Alterazioni del ciclo mestruale

La pubertà

La pubertà rappresenta il periodo della vita (intorno ai 10-15 anni) in cui si verificano dei mutamenti somatici e psicologici che portano alla piena maturità sessuale. Si sviluppano in questo periodo dei caratteri sessuali secondari come la crescita delle mammelle, la crescita dei peli pubici e la comparsa del menarca.

La pubertà si caratterizza anche da una serie di fenomeni che si concludono con il primo ciclo mestruale (menarca), ma prima di questo si hanno altri fenomeni somatici, come il telarca (inizio dello sviluppo delle ghiandole mammarie e quindi del seno) e il pubarca (cioè, la crescita dei peli pubici, perciò lo sviluppo pilifero sessuale). Queste fasi di sviluppo possono essere perfettamente rappresentate negli stadi di W.A. Marshall e J.M. Tanner.

Negli ultimi anni abbiamo osservato un evidente anticipo del periodo puberale in generale, sono aumentati nelle bambine sovrappeso e più tardivi nelle bambine sottopeso (anche i fattori genetici possono influire).

Hanno un ruolo importante in questo periodo. Non si conosce bene il fenomeno trigger che determina l'inizio del fenomeno della pubertà, ma quello che si sa di per certo è che prima della pubertà si ha una soppressione della produzione di GnRH; invece, con la pubertà si verifica un'attivazione dei neuroni ipotalamici responsabili della produzione di GnRH, che determina dei picchi di GnRH con conseguente aumento della produzione di gonadotropine ipofisarie (FSH e LH) e conseguentemente anche di steroidi sessuali (estrogeni e progesterone).

Entrando quindi nel vivo delle alterazioni del ciclo mestruale, definiamo delle anormalità di questo ciclo:

• Cambiamenti nella frequenza
• Intensità della mestruazione (del flusso mestruale)
• Sintomi associati (come dolore molto intenso, delle condizioni gastrointestinali associate oppure anche sintomi psichiatrici).

IRREGOLARITÀ MESTRUALI

Il ciclo mestruale può presentare delle

irregolarità nella durata ma anche nell'intensità;
ANOMALIE DELL'INTENSITÀ ANOMALIE DELLA DURATA
Ipomenorrea = PE mestruale <20ml
Polimenorrea= ciclo di durata <21 gg
Ipermenorrea= PE mestruale >80ml
Oligomenorrea = ciclo di durata >36 gg
Menorragia = flusso mestruale a carattere emorragico
La maggior parte delle volte queste alterazioni non sono associate ad altre patologie; l'ipomenorrea solitamente è causata dall'utilizzo di terapia ormonale combinata (es. pillola estro-progestinica), mentre l'ipomenorrea è solitamente associata a fibromi o alterazioni della coagulazione.
1/63. Alterazioni del ciclo mestruale
Invece per quanto riguarda le anomalie della durata, i quadri di polimenorrea sono veramente rare; molto più frequenti le oligomenorree che solitamente, in età fertile, possono essere causati da stress emotivo, povertà nutrizionale, sindrome dell'ovaio micropolicistico, anoressia nervosa.

Uso di farmaci o eccesso di attività fisica.► SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI

Si intende per sanguinamento uterino anomalo un sanguinamento uterino che è anormale o irregolare rispetto alla frequenza, alla durata o all'intensità; può essere oppure non essere accompagnato da dismenorrea (dolore pelvico).

La FIGO (Federation of Gyneacology and Obestetrics) hanno sviluppato una classificazione per distinguere le cause strutturali da quelle non strutturali del sanguinamento anomalo.

• CAUSE STRUTTURALI: polipi, adenomiosi, miomi, condizioni di tumore maligno ed iperplasia dell'endometrio.
• CAUSE NON STRUTTURALI: condizioni di coagulopatie, disfunzioni ovariche, sanguinamento da contraccettivo (IUD) e altre condizioni che non fanno parte delle cause strutturali.

Inoltre, i sanguinamenti anomali possono essere acuti (condizioni episodiche in donne non gravide in età fertile che è sufficiente per ridurre significativamente il volume

ematico totale e che richiede un intervento per prevenire delle perdite future), oppure cronici (sanguinamento che è anormale nella frequenza, nella regolarità e nel volume ma che si verifica e persiste per >6 mesi).

