Appunti completi del corso di Pneumologia

I VOLUMI POLMONARI DINAMICI:

1)​ FVC (capacità vitale forzata) = aria espirata forzatamente dopo un’espirazione

massimale

2)​ FEV1/VEMS = volume espiratorio forzato nel primo secondo

(☆) Indice di Tiffenau (FEV/FVC) = permette di valutare la funzione respiratoria di

una persona:

●​ In un adulto sano l’indice è tra 70 e 80%

●​ Il valore che indica un deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO è < 70%

dopo broncodilatazione

GOLD GRADES:

I GOLD grades permettono di graduare l’indice ostruttivo (indice FEV1)

1)​ Gold 1 (basso) = FEV1 ≥ 80% con o senza tosse ed espettorato

2)​ Gold 2 (moderato) = FEV1 <80%, ma > 50% con o senza tosse ed espettorato

3)​ Gold 3 (severo) = < 50%, ma > 30% con dispnea, ridotta tolleranza all’AF e

affaticabilità

4)​ Gold 4 (molto grave) = insufficienza respiratoria, PaO2 minore di 60 mmHg con o

senza PaCo2 maggiore a

50 mmHg, con possibili

complicanze cardiache

(scompenso destro) e

stadio IV anche se FEV1

maggiore a 30 ma

presenza di complicanze

cardiache

OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL PAZIENTE CON BPCO:

1)​ Ridurre i sintomi:

-​ Alleviare i sintomi 26

-​ Migliorare la performance/status

-​ Migliorare la qualità vita

2)​ Ridurre i rischi correlati alla patologia e la mortalità

IL TRATTAMENTO BPCO:

Il trattamento si basa sulla valutazione di:

1)​ Storia dei sintomi e delle riacutizzazioni

2)​ Risultati di diversi questionari

3)​ Graduazione della sintomatologia, in particolare della dispnea, che può comparire:

-​ Dopo uno sforzo intenso (es. salire scale) = grado 0

-​ A riposo o in seguito a azioni semplici (es. vestirsi) = grado 4

4)​ Tosse

5)​ Impatto psicologico della malattia

LA SINTOMATOLOGIA:

-​ La dispnea è il sintomo cardine della BPCO ed è in grado di predire la mortalità di più

rispetto al grado di ostruzione della pirometria

-​ È importante valutare la sintomatologia e la frequenza delle riacutizzazioni, in quanto

peggiorano la funzionalità e aumentano notevolmente la mortalità

-​ La valutazione di questi aspetti permette di classificare i pazienti in base alla severità

dei sintomi e la frequenza delle riacutizzazioni:

1)​ Gruppo A = pazienti che hanno avuto massimo 1 riacutizzazione nell’anno

precedente e sono poco sintomatici

2)​ Gruppo B

3)​ Gruppo E = pazienti che hanno avuto almeno 1 riacutizzazione con

ospedalizzazione e due o più esacerbazioni e che sono più o meno

sintomatici

LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON BPCO:

1)​ Gestione dei fattori di rischio (es.

fumo)

2)​ Vaccinazioni: questi pazienti

presentano un rischio infettivo

aumentato, è quindi raccomandato

svolgere vaccinazioni periodiche

(in particolare per covid-19,

vaccino antipneumococcico, virus

respiratorio sinciziale, richiamo

difterite-tetano-pertosse, herpes zoster e anti-influenzale)

3)​ Gestione comorbidità (es. cardiologiche) che peggiorano il quadro clinico

LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA:

-​ Allenamento fisico aerobico almeno 3-5 volte a settimana per 20-45 min

-​ Breathing-control per la coordinazione respiratoria

-​ Sistemi PEP: dispositivi fisioterapici che permettono l'accentramento delle secrezioni

(es. PEP-bottiglia)

-​ Incentivatori del flusso: strumenti che mantengono i volumi polmonari 27

LA TERAPIA FARMACOLOGICA.

