Appunti completi Diagnostica per immagini e radioproiezioni

ESPERTO IN FISICA MEDICA:

-​ Persona esperta nella fisica o nella tecnologia delle radiazioni applicata alle

esposizioni mediche

-​ Agisce o consiglia sulla dosimetria dei pazienti, sullo sviluppo e l'impiego di tecniche

e attrezzature complesse, sull'ottimizzazione, sulla garanzia di qualità, compreso il

controllo della qualità, e su altri problemi riguardanti la radioprotezione medica

-​ Esegue valutazione preventiva, ottimizzazione e verifica delle dosi impartite nelle

esposizioni mediche

-​ Effettua i controlli di qualità degli impianti radiologici

-​ Funzioni diverse da Esperto Qualificato 25

LE RESPONSABILITÀ DI OGNI FIGURA:

PROGRAMMA DELLA GARANZIA DELLA QUALITÀ:

Gli apparecchi radiologici vanno soggetti ai seguenti controlli:

1)​ Prova di Accettazione = verifica le caratteristiche richieste nel capitolato d’acquisto,

comprendenti i requisiti minimi di radioprotezione medica stabiliti dalla normativa

2)​ Prova di Funzionamento = consiste nella prima misura dei parametri oggetto delle

prove periodiche successive, per disporre di valori di riferimento o di set-up

3)​ Prove di Costanza = misura, con periodicità di norma annuale, e comunque dopo

ogni intervento di rilevante manutenzione, gli stessi parametri di cui sopra, che

devono rimanere entro la soglia di accettabilità

Altri controlli di qualità riguardano monitor, sistemi di stampa, archivi e sistemi di gestione

immagini

(☆) PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA RADIOPROTEZIONE:

1)​ PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE = Nessuna attività umana comportante

esposizione alle radiazioni ionizzanti deve essere accolta a meno che la sua

introduzione produca un beneficio netto e dimostrabile agli individui esposti o alla

società

2)​ PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE = Ogni esposizione alle radiazioni ionizzanti deve

essere mantenuta al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei

fattori economici e sociali

3)​ PRINCIPIO LIMITAZIONE DELLA DOSE = la dose ai singoli individui (escluse le

esposizioni mediche) non deve superare i limiti prescritti dalla normativa

L’ICRP distingue le esposizioni in occupazionali (dovute all’attività lavorativa) e

➔​ mediche (individui esposti a scopo diagnostico o terapeutico), e nel caso delle

esposizioni mediche non pone limiti di dose oltre a quelli che derivano dalla corretta

applicazione del principio di ottimizzazione.

RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE: PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE:

-​ Ogni esame che comporta l’uso di radiazioni ionizzanti deve essere giustificato,

effettuando una corretta valutazione del rapporto tra l’ipotetico rischio e il possibile

vantaggio derivante dalla diagnosi 26

-​ La motivazione è compito del Medico Prescrittore, ma la valutazione finale spetta allo

Specialista in Diagnostica per Immagini = Appropriatezza Prescrittiva

ERRORI PIÙ COMUNI IN RADIOPROTEZIONE:

1)​ Ripetere le indagini che sono state già fatte (l’esame è già stato fatto?)

2)​ Richiedere un’indagine quando è improbabile che i risultati modifichino la gestione

del paziente (c’è bisogno di questo esame?)

3)​ Indagini ripetute troppo spesso (c’è bisogno di farlo adesso?)

4)​ Attuare l’indagine sbagliata (è questa la migliore indagine?)

5)​ Omissione di informazioni cliniche adeguate e dei quesiti a cui l’indagine deve

rispondere (ho spiegato bene il problema?)

6)​ Eccesso di indagini (si esagera con le indagini?)

PRINCIPIO DI OTTIMIZZAZIONE:

-​ Principi alla base:

a)​ Scelta della modalità di esecuzione

b)​ Apparecchiature idonee

c)​ Assicurazione di qualità di tutto il processo

d)​ Valutazione dose al paziente

e)​ Valutazione della qualità dell’immagine

f)​ Formazione e aggiornamento del personale

-​ Aspetti su cui soffermarsi:

a)​ Controlli qualità delle apparecchiature (periodici: fisico)

b)​ Controllo parametri di esposizione (importante ci sia un TSRM ad ogni

esame)

c)​ Gestione delle immagini digitali DICOM (archiviazione PACS)

d)​ Corretta lettura e interpretazione dello specialista Radiologo (diafanoscopio,

monitor ad alta risoluzione)

e)​ Registrazione delle dosi assorbite da ogni paziente

-​ La dose deve essere sempre la più bassa ragionevolmente accettata = Filosofia

ALARA: As Low As Reasonably Achievable

-​ DPI: Dispositivi di Protezione Individuale = Composti da materiali ad alto numero

atomico in grado di attenuare l’intensità del fascio, si ottengono impastando la

gomma con la polvere di ossido di piombo o, più recentemente, con polvere di

stagno, che rispetto al piombo non è nocivo e non pone problemi di smaltimento

PRINCIPIO DI LIMITAZIONE DELLE DOSI: PAZIENTE ED OPERATORE:

-​ Scopo delle esposizioni mediche è raggiungere una diagnosi: la dose dovrà essere

la più bassa in grado di ottenere le informazioni richieste

-​ Al contrario, le esposizioni occupazionali hanno dei valori limite insuperabili

LIMITAZIONE DELLE DOSI AL PAZIENTE: I LIVELLI DIAGNOSTICI DI RIFERIMENTO

(LDR):

-​ Introdotti dall’ICRP nel 1996, indicano i livelli di dose accettabili per le procedure

radiologiche

-​ Un valore di dose inferiore ai LDR indica che la dose erogata è in linea con le

raccomandazioni dell’ICRP 27

-​ Un valore nettamente superiore al LDR indica che il principio ALARA non è stato

raggiunto e sono indispensabili urgenti misure correttive

-​ Come si individuano i livelli diagnostici di riferimento?

Si chiede a molti centri diagnostici, di varia tipologia, di fornire la dose media erogata

in un determinato esame (es. ortopantomografia, proiezione del cranio), il livello

diagnostico di riferimento corrisponde al 75° percentile della distribuzione dei valori

misurati, il livello diagnostico di riferimento LDR è quindi il valore di dose al di sotto

del quale si trovano i valori medi del 75% dei centri

Il Responsabile di Impianto Radiologico deve verificarli ogni 2 anni per ogni

apparecchio e applicare correzioni in caso di superamento

FORMAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE DEGLI OPERATORI:

-​ Inserimento di corsi di radioprotezione negli ordinamenti didattici

-​ Qualificazione dei soggetti responsabili (es. specialisti, TSRM, EFM, EQ)

-​ Formazione continua (periodicità quinquennale) per medici, TSRM e infermieri

professionali (Art. 7 d.L. 187/2000)

-​ Decreto legislativo 101/2020 = obbligo del 10% dei crediti ECM

RADIAZIONI IONIZZANTI E GRAVIDANZA:

-​ Cosa succede se una donna in stato di gravidanza viene esposta alle radiazioni

ionizzanti a scopo diagnostico?

-​ Anche per l’embrione, gli effetti della esposizione alle radiazioni ionizzanti possono

essere di 2 tipi:

a)​ DETERMINISTICI = con dose soglia, dovuti a morte o danneggiamento delle

cellule con conseguente perdita o diminuzione della funzionalità dell'organo

(es. malformazioni, ritardo mentale e basso peso alla nascita)

b)​ STOCASTICI = senza dose soglia, per mutazioni indotte sulle cellule, che

conservano la capacità di dividersi, possono manifestarsi a distanza variabile

dall’esposizione (es. tumori in età infantile, tumori nell’intera vita)

(☆) IL RISCHIO NELLA DONNA INCINTA:

-​ Il rischio maggiore c’è soprattutto nel primo trimestre, ma solo per dosi

superiori a 50 mGy

-​ Non è stato dimostrato che l'esposizione alle radiazioni ionizzanti a dosi inferiori a 50

mGy comporti per la gravidanza esiti diversi rispetto a quelli dei feti esposti alle sole

radiazioni di fondo

-​ Il rischio (di anormalità) è considerato trascurabile a 50 mGy o meno

-​ Le donne devono essere informate che l'esposizione a raggi X da una singola

procedura diagnostica non comporta effetti fetali nocivi, in particolare, l'esposizione a

meno di 5 rad (50 mGy) non è stata associata ad un aumento di anomalie fetali o

perdita di gravidanza

-​ Soglia stimata per effetti deterministici = 50 mGy (rimangono però gli effetti

stocastici)

-​ Come agire?

1)​ Anamnesi per escludere eventuale di

gravidanza

2)​ Segnaletica 28

3)​ Divieto di assistenza volontaria per donne in gravidanza

4)​ Consulenza dell'esperto di fisica medica per valutare la dose all’utero

5)​ Se dose al feto >1 mSv = informare la donna dei rischi sul nascituro

ITER Art. 10 D.L.187/2000:

1)​ Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo

specialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna

è in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci,

se allatta al seno

2)​ L’esercente delle strutture dove si svolgono indagini o trattamenti con radiazioni

ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale

pericolo per l'embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di

radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare la paziente a comunicare allo

specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o l'eventuale situazione di

allattamento

3)​ L’esperto in fisica medica considera la dose che deriverà all'utero a seguito della

prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere

esclusa

4)​ Se la dose è superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica pone

particolare attenzione alla giustificazione, alla necessità o all'urgenza, considerando

la possibilità di procrastinare l'indagine o il trattamento

5)​ Nel caso in cui l'indagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate

informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all'eventuale nascituro

6)​ Nel caso in cui si debba procedere comunque all'esposizione lo specialista deve

porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre

che il nascituro

SE IL FETO NON E NEL CAMPO DI VISTA DELL'ECOGRAFIA LA DOSE ASSORBITA DI

RADIAZIONI E TRASCURABILE:

-​ Ipotesi di interruzione di gravidanza dopo esposizione ai raggi X = in uno studio

canadese, l’1% dei medici di famiglia intervistati consiglierebbe l’aborto se la

paziente ha eseguito una radiografia e il 6% in caso di TAC, sulla base della loro

percezione del rischio teratogeno associato all’esposizione

-​ Cosa suggeriscono invece le evidenze?

●​ L'interruzione della gravidanza a dosi fetali inferiori a 100 mGy non è

giustificata in base al rischio di radiazioni

●​ A dosi fetali superiori a 500 mGy, può verificarsi un danno fetale

significativo, la cui entità e tipologia sono funzione della dose e dello stadio

della gravidanza

●​ A dosi fetali