In linea di massima tutti i sanguinamenti uterini anomali dovrebbero essere indagati; in caso di sospetto di flusso abbondante è bene fare un esame emocomocitometrico e la sideremia, nonché esame pelvico, ecografia transvaginale ed esame citologico della cervice uterina (PAP test).

A livello terapeutico, se abbiamo un sanguinamento uterino abbondante con anemizzazione può essere considerato un curettage endometriale + tp medica (uso di progesterone per 7-10 gg al mese). Se invece abbiamo un sanguinamento ovulatorio è possibile utilizzare la terapia con acido tranexamico (tranex ougurol) come terapia sintomatica.

► AMENORREA

Con il termine amenorrea indichiamo l'assenza di mestruazioni; ci sono delle condizioni in cui

l'amenorrea è normale, tra queste: - Prima della pubertà - In gravidanza - In allattamento - Post menopausa Possiamo distinguere due tipi di amenorrea: l'amenorrea primaria, cioè quando la donna non ha mai avuto il menarca (assenza di flusso mestruale all'età di 13 anni in presenza di caratteri sessuali secondari sviluppati), oppure l'amenorrea secondaria, cioè la mestruazione improvvisamente si stoppa in una persona in cui normalmente erano presenti i flussi mestruali. Alterazioni del ciclo mestruale Come sappiamo, le mestruazioni (e il ciclo mestruale in generale) sono totalmente controllate dall'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Le maggiori cause di AMENORREA PRIMARIA sono: a. La sindrome di Turner: è una malattia genetica che si verifica quando un cromosoma X

èparzialmente o completamente assente (cariotipo, 45 X(0)). In questa sindrome le ovaie sono sostituite da delle “gonadi a strisce” che non funzionano poiché formate totalmente da tessuto fibroso. Questo accade perché l’assenza del cromosoma X tende ad accelerare la deplezione follicolare ovarica e quindi all’età di 2 anni nessuno dei follicoli rimangono all’interno delle ovaie, causando essenzialmente la menopausa prima del menarca. L’assenza di follicoli ovarici significa anche l’assenza di estrogeni e progesterone determinando un costante livello aumentato di FSH e LH.

b. Agenesia Mulleriana (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome): in questo caso vi è un mancato sviluppo embrionale del dotto di Muller (normalmente il dotto di Muller nei feti femmine sono responsabili dello sviluppo dell’utero, cervice e dei 2/3 superiori della vagina) questi organi, quindi, potrebbero essere assenti oppure abbozzati.

Le ovaie però si sviluppano normalmente alle ragazze con questa condizione; quindi, i follicoli ovarici producono la corretta quantità di estrogeni e progestinici, perciò, ci sono livelli normali di FSH e LH.

Sindrome dell'insensibilità androgenica (molto rara): questi soggetti sono biologicamente degli uomini (46, XY), tuttavia i loro recettori androgenici non rispondono all'ormone testosterone, quindi questi NON hanno utero, tube o ovaie (che spiega l'assenza di mestruazioni), ma hanno i testicoli (che sono bloccati nell'addome o nel canale inguinale). La presenza dei testicoli determina comunque una quantità costante di testosterone (e quindi livelli normali di LH e FSH); parte di questo testosterone, tuttavia, viene convertito in estrogeni quindi questi soggetti hanno i genitali esterni femminili e le caratteristiche sessuali secondarie femminili pur avendo i testicoli.

Disordini endocrini: che possono includere la sindrome

di Kallman (dove il GnRH prodotto dai neuroni non riesce a migrare verso l'ipotalamo durante lo sviluppo fetale, generando livelli molto bassi di GnRH, LH e FSH e quindi di conseguenza bassi livelli di estrogeni e di progesterone) nella quale la pubertà non inizia mai oppure è incompleta.

Le maggiori cause di AMENORREA SECONDARIA (no ciclo mestruale per almeno 3 cicli in una donna che prima aveva cicli mestruali regolari, oppure per almeno 6 mesi per una ragazza che aveva cicli mestruali irregolari) sