Appunti Basi farmacologiche

INIZIAMO A PARLARE DEL DOLORE

Come studiare l'effetto placebo?

Si può studiare in molti modi, in particolare attraverso studi comportamentali, di farmacologia e dielettroencefalografia, e anche con metodiche di neuroimaging come PET e fMRI.

Quanto funziona l'effetto placebo?

Abbiamo già visto in precedenza gli studi di open-hidden che ci sanno dire quanto è efficace il contesto.

Per quanto riguarda i meccanismi psicologici dell'effetto placebo, dal punto di vista teorico possiamo parlare dell'aspettativa e dell'apprendimento (classico, operante e sociale).

• Aspettativa.

Quando si parla di effetto placebo inevitabilmente si parla di aspettativa. Il contesto descritto in precedenza infatti genera una serie di aspettative, che generano una credenza, e di conseguenza una risposta al trattamento, che sia reale o placebo. Sono il motore dell'effetto placebo.

Ci sono molte teorie sull'aspettativa:

1. Teoria di Peirce

"traduzione" per identificare il processo tramite cui è possibile ricavare un significato da un segno. Noi abbiamo un contesto, gli diamo un significato ed interpretiamo quindi in questo modo il contesto ed i segni di cui è composto. Il contesto è quindi un'entità fatta di segni che vengono classificati in tre categorie: - Indici; che sono segni dinamicamente connessi con gli oggetti e con sensi e memorie degli individui a cui servono come segni (per esempio il fumo ci indica la presenza di fuoco) - Simboli; che sono segni che si riferiscono all'oggetto in base a convenzioni - Icone; che sono segni che si riferiscono all'oggetto in base ad una somiglianza tra segno e oggetto, per esempio il camice bianco è l'icona della cura. Quindi noi ricaviamo significato da questa diversa natura dei segni e hanno una associazione con quello che è il significante, più o meno stretta. 2. Teoria di

Atkinson

L'aspettativa secondo Atkinson è qualcosa di più. Possiamo predire i comportamenti in situazioni stressanti in base all'interazione tra l'aspettativa di poter fronteggiare tali situazioni, mutuata dalle esperienze passate, ed il valore soggettivo della specifica situazione. In un contesto di cura quindi significa che noi quando dobbiamo gestire un paziente, abbiamo di fronte un paziente con una speranza di sopravvivere e di ridurre il dolore. Speranza che ha un valore soggettivo specifico e si può predire l'outcome del trattamento proprio sulla base del valore che il paziente da a quella speranza.

Esempio - dopo un incidente in moto, svariate microfratture in un dito che portano alla difficile possibilità di recuperare totalmente la manualità normale. I medici non conoscevano la paziente, ma il valore soggettivo che la paziente ha associato alla riabilitazione della mano era così alto che la paziente è riuscita a

recuperare la manualità quasi del tutto. Quindi si può predire un outcome clinico migliore se il miglioramento previsto in seguito all'asomministrazione del trattamento ha un valore personale alto e se il paziente ha un elevato senso di auto efficacia.

3. Teoria di Kahneman e Tversky

È una teoria più economica, si basa sul concetto di perdita e guadagno. Quando si devono prendere decisioni per quanto riguarda i trattamenti, eventuali possibili perdite sono più rilevanti nell'ambito clinico rispetto ai potenziali guadagni appresi. Di fatto prendiamo decisioni proprio in base a ciò in ambito clinico.

4. Modello di Rescorla

È un modello molto citato e plausibile. Le aspettative secondo questo modello sono sviluppate sulla base di un processo di apprendimento, impariamo nel corso della vita cosa aspettarci. Questo è un limite dei trial clinici, nel senso che più sottoponiamo dei pazienti a trial clinici, più li sottoponiamo ad apprendimento.

