Appunti completi Geriatria

CAM (CONFUSION ASSESSMENT

METHOD):

-​ Richiede formazione specifica

-​ Richiede 5-10 minuti per

essere completato perché

preceduto da una valutazione

cognitiva e una breve intervista

(in molte unità cliniche, il

completamento di tale test

richiede troppo tempo per un

uso pratico)

-​ Questionario associato ad un

algoritmo di trattamento che

tiene in considerazione 9 criteri

di valutazione: modificazioni

improvvise dello stato mentale,

ridotta capacità di attenzione,

pensiero disorganizzato,

alterato livello di coscienza,

disorientamento, diminuzione

della memoria, percezione

alterata, agitazione

psicomotoria, rallentamento

psicomotorio e alterazione del

ritmo sonno veglia

THE4AT:

-​ Strumento di screening del delirium, breve (<2 minuti), non è richiesto uno special

training e permette l’assessment di molti pazienti definiti non testabili da altri

strumenti (es. soporosi o agitati) ed incorpora uno screening cognitivo generale

-​ Prende in considerazione lo stato di vigilanza (sopore, sonnolenza), l’attenzione (dire

i mesi al contrario), cambiamento del comportamento (es. allucinazioni) = 4 A:

Allerta, AMT-4 (Test Mentale Abbreviato), Attenzione, Acuto cambiamento o

decorso fluttuante

-​ I punteggi vanno da 0 a 12, se:

a)​ Maggiore o uguale a 4: possibile delirium e deterioramento cognitivo

(necessarie informazioni più dettagliate)

b)​ 1-3: possibile deterioramento cognitivo (altri test necessari)

c)​ 0: improbabile delirium o deterioramento cognitivo

-​ Il 4AT è uno strumento affidabile e valido per lo screening del delirium per pazienti

anziani ospedalizzati con patologie acute, è pratico anche nei setting con carichi di

lavoro elevati, senza necessità di formazione specifica 14

-​ Offre alta sensibilità e specificità nelle persone anziane con e senza demenza

LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE:

MNA (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT):

Strumento di valutazione nutrizionale validato in popolazioni di anziani sani o fragili

residenti in comunità, casa di riposo, oppure ospedalizzati, ideato allo scopo di

individuare precocemente il rischio di malnutrizione, è utile per indicare la durata

della degenza, i costi sanitari e la prognosi di soggetti in età avanzata, comprende

parametri di valutazione generale dello stato di salute e della fragilità (es. livelli di

autonomia nelle ADL, stato cognitivo)

In particolare essa valuta: parametri antropometrici (BMI, circonferenza braccio e

polpaccio, perdita di peso recente), stato generale (LDP, demenza,

polifarmacoterapia), valutazione alimentare (quantità, assunzione di frutta e verdura,

dipendenza) e autovalutazione

La valutazione multidimensionale è un processo che identifica le limitazioni mediche,

➔​ psicosociali e funzionali dell’anziano fragile per poi sviluppare il piano di cura

migliore: richiede un intervento interdisciplinare e l’utilizzo di uno stesso linguaggio e

modo di valutare = outcome migliori

DELIRIUM:

-​ Delirium deriva dalla parola latina "de-lira" che significa "deviare dalla pista" o "fuori

dal solco", deviare da uno stato usuale

-​ Disordine acuto o subacuto, che in genere si sviluppa entro poche ore o giorni, che

rappresenta un cambiamento rispetto alle funzioni cognitive di base del paziente,

caratterizzato da disturbi nell’attenzione, nella consapevolezza e in molteplici aspetti

delle funzioni cognitive non meglio spiegati da un preesistente o altro disturbo

neurocognitivo

-​ Fisiopatologia complessa, data da:

a)​ Deficit cognitivi (percezione distorta, alterazioni della memoria, del pensiero

astratto e della comprensione, disfunzioni esecutive e disorientamento)

b)​ Disregolazione psicomotoria (varie presentazioni fenotipiche)

c)​ Disregolazione emotiva (caratterizzata da perplessità, paura, ansia,

irritabilità e/o rabbia)

d)​ Alterazione del ritmo circadiano (frammentazione del ciclo sonno-veglia)

e)​ Deficit attentivi (caratterizzati da disturbi della coscienza e da ridotta abilità

nel dirigere, focalizzare, sostenere e spostare l'attenzione)

-​ Patogenesi legata a diversi processi neurobiologici, tra cui: neuroinfiammazione,

disfunzione vascolare cerebrale, metabolismo cerebrale alterato, squilibrio dei

neurotrasmettitori, connettività della rete neuronale compromessa

-​ In generale i fattori precipitanti per il delirium sono:

a)​ Invecchiamento neuronale

b)​ Neuroinfiammazione

c)​ Stress ossidativo

d)​ Disregolazione neuroendocrina

e)​ Disregolazioni del ritmo circadiano

f)​ Disregolazione dei neurotrasmettitori 15

PRINCIPALI SOTTOTIPI MOTORI DI DELIRIUM:

1)​ Delirium iperattivo = irrequietezza e agitazione, aumento dell’attività motoria, perdita

di controllo

2)​ Delirium misto

3)​ Delirium ipoattivo = inattività (o attività diminuita), diminuita velocità nel linguaggio,

ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante, svogliatezza

4)​ Delirium non motorio = si ha in assenza di iper o ipo-attività motoria

5)​ Delirium di tipo eccitato

6)​ Delirium catatonico

PREVALENZA DEL DELIRIUM:

-​ In alcuni ambienti (es. ortopedia) la percentuale raggiunge il 20%

-​ Il delirium ipoattivo è il più frequente (53%), poi vi è quello misto (30%) e infine quello

iperattivo (17%)

