Anestesiologia e terapia antalgica

anestetich Terapia antilgiga

valutazione pre-operatoria

Tutti i pz che raggiungono la sala operatoria eseguno la VALUTAZIONE ANESTESIOOGICA (preente nella checklist)

• identi care i bisogni del pz

• Sviuppare un piano di cura = de nire il tipo di anestesia più adatto (generale, locale, epidurale, psinale, sedazione lieve/moderata/prfonda)

Alcuni tipi sono obbligatori per alcuni interventi o margini di discreione

• de nire piano anestesiologico e programmare analgesia post-operatoria = momenti di contatto principale tra pz e anestesista (consuelling:

chirurgo -anestesista - infermiere). Spiegare al pz cosa si può aspettare nel post-operatorio (dolore, mobilizzazione, alimentazione, presidi,

acdessi…)

• Somministrare in sicurezza l’anstetico scelto

• Sceglier quale monitoraggio percezione il pz e interpretare i dati.

In base alle condizioni del pz decidere se inviarlo in reparto di degenza o in terapia intensiva.

• ottenere informazioni che confermino la correttezza dell’attuale corso del management clinico

• Rdurre i possibili danni e/o aumentare i bene ci per il pz

• Strati care il rischio (Ev rischio anestesiokogico aumentzto) (tenere conto anche del tipo di intervento)

• Predire e ridurre le comlicanze post-operatorie

Al momento della visita: identificare i fattori di rischio e capire se si possono migliroare in qualche modo (es diabete con glicemia scompensata)

In alcuni casi il quadro è migliorabile, in altri casi non si ha i tempo di rimediare (Es pz con tumore che ha necessita1 di intervento entro un determinato

tempo).

La valutazione pre-op serve propro a questo: quali sono i rischi, situa del pz, cosa correggere e cosa no

• stabilire misurazioni “basali” per avere un riferimento successivamente (es pz iperteso: ci si asetta una pressione alta; pz con modi cazioni

improvvise non spoegate puo destare preoccupazioni; pz bpco: ci si aspetta che abbia dei valori di SpO2 molto basso) => non preoccuparsi di

quei parametri apparentemente alterati, ma adeguati per quel tipo di pz

• Esami pre-operatori nn correlati alla chirurgi

• Ottimizzazione economia sanitaria. Obiettivo: trovare equilibrio tra quelli che sono glie sai giusti per quel pz ed evitare quelli Che possono essere

delgi esami inutili (perdita di tempo e costi in più)

DOVE E QUANDO SI FA

• elezione (ambulatorio-reparto)

• In rparto —> elezione/urgenza

• Sala operatoria —> urgenza/emergenza.

Il pz che arriva in PS, perforazione intestinale, sanguinamento… ha una valutazione chirurgica e anestesiologica, ma si ha molto meno tempo per

ottimizzare le condizioni del pz.

Valutazione anestesiologica e successive verifiche

Visita pre-operatoria: settimane o mesi prima dell’intervento chirurgico.

Per ciascun pz viene eseguita una valutazione anestesiologica pre-operatoria.

Tra pre-ricovero e ricovero possono esserci dei cambiamenti: chiedere al pz!

Il pz viene rivalutato immediaramente prima della somministrazione dell’anestesia.

Le due valutaioni ono seguite da due professionisti (strutturati specialisti-specializzandi).

Le due valutazioni devono essere documentate in cartella clinica

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CARTELLINO ANESTESIOLOGICO Informazioni presenti:

• tipo di ricovero: ordinario (almeno 1 notte in ospedale) oppre day

surgery (intervento in giornata, pz sani)

• Data vsita pre-operatoria

• Diagnosi e intervento

• Età, perso e altezza (cm)

Sulla prima pagina del cartellino: veri care se le condizioni cliniche

rispetto alla visita pre-operatorie sono modi cate oppure no.

Segnalare nuovi problemi di salute.

Nei pz complessisi cerca di anticipare la visita pre-operatoria per eventuali

accertamenti.

ANAMNESI

1. età, peso, altezza

2. Patologi pregresse

3. Interventi pregressi (aiuta anche a sapere se ha avuto problemi anestesiologici in passato)

4. Anamnesi anestesiologica pregressa (anche familiare) con particolare indagine su:

• tipo di anestesia (generale, loco-regionale)

• eventuali reazioni avverse (Es intubazione dif cile - Può essere più o meno facile)

• insorgenza di PONV (esistono dei fattori dif cile rischio ed esistono dei farmaic da sommiinistrare i so per ridurrli)

• Intensità deldolore post-operatorio ed i mezzi utilizzati per trattarlo. Sapere anche quanto tempo prima è stata fatta questa anestesia

(princicpalmente se generale, con intubazione orotracheale)

5. Terapia domiciliare (particolare attenzione su uso di psicofarmaci, anticoagulanti - tipo apopidrogel - ed antiaggreganti), per sapere se sospenderli

o meno. Anticoagulanti Li prendono o in pevenzione primaria (per ridurre rischio di complicanze) o se hanno posizionato stent a livello coronarico

o a vasi inferiori della gamba. Questi farmaci, ostacolando l’aggregazione piastrinica possono favorire il sanguinamento.

