli distali

Ipertrofia (raramente una condizione patologica, di solito indica l’allenamento eccessivo) → può essere patologica come nel caso di bambini con la distrofia muscolare di Duchenne (polpacci grossi), ma in quel caso si tratta di una pseudo ipertrofia, in quanto le cellule muscolari sono comunque morte, ma vengono sostituite in maniera abnorme da tessuto connettivo cicatriziale, per cui da l’aspetto di un muscolo ipertrofico ma non si tratta di veri muscoli.

Riflessi osteotendinei

Riflesso è uno stimolo, componente sensitiva, e una risposta, componente motoria. L'arco riflesso si realizza quando una via nervosa si connette direttamente al midollo spinale. Ne è un esempio il movimento involontario che effettua la gamba, a seguito della stimolazione di un punto specifico del ginocchio. La lesione può essere sulla via motoria o sulla via sensitiva. Esame degli riflessi ci fanno capire se i riflessi sono ridotti (iporiflessia) o se i riflessi sono esagerati (iperiflessia), mentre quando i riflessi non ci sono (ariflessia).

Individuando che tipo di riflessi ci sono, possiamo capire la zona della lesione. Non importa se la lesione è nella parte motoria o sensibile, il riflesso sarà sempre ridotto o assente e si tratterà sempre del SNP. Se invece la lesione è nel midollo osseo, quindi SNC, i riflessi ci sono e sono aumentati, quindi abbiamo l’iperiflessione. L’esame dei riflessi ci permette quindi di distinguere se il danno è nel SNC o SNP. Oltre ai riflessi che abbiamo visto, che si chiamano profondi (o ROT), valutiamo anche riflessi plantari, superficiali. Il più famoso è quello del piede. Segno di Babinski è quando c’è una risposta plantare anomala, e quando c’è è un segnale inequivocabile della lesione della via motoria centrale.

• Ariflessia
• SNP
• Iporeflessia
• SNP
• Iperiflessia
• SNC

Riflessi principali

• Riflesso bicipitale: si ricerca alla piega del gomito mediante percussione del tendine del bicipite: si mette il pollice sulla parte distale bicipite rilassato.
• Riflesso tricipitale: si esegue invitando la persona a flettere il proprio gomito, poi si percuote con l’apposito martelletto il tendine del tricipite in vicinanza del gomito, precisamente appena dopo l’olecrano. Il gomito in tal caso si stende a riflesso presente.
• Il supinatore (riflesso stilo radiale o radio flessore): si elicita percuotendo delicatamente il polso all’altezza del processo stiloideo del radio, con l’avambraccio semi-pronato e semi-flesso. Il risultato è la supinazione del polso e la flessione dell’avambraccio per contrazione del muscolo lungo supinatore.
• Il pronatore (o riflesso cubico-pronatore o stilo cubitale): si elicita percuotendo l’apofisi stiloidea dell’ulna, mantenendo l’avambraccio semi-pronato e semi-flesso, ottenendo una lieve pronazione di mano e avambraccio per contrazione del muscolo pronatore rotondo.
• Il riflesso patellare (o rotuleo): si elicita percuotendo il tendine patellare, subito sotto il ginocchio (subito al di sotto della rotula); questo causa l’estensione della gamba per contrazione del muscolo quadricipite. Il riflesso è ottenibile a paziente seduto con le gambe penzoloni, oppure supino. In quest’ultimo caso l’esaminatore pone il proprio avambraccio sotto il ginocchio del paziente, in modo da flettere lievemente la gamba, con la mano appoggiata sulla coscia dell’altro arto inferiore. Sostenendo il ginocchio in lieve flessione percuote il tendine. Se c’è estensione dell’area reflessogena, il riflesso può essere evocato percuotendo sopra la patella (direttamente o con l’interposizione di un dito).
• Il riflesso achilleo: si elicita percuotendo il tendine di Achille. La risposta consiste nella flessione plantare del piede. Se il paziente è supino, si tiene il tallone appoggiato al letto, mentre con la mano sinistra l’esaminatore tiene la punta del piede e lo flette leggermente in senso dorsale per sensibilizzare la risposta; se invece il paziente è in ginocchio sul letto, si mantiene il piede in sospensione ad angolo retto. Questo riflesso è il più difficile da ottenere, perché se la flessione dorsale è troppo scarsa o troppo pronunciata, il riflesso non si evoca. Un sostituto ai fini clinici è la percussione della pianta del piede.