-​ Prevalenza aumentata in alcuni setting: 1) Neurologia

2) Geriatria 3) Medicina e Ortopedia

-​ Stime di prevalenza del delirium: a) 4-12% in comunità b)

9-57% nei servizi di consulenza in cure palliative ospedaliere

c) 6-74% nelle unità di cure palliative ospedaliere d) 42-88%

prima del decesso in tutte le strutture di cure palliative

LE CONSEGUENZE DEL DELIRIUM:

Minor recupero Decadimento cognitivo a lungo termine

(il delirium è un fattore di rischio di

Peggioramento funzionale demenza, di peggioramenti/accelerazione

Incremento dei costi di un decadimento cognitivo preesistente)

Istituzionalizzazione Depressione (ia prevalenza dei sintomi

Morte depressivi è almeno 3 volte più elevata nei

Ospedalizzazione prolungata pazienti con delirium rispetto a quelli senza)

Stress psicologico

DELIRIUM E DEMENZA:

-​ Il delirium sovraimposto a demenza determina outcome peggiori rispetto al solo

delirium o alla sola demenza (outcome peggiore sulla funzione)

-​ Peggioramento su: esiti cognitivi e funzionali, durata di degenza, istituzionalizzazione

e morte

FATTORI DI RISCHIO PER DELIRIUM:

-​ Nelle persone anziane anche se un singolo fattore può causare il delirium, di solito la

causa è multifattoriale

-​ Le cause si classificano in:

a)​ Fattori predisponenti: età avanzata, demenza, basso livello di istruzione,

elevato carico di comorbilità, fragilità, compromissione visiva e uditiva,

depressione, abuso di alcol, cattiva alimentazione, uso di droghe, oppioidi o

benzodiazepine e storia del delirio

b)​ Fattori precipitanti: 16

●​ Fattori relativi alla malattia: stress, intervento chirurgico, infezioni

acute, disidratazione, squilibrio elettrolitico, danno renale acuto,

astinenza da alcol o droghe, sepsi

●​ Fattori post-ricovero: dolore, infezione, presenza di device e

dispositivi invasivi, immobilità, ileo prolungato, polifarmacoterapia

(soprattutto se BZD, corticosteroidi, diuretici, attenzione Plasil!),

privazione del sonno, fattori ambientali, solitudine (mancanza di

comunicazione con la famiglia), contenzioni fisiche

-​ Maggiore è il carico dei fattori predisponenti, minore è l'entità dei fattori precipitanti

necessari per causare delirium (es. se il paziente è vulnerabile, anche l’insulto

debole può causare delirium) = l’esordio del delirium comporta una complessa

interazione tra la vulnerabilità di base del paziente (fattori predisponenti) presente al

momento del ricovero e fattori precipitanti o insulti nocivi che si verificano durante il

ricovero

-​ Tanto maggiore è il numero dei fattori predisponenti o precipitanti tanto maggiore è il

rischio di delirium

-​ Farmaci associati a delirium: analgesici (oppioidi), anticolinergici, antidepressivi,

sedativi, corticosteroidi, agonisti della dopamina, farmaci per la funzionalità cardiaca

(es. antiaritmici, beta-bloccanti, digossina), antibiotici, anticonvulsivanti e farmaci

gastrointestinali (es. antiemetici come Plasil)

ASPETTI CLINICI DEL DELIRIUM:

1)​ Esordio acuto = generalmente si sviluppa nello spazio di ore o

pochi giorni, l’esordio può essere improvviso

2)​ Prodromi = i sintomi iniziali possono essere lievi/transitori,

specie se l’esordio è graduale (es. faticabilità/sonnolenza

diurna, ridotta capacità di concentrazione, irritabilità, incapacità

di stare fermi/ansietà, lieve deficit cognitivo)

3)​ Fluttuazione dei sintomi = non prevedibile, intermittente,

sovente peggio di notte, periodi di lucidità

4)​ Disturbi psicomotori = affaccendamento/agitazione associato

a sopore/inattività

5)​ Deficit dell’attenzione = ridotta abilità a portare a termine compiti che richiedono

capacità attentive (es. span verbali o numerici) e facile distraibilità (es. gli stimoli

esterni interferiscono)

6)​ Deficit di consapevolezza del sé nell'ambiente = iperallerta (ipersensibile a vari

stimoli) o paziente letargico (soporoso, risvegliabile con maggiore o minore difficoltà)

7)​ Disturbi del sonno e della vigilanza = frammentazione/Interruzioni del sonno, sogni

vividi /incubi e difficoltà nel distinguere I sogni dalle percezioni reali, presenza di

sonnolenza diurna con esperienze “dreamlike”

8)​ Disturbi emotivi = paura, ansia e depressione

9)​ Disturbi del pensiero = anormalità nella forma e nei contenuti del pensiero,

incapacità ad organizzare ed utilizzare le informazioni (i ragionamenti possono

essere bizzarri o illogici, i contenuti poveri o psicotici), presenza di deliri di

persecuzione

10)​Deficit di linguaggio = eloquio rallentato ed impacciato, difficoltà a trovare le parole

e a scrivere 17

11)​Deficit di memoria ed orientamento = deficit di registrazione, di memoria recente e

remota, confabulazioni e disorientamento temporale e spaziale

12)​Dispercezioni = misidentificazioni, macropsia/micropsia, misinterpretazione di

stimoli esterni sensoriali (allucinazioni visive, soprattutto durante la notte, che

possono essere semplici o complesse, ma anche uditive, con semplici suoni, musica

o voci e tattili, che sono meno comuni)

DELIRIUM E DEMENZA:

-​ BPSD (Behaviour and Psychological Symptoms of Dementia) è lo spettro ete