• L’aspirina è una tra quelli piu buoni: si può anche decidere di non sospenderlo. Se sono farmaci presi a livello pro lattico, si possono sospendere.

Se sono farmaci per pz con posizionamento di stent, tendenzialmente non si sospendono.

• Clopidrogel da sospendere 5-7 gg prima.

• Ticlopidrina da sospendere 10-15 gg.

• Cumadin; eparina basso pm (clexane) e nuovi anticoagulanti orali. Vanno sospesi qualche gg prima.

• Per l’eparina, se somministrata in monosomministrazone giornaliera, sono richieste 12h di sospensione.

Altri farmaci da valutare sono i farmaci per diabetici, come la metformina (non sospensione => acidosi lattica possibile).

6. Ananesi allergica con descrizione dei sintomi avvertiti (spesso si escludono atopie false). Prestare attenzione per tutti i farmaci appartenenti alla

stessa famiglia (Es allergico ad augmentin => attenti a tutti gli antibiotici beta-lattamici). Anche lattice

7. Abusi (fumo, alcool, sostnze supefacenti…) sospendere fumo 4 sett prima; alcol 4-5 stt prima. Può non essere semplice: possono necessitare di

aiuto.

8. Esame attento della cartella clinica e di un’eventuale documentazione pregressa.

PROCEDURA CHIRURGICA

La tipologia di valutazione, di esami, di trattamenti, può variare in base al tipo di intevento. Quella che è la patologia di base può orientarici a

problematiche particolari.

L’intervento chirurgico può essere classificato in vari e diversi livelli di gravità (alto, medio, basso).

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ESAME OBIETTIVO

PV, auscultazione (!!! Vie aeree).

Può capitare che siamo poi chiamati a dover ventilare o intubare il pz.

• sistematico ed orientato verso alcuni apparati a seconda dei dati emersi dall’anamnesi

• Ricerca di eventuali fattori che ci indirizzano verso una intubazione dif cile

• Stato della dentizione: presenza di protesi dentarie, denti mobili (prima causa di ricorso contro l’anestesista da parte delle società assicurative!)

• Ricerca di fattori locali o generali (es.TVP pregresse) che favoriscono le complicanze tromboemboliche (compresa l’assunzione di contraccetivi orali

o la terapia ormonale in menopausa. Non sono fattori di rischio ma fattori favorenti l’obesità, le varici ecc)

• Classi cazione di Mallampati

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Classificazioni anestesiologiche

Classi cazione di Mallampati

predire possibile rischio di intubazione difficile.

(Ridotta flessione cervicale, ridotta apertura bocca, macroglussia (lingua molto grande), qualsiasi malformazione, obesità)

Classi caazione ASA

sul cartellino anestesiologico. Identificare rischio associato il pz.

Ci sono due tipi di classificazione che permettono di capire se il pz è a basso o alto rischio

ASA = acronimo che sta per = american society anestesiologist

Da I a V.

I = sano; II = patologia lieve; III = patologia moderata (obesità, BPCO…); IV = patologia severa (angina instabile…); V = moribondo.

MA non tiene conto della tipologia di intervento —> si associa soltanto al tipo di pz che si ha davanti.

ESAMI DI ROUTINE

Non esiste nessun obbligo legale nella prescrizione di esami preoperatori se dall’esame obiettivo non emerge nulla e se è stato eseguito un corretto iter

diagnostico

L’ideale sarebbe prescrivere gli esami dopo un’attenta visita anestesiologica. In realtà per problemi logistici ciò non avviene

Routinariamente si eseguono quindi:

• ECG (non obbligatorio in pazienti <40 aa asintomatici)

• Rx torace (in tutti i pazienti con problematiche polmonari e sempre >60 aa)

• Ematochimici

—> ECG:

• < 40 aa: non indicato

• 40-60 aa: utile come riferimento basale

• > 60 aa: sempre indicato.

Modificazioni di maggiore interesse:

• utter e brillazione atriale (se FC > 100 rimandare intervento in elezione)

• Blocchi AV (BAV II tipo Mobiz 2 e BAV III —> indicazione al PM)

• Anomalie tratto ST e onda T = problematiche ischemiche

• BEV frequenti (sopraventricolari; > 6 bpm) o multifocali

• PR breve (Sindrome Wolf Parkinson White)

• QT lungo (sindrome romano ward)

Aiuta, ma aiuterebbero di più altri esami avanzati (ecocardio e test provocativi). Solo su malati selezionati. Ci guida la vita del pz: cosa fa il pz

quotidianamente

Altra scala di rischio, meno usata del LASA = scala di LEE.

Ogni tipo di problematica è un punto in più nella scala.

Altro tipo di domanda da fare al pz: qual è la sua capacita funzionale durante il giorno. —> Scala MET = capacita metabolica del pz => vautare capacità

metabolica: riesce a vestirsi da solo, camminare in casa, piccole distanze, attività sportiva….

Classi cazione NYHA (grado di dispnea) = I tutto quello che vuoe senza dispnea; II disponoico per sforzi intensi; III per sforzi lievi; IV a riposo.

I. Nessun ostacolo funzionale senza o con terapia. Fa tutto quello che vuole;

II. Limitazione funzionale per sforzi intensi. Dispnoico per sforzi intensi;

III. Limitazione funzonale per sforzi lievi. Dispnoico anche con sforzi lievi;

IV. Sintomi a riposo

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ANAMNESI CARDIOLOGICA

Esami sistematici complementari sono inutili e costosi.

L’esplorazione cardiovascolare ha lo scopo di de nire una strategia anestesiologica per ridurre la morbilità e la mortalità perioperatoria e non rinviare o

sospendere l’intervento.

La richiesta di test diagnostici aggiuntivi si deve basare sulla ricerca di fattori predittivi che aumentano il rischio di complicanza cardiovascolare

ESAMI COMPLEMENTARI

Più avanzati dell’ECG, non di routine, vengono richiesti in base alla funzionalità del pz.

• ECG holter = valutazione traciato nelle 24h —> poco utile come valore predittivo: la positività non fa che confermare un rischio già obiettivato dagli

elementi clinici

• Test da sforzio —> utile, ma troppo spesso i risultati non sono interpretabili per mancato raggiungimento dello sforzo massimale

• Ecocardiogra a —> utile esclusivamente per valutare la funzione ventricolare sx. Non è ancora stato validato il suo ruolo predittivo nel rischio

cardiovascolare

• Ecocardiogra a da stress —> con Dobutamina o dipiridamolo: utile per i pazienti che non possono tollerare lo sforzo per vasculopatia periferica.

Bene per i pazienti intermedi

• Coro TC/coronarogra a —> non può essere utilizzata per strati care il rischio cardiologico a meno di non volerlo ridurre con un intervento

operativo

• Scintigra a miocardica —> utile soprattutto nei casi intermendi , poco predittiva nei pazienti a rischio basso, inutile in pazienti con già evidenza

clinica di coronaropatia

• RX torace, per valutare en sema o infezioni polmonari

Quando richiederli?

• Ipertensione arteriosa: in assenza di segni clinici di cardiopatia —> nessun esame complementare. Fondamentale il buon controllo pressorio. La

terapia va assunta no alla mattina dell’intervento

• Insuf cienza cardiaca congestizia —> ecocardio per pazienti con ridotta tolleranza allo sforzo e/o che devono subire intervento di chirurgia

maggiore

• Valvulopatia —> ecocardio se non già eseguito, ma non per valutare il rischio cardiologico ma per indirizzare il monitoraggio

• Insuf cienza coronarica —> coro tc

• Angina instabile —> coronaro e PTCA o rivascolarizzazione

• Angina stabile con valutazione favorevole entro 2 aa —> nessun esame

• IMA recente (< 6 mesi) —> se possibile coronaro e PTCA o rivascolarizzazione se necessarie ed attendere 6 mesi. Se non possibile attendere

comunque prima coronaro

• Rivascolarizzazione entro 5 aa senza comparsa di nuovi sintomi e presenza di stabilità —> nessuna indagine

ESAMI EMATOCHIMICI

• Emocromo !!! HB: decidere se trasforndere o meno il pz + avviare terapia marziale in caso di anemia = dare ferro a pz per tirare su l’Hb prima

dell’intervento, rendendolo più sicuro

• Elettroliti (particolarmente utili in pz in terapia diuretica o che hanno sostenuto una preparazione intestinale)

• Glicemia, azotemia

• Transaminasi

• coagulazione PTT

• Test di gravidanza

• Type and screen per gruppo sanguigno (utile per interventi in cui è previsto un sanguinamento

TEST DI FUNZIONALITÀ POLMONARE

Riservati a pz con patologie respiratorie o laparscopia. Non è esame di prima scelta.