cambiamo le sue aspettative, cambiamo il paziente stesso e quindi la sua risposta al trattamento. Avere un paziente naive, che non ha mai partecipato ad un trial clinico, è diverso rispetto ad un soggetto che ha appreso e ha delle aspettative sui trial clinici e anche sui farmaci, e questo ovviamente impatta sul risultato del trial. 5. Modello di ViolEx Rief e collaboratori hanno sviluppato questo modello che cerca di vedere come le aspettative influenzano diversi outcome clinici, e pone l'accento sul concetto di violazione delle aspettative. Come questa violazione porta ad eventuali cambiamenti nel comportamento del paziente? Il concetto di base del modello è che si parla di effetti placebo quando un trattamento medico, in un contesto, attiva aspettative positive riguardo all'outome stesso del trattamento. 1) Abbiamo aspettative pre-esistenti generalizzate, che possono amplificare gli effetti del trattamento o peggiorarli! [per esempio io credo nella medicina, più]vedo principi attivi in una crema, più penso che questa funzioni] 2) Queste aspettative pre-esistenti generalizzate interagiscono con il contesto medico, quindi con aspettative specifiche della situazione, portando a specifiche predizioni 3) Le mie predizioni portano ad una serie di reazioni fisiologiche anticipatorie come per esempio l'ansia anticipatoria. 4) Il paziente fa poi un confronto, valuta se l'outcome del trattamento percepito corrisponde più o meno alle aspettative 5) Maggiore è la frequenza con cui si verificano le aspettative positive, maggiore sarà la stabilità delle aspettative generalizzate, abbiamo una conferma di tali aspettative! 6) Nel caso invece in cui l'outcome atteso non si verifichi, si ha una modifica dell'aspettativa, dovuta ad una violazione dell'aspettativa. La modifica però può essere più o meno adattiva! Il fatto della modifica più o meno adattiva è un punto cruciale. Le

Aspettative le hanno pazienti ed i medici, e possono essere diverse tra di loro, e questo può portare ad una difficoltà nel seguire il paziente. I pazienti inoltre hanno visto altri medici e ricevuto altri trattamenti in passato, e quindi il loro concetto di aspettative e di modifica delle aspettative è molto complesso e dovuto a molti fattori.

Quindi in sostanza lo sviluppo delle aspettative è determinato da almeno 3 differenti fattori:

1. Esperienze precedenti [direct (prior) experiences] - abbiamo aspettative apprese e modulate dalle esperienze precedenti
2. Influenze sociali
3. Processi cognitivi propri del singolo paziente

Tutti questi aspetti sono mediati ed influenzati da caratteristiche personali, come i tratti genetici, psicologici, le differenze individuali. Quindi il modello è effettivamente complesso, abbiamo una serie di fattori individuali che interagiscono con costrutti cognitivi, influenze sociali, aspettative pregresse e tutto questo va

incondizionata. Questo processo di associazione tra stimoli è alla base del condizionamentoclassico.Condizionamento operanteIl condizionamento operante si basa sul principio che il comportamento è influenzato dalleconseguenze che seguono. Se un comportamento viene rinforzato, cioè seguito da unaricompensa o da un risultato positivo, è più probabile che venga ripetuto in futuro. Alcontrario, se un comportamento viene punito o seguito da un risultato negativo, è meno probabileche venga ripetuto.Apprendimento socialeL'apprendimento sociale avviene attraverso l'osservazione e l'imitazione degli altri. Questo tipodi apprendimento si basa sul concetto di modellamento, cioè l'idea che le persone imparanoosservando e imitando i comportamenti degli altri. Ad esempio, un bambino può imparare acomportarsi in un certo modo osservando i genitori o i compagni di classe.Valutazione dell'outcomeDopo aver appreso un nuovo comportamento, valutiamo l'outcome, cioè il risultato o leconseguenze del nostro comportamento. Se l'outcome è positivo, cioè se otteniamo unrisultato desiderato o una ricompensa, è più probabile che continuiamo a comportarci in quelmodo. Al contrario, se l'outcome è negativo o non soddisfacente, potremmo decidere di cambiareil nostro comportamento.Aspettative generaliLe nostre aspettative generali sono le convinzioni o le idee che abbiamo riguardo al mondo e a noistessi. Queste aspettative influenzano la nostra percezione, il nostro comportamento e le nostrerisposte alle situazioni. Ad esempio, se abbiamo aspettative positive riguardo a noi stessi e alle nostrecapacità, saremo più propensi a metterci in gioco e a cercare nuove sfide. Al contrario, seabbiamo aspettative negative, potremmo evitare situazioni nuove o difficili.Aspettative specificheLe aspettative specifiche sono le aspettative che abbiamo riguardo a una situazione o a un evento inparticolare. Queste aspettative possono essere influenzate dalle nostre aspettative generali e dalleinformazioni che abbiamo sulla situazione. Ad esempio, se abbiamo aspettative positive riguardo aun colloquio di lavoro, saremo più fiduciosi e preparati. Al contrario, se abbiamo aspettativenegative, potremmo essere ansiosi o poco motivati.RisposteLe nostre aspettative generali e specifiche influenzano le nostre risposte alle situazioni. Seabbiamo aspettative positive, saremo più propensi a reagire in modo positivo e ad affrontare le sfidecon fiducia. Al contrario, se abbiamo aspettative negative, potremmo reagire in modo negativo oevitare la situazione. Le nostre risposte possono includere comportamenti, emozioni e pensieri.Cambiare le aspettativeDopo aver valutato l'outcome e le nostre risposte, possiamo decidere se cambiare le nostre aspettativegeneralio no. Se le nostre aspettative ci hanno portato a risultati positivi e soddisfacenti, potremmocontinuare a mantenerle. Al contrario, se le nostre aspettative ci hanno portato a risultati negativi oinsoddisfacenti, potremmo decidere di cambiarle e adottare aspettative più positive e costruttive.