-​ Obiettivi:

1)​ Il gold standard nella BPCO in fase stabilità è la broncodilatazione (è infatti la

priorità della terapia farmacologica)

2)​ Migliorare l’afflusso bronchiale e di conseguenza migliorare l’intolleranza

all’AF

-​ Il trattamento si basa sull’uso di:

1)​ FARMACI LAMA:

●​ Sono farmaci antimuscarinici che bloccano l’acetilcolina

(neurotrasmettitore che determina broncocostrizione)

●​ Ne fanno parte diversi tipi di dispositivi, che possono essere

somministrati una o due volte al giorno, in base alle caratteristiche del

paziente

●​ Migliorano i sintomi e l’efficacia della terapia e riducono le

ri-ospedalizzazioni, le riacutizzazione e i ricoveri

2)​ FARMACI LABA:

●​ Possono essere definiti i farmaci “opposti” ai beta-bloccanti = sono

farmaci che stimolano i recettori beta adrenergici a livello bronchiale,

favorendo la broncodilatazione

●​ La loro somministrazione avviene una o due volte al giorno

●​ Migliorano la FEV1 e i volumi polmonari e determina una diminuzione

delle riacutizzazioni e dei ricoveri, ma non hanno effetto comprovato

sulla mortalità

3)​ FARMACI ICS:

●​ Corticosteroidi inalatori e antinfiammatori

●​ Presentano bassa disponibilità sistemica e tendono ad accumularsi a

livello topico (quindi polmonare)

●​ Poco utilizzati nei pazienti con

BPCO, in quanto si tratta di

pazienti con frequenti

riacutizzazioni e che

presentano un alto rischio di

polmoniti, sono invece

importanti nel trattamento

dell’asma

●​ L'uso di farmaci ICS non

modifica la FEV1 e non

impatta sulla mortalità

-​ L’efficacia della terapia è presente quando:

a)​ Il farmaco è efficace e sicuro

b)​ L’inalatore prescritto è facile da utilizzare (erogazione costante e precisa)

c)​ Aderenza alla terapia e abilità di assunzione del paziente

-​ Caratteristiche della terapia farmacologica in base alla dispnea e alle riacutizzazioni:

1)​ In assenza di efficacia della terapia con LAMA o LABA, viene introdotta una

associazione di farmaci

2)​ In assenza di efficacia della associazione, viene prescritto un dispositivo

diverso o vengono implementati i trattamenti non farmacologici (es.

sospensione del fumo, fisioterapia ecc) 28

3)​ In presenza di esacerbazioni, introduzione di nuove terapie di associazione,

prendendo in esame i valori degli eosinofili (un livello elevato di eosinofili è

indice di infiammazione): valore normale di 100-500 per microlitro di sangue

4)​ Triplice con:

●​ Roflumilast: farmaco utilizzato nella BPCO severa o molto severa,

migliora le esacerbazione ma presenta importanti effetti collaterali

gastrointestinali

●​ Azitromicina: terapia antibiotica a lungo termine particolarmente

indicata negli ex-fumatori, riduce le esacerbazioni ma causa un

aumento del QT, ototossicità e antibiotico resistenza

GLI INALATORI:

-​ DPI (inalatori di polvere secca) = inalatore in polvere che vengono attivati dal flusso

(il paziente deve avere la forza necessaria per bere da una bottiglia d’acqua con una

cannuccia)

-​ PMDI (pressurized metered dose inhaler) = inalatori predosati pressurizzati che

presuppongono che il paziente sia in grado di adeguarsi alla coordinazione tra

erogazione ed inalazione

-​ SMI INALATORE (SOFT SMITH) = eroga valore terapeutico a bassa velocità e per

lunga durata

L’OSSIGENO-TERAPIA:

-​ Si tratta di un trattamento farmacologico che determina un aumento della

sopravvivenza nei pazienti con ipossiemia cronica e che migliora notevolmente la

performance respiratoria del paziente

-​ Indicata in caso di:

1)​ Ipossia a livello arterioso (PaO2< 55 mmHg

2)​ Saturazione<88%

3)​ PaO2 compresa tra 55-60 mmHg

4)​ Presenza di patologie cardiologiche o eritrocitosi

-​ Inizialmente è importante somministrare un dosaggio minimo (obiettivo: SaO2 >90%,

tra 90 e 94), con una rivalutazione dopo 90 giorni

LA VENTILAZIONE NON INVASIVA:

-​ Permette un aumento del tempo di sopravvivenza

-​ Viene indicata in caso di ipercapnia (PCO2< 53 mmhG), nei pazienti ospedalizzati

per insufficienza respiratoria e con necessità di NIV intraospedaliera

Negli ultimi anni introdotte diverse tecniche chirurgiche ed endoscopiche per il

➔​ trattamento di enfisemi importanti che compromettono la funzione respiratoria (es.

posizionamento di valvole endobronchiali per creare una atelettasia iatrogena)

(☆) PATOGENESI DELLA BPCO:

-​ In condizioni normali, in corrispondenza di una infezione, i neutrofili e l’elastasi

(enzima in grado di lisare i batteri) si attivano, insieme alle molecole anti

infiammatorie prodotte fegato (es. alpha1 tripsina), tuttavia, in caso di enfisema

polmonare, si osserva un danno da squilibrio da elastasi e agenti anti-elastasi 29

-​ La BPCO è una malattia infiammatoria che può colpire le vie respiratorie o il

parenchima:

a)​ Le vie respiratorie colpite sono quelle di calibro inferiore ai 2 mm, in questa

sede si vengono a creare fenomeni di rimodellamento, iperproduzione di

muco e ostruzione delle piccole vie aeree

b)​ A livello del parenchima avviene una distruzione progressiva degli alveoli,

con perdita degli attacchi alveolari e del tono elastico, ciò determina fatica

nello svuotamente dei polmoni dell’aria, che rimane intrappolata

In entrambi gli scenari si verifica una riduzione del flusso aereo

➔​

-​ La distruzione degli alveoli tipica dell’enfisema può interessare varie parti del

polmone, si può quindi classificare in:

a)​ Enfisema centrolobulare, se la distruzione alveolari si verifica nel centro

lobulo

b)​ Enfisema panlobulare, quando la distruzione alveolare coinvolge la totalità di

uno o più lobuli (creazione di “macro-bolle”)

-​ I lobuli polmonari superiori sono più stressati nella ventilazione rispetto quelli inferiori,

subiscono quindi uno stress alveolare maggiore, ciò implica che la distruzione

alveolare sarà più probabile in questa sede = questa condizione è più presente nei

pazienti più anziani, tuttavia può essere riscontrata anche nei più giovani (es.

enfisema in giovane età da deficit alfa1 antitripsina)

Enfisema: malattia polmonare caratterizzata dalla progressiva distruzione,

➔​ dilatazione e perdita di elasticità degli alveoli

BPCO ED ENFISEMA:

-​ La BPCO è caratterizzata dalla presenza di enfisema e ostruzione delle vie aeree

-​ Normalmente gli alveoli presentano numerosi attacchi di connettivo che li

mantengono pervi, mentre nell’enfisema si osserva una perdita degli attacchi: ciò

causa ostruzione del flusso aereo, iperproduzione di muco e infiammazione (e

conseguente reclutamento e accumulo di linfociti)

-​ Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO:

1)​ Irreversibili:

●​ Fibrosi ed ostruzione bronchiale

●​ Riduzione del ritorno elastico

●​ Distruzione del supporto alveolare

2)​ Reversibili:

●​ Accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato

●​ Contrazione della muscolatura liscia dei bronchi periferici

●​ Iperinsufflazione dinamica durante l’