—> valutazione della funzione polmonare: La valutazione della funzione respiratoria si

riassume, nella maggior parte dei pazienti, nell’esame obiettivo associato alla

radiogra a del torace.

Il ricorso a test funzionali è riservato a poche situazioni e non tanto per fare la

diagnosi, quanto per precisare la gravità della patologia.

Altro gruppo di pz che può spaventare = apnee notturne

Il pz per, di solito problematiche legate a conformazione sica, possono andare incontro a

fenomeni ostruttivi durante la notte e avere forme di apnee.

Dopo un intervento chirurgico ci spaventano: alcuni anestetici possono favorire

ulteriormente lo sviluppo di apnee notturne.

Pz monitorizzato con più attezione nel post.

Avviano subito generalmente una CPAP

—> Questionario STOP-Bang. Immagine

Per valutare rischio di apnee notturne.

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VALUTAZIONE RENALE

L’impatto della insufficienza renale lieve-moderata è di per sè trascurabile.

L’azotemia e la creatininemia risultano importanti come valore basale di confronto

Importante invece è il paziente con insuf cienza renale cronica in terapia dialitica. Gli esami ematochimici (emocromo, elettroliti, metaboliti, bicarbonato)

post dialisi sono fondamentali.

VALUTAZIONE EPATICA

Esistono tre categorie di malatti eepatiche:

• sovraccarico di bilirubina (emolisi)

• Danno epatocellulare (cirrosi)

• Stasi biliare

Le indagini dovranno approfondire in particolar modo lo stato proteico e lo stato coagulativo così da ottimizzare la terapia.

In particolare:

• diabete mellito. !!HB glicata molto utile

• Patologie tiroidea, non sempre investigta (se non in pz con ipo o ipertiroidismo): chiesto se hanno un controllo recente degli ormoni tiridei

• Esclusione di feocromocitoma in pz con tumori endocrini

PATOLOGIE NEUROLOGICHE O MUSCOLO SCHELETRICHE

Patologie muscolari sono associate ad un aumentato rischio di ipertermia maligna

Osteoartrosi possono determinare difficoltà di intubazione e devono suggerire una maggiore attenzione al posizionamento del paziente

Patologie neurologiche identificano il paziente come a maggior rischio di recidive (es Ictus, epilessia)

+ Si sta cercando di eliminare tutto ciò che contiene lattice per allergie (in caso di allergia => sala latex-free)

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Consenso informato

Obbligo di informare il pz sulle procedure anestesiologiche.

In alcuni casi non è possibile il consenso informato => io sottoscritto anestesista certi co che il pz x è in pericolo di vita e non è in grado di esprimere un

consenso informato

La valutazione anestesiologica si conclude con l’obbligo di informare il paziente sulle procedure anestesiologiche cui verrà sottoposto ed il suo assenso

scritto alle stesse

Bisognerà inoltre informarlo su:

• modalità di digiuno

• modalità di assunzione della terapia

• eventuale premedicazione cui verrà sottoposto

• Qualora l’anestesista che ha eseguito la visita non sarà lo stesso che eseguirà l’anestesia il paziente dovrà esserne messo a conoscenza

Digiuno pre-op

• liquidi chiari (acqua, succhi frutta senza polpa, té, caffé senza latte…) —> 2h (vengono smaltiti dallo stomaco in 1h)

• Liquidi scuri (succhi frutta con polpa) —> 4h (vengono smaltiti dallo stomaco in 3h)

• Cibi solidi (incluso il latte) (MA non pesanti/abbondanti) —> 6h (vengono smaltiti dallo stomaco in 4h circa).

Il digiuno viene fatto per prassi (quindi indifferentemente dall’intervento)

Ci sono casi particolari in cui è necessario aumentare questo tempo (es pz con tumori in zone g-i)

PREMEDICAZIONE

Somministrare farmaci prima che il pz arrivi in s.o. => ridurre livello di ansia e agitazione del pz prima dell’ingresso in s.o.

Prescrizione medica, riportata sul cartellino.

Gocce di benzodiazepine com valium o compresse come tavor

PROFILASSI

PONV; TVP

Identificazione del rischio perioperatorio

Qualcosa che si sta cercando di fare sempre di più è cercare di migliorare le condizioni del pz prima dell’iintervento.

Si parla sempre più spesso di pz fragili: ridotta capacità funzionale.

Potrebbe non avere molte patologie, ma ha avuto, per esempio, un tumore e ha avuto un importante calo ponderale oppure si è isolato socialmente a

causa della fatigue/astenia (meno massa muscolare).

Esistono altri score (DASI), per cui il rischio viene valutato in base alla capacità funzionale

—> valori bassi su questo score = maggiore rischio perioperatorio: indicano una scar