condizionata. Tutto questo non cambia molto nella clinica. Abbiamo infatti il nostro stimolo incondizionato, ovvero il trattamento attivo, associato ad un ostimolo neutro che è il contesto, genera un beneficio terapeutico, ad esempio la riduzione del dolore. La sola esposizione del contesto poi, dopo diverse associazioni farmaco + contesto, porta al beneficio terapeutico! Quindi il nostro contesto che prima era lo stimolo neutro, diventa così stimolo condizionato. Nonostante un ospedale già di base non sia uno stimolo neutro, ma comunque il concetto è quello. Inoltre, il beneficio terapeutico generato dallo stimolo condizionato del contesto, è soltanto paragonabile alla risposta incondizionata generata dal farmaco! L'effetto placebo dopo un condizionamento ad esempio, ha una efficacia minore rispetto al farmaco! Guardiamolo poi dal punto di vista negativo: Chemioterapia + contesto = nausea; Contesto = nausea! Per quanto riguarda la modulazione

utilizza un placebo per alleviare il dolore. L'attore mostra segni di sollievo e afferma che il placebo ha funzionato. Successivamente, al soggetto viene somministrato un placebo e si osserva se sperimenta un effetto analgesico simile a quello dell'attore. In questo modo, si studia l'influenza del contesto sociale sull'effetto placebo. Il condizionamento classico e il condizionamento sociale sono due meccanismi che possono influenzare l'effetto placebo. Nel primo caso, si associa un segnale (come il colore del cue) a un'esperienza dolorosa o non dolorosa, creando un'aspettativa che influenzerà la percezione del dolore. Nel secondo caso, l'osservazione di un altro individuo che sperimenta un effetto placebo può influenzare le aspettative e le reazioni del soggetto. In entrambi i casi, l'effetto placebo si basa sull'aspettativa di un miglioramento o di un sollievo dal dolore, anche se il trattamento somministrato è in realtà inerte o inefficace. Questo dimostra il potere della mente e dell'aspettativa nel modulare la percezione del dolore e l'efficacia dei trattamenti.

Riporta più o meno dolore in seguito alla somministrazione di diversi stimoli. Il soggetto non sperimenta in prima persona la fase di acquisizione, ma la osserva su un altro soggetto, e poi sperimenta in prima persona la fase di rievocazione! Un correlato clinico di tutto questo è la salàd'attesa! Ad esempio si potrebbe creare una sala d'attesa negativa in cui gli altri soggetti sostengono che la prova sia terribile e che non sanno se si sentono di continuare, e poi una sala d'attesa positiva, in cui invece si dice agli attori di simulare una assenza di dolore. Un volontario esposto a due sale d'attesa così diverse, come reagirà al dolore che andrà a provare? Sicuramente ne sarà influenzato e se si dovesse registrare la sua tolleranza al dolore oppure la sua soglia dolorifica, questa si abbasserà a seguito dell'esposizione alla sala d'attesa negativa, provando quindi più dolore.

2/03/2021 Lezione

Condizionamento e aspettativa - 5 studi

Studio 2001, Pollo, Pain - aspetta