Coordinazione

• Atassia: mancanza di coordinazione; atassia può essere statica o dinamica (ha detto di lasciar stare)
• Dismetria: incapacità a valutare la distanza, la velocità o la potenza di un movimento
• Adiadococinesia: incapacità ad arrestare un atto e di farlo seguire dall’atto opposto
• Asinergia: scomposizione del movimento; mancanza di coordinazione fra vari gruppi di muscoli

Abbiamo un sistema che ci permette di coordinare i nostri movimenti. Ci sono più sistemi che ci permettono di fare questo, ma quello principale è il cervelletto - se funziona bene abbiamo la coordinazione regolare, se non funziona bene abbiamo la coordinazione alterata. L’atassia indica la mancanza di coordinazione, per cui tutti i disturbi della coordinazione vengono definiti ‘’disturbi atassici’’. Ulteriori specifiche riguardo al disturbo della coordinazione sono la dismetria, ovvero l’incapacità di valutare la distanza, la velocità o la potenza di un movimento - l’esame che viene fatto è quello del toccare il naso partendo dal braccio completamente esteso. Se la coordinazione è regolare, il paziente toccherà il naso, rallentando e accelerando in base al punto in cui si trova il braccio. Per adiadococinesi si chiede di girare la mani. Per asinergia si guarda se i movimenti sono fluidi tra di loro o se ci sono degli scatti durante i movimenti.

Quindi: prova indice - naso (non riesce a beccare il naso), prova della mani dritte su e giù o quello delle lampadine (mani non vanno contemporaneamente), ecc.

Deambulazione

• Marcia spastica: si osserva nelle lesioni unilaterali (emiplegia) o bilaterali (paraplegia) della via piramidale. Nel caso di emiplegia spastica c’è una paresi (riduzione della motilità volontaria) marcata della flessione dell’estremità inferiore che viene mantenuta in estensione a livello dell’anca e del ginocchio, con flessione plantare del piede e delle dita; la gamba è rigida in estensione e si piega con difficoltà. Il piede viene trascinato, sfregando le dita sul pavimento (falciante). Nel caso di paraplegia spastica invece la marcia è rigida, con trascinamento delle gambe e sfregamento delle dita dei piedi. Le cosce e le ginocchia sono ravvicinate e si incrociano una di fronte all’altra ad ogni passo (marcia a forbice).
• Marcia con steppage (steppante): cammina sollevando molto le gambe con il piede cadente - a causa del piede cadente rischia di inciampare con le punte, per cui deve per forza alzare di più le gambe. Indica un deficit periferico, un’alterazione del nervo periferico, e quindi le neuropatie (neuropatie periferiche costituiscono un gruppo di malattie caratterizzate dal danneggiamento e, quindi, dal malfunzionamento dei nervi periferici).
• Marcia extrapiramidale: è caratterizzata dalla presenza di camptocormia, che è un atteggiamento posturale (tipico del soggetto parkinsoniano), infatti il paziente è curvo con la testa ed il collo piegati in avanti e le ginocchia flesse. La marcia è lenta, rigida e strascicata. Vengono effettuati piccoli passi affrettati, senza muovere le braccia (solitamente ci sono i movimenti pendolari degli arti superiori mentre si cammina, ma nel caso della marcia extrapiramidale o uno o entrambe le braccia rimangono immobili). Gli arti superiori sono flessi alle spalle, al gomito e ai polsi. C’è uno spostamento in avanti dal centro di gravità con tendenza a cadere in avanti durante la marcia (propulsione) ed aumenta la velocità della marcia (festinazione).
• Marcia anserina: si intende una marcia dondolante e periferica, infatti il paziente cammina ‘’sulle anche’’, ovvero con le gambe aperte. Questo tipo di marcia è dovuto alla debolezza della muscolatura prossimale del cingolo pelvico che ostacola la stabilizzazione della distribuzione del peso sull'anca durante la deambulazione. È tipica delle distrofie muscolari o atrofie.
• Marcia atassica cerebellare: atassia è la mancanza della coordinazione, per cui questo tipo di marcia è caratterizzato da una mancata coordinazione. Per un paziente atassico è molto difficile, ad esempio, seguire una linea retta. Se questa atassia è cerebellare, e quindi legata al cervello, questo disturbo persiste in qualunque direzione; se invece si tratta di labirintite il paziente tenderà di muoversi verso una direzione piuttosto che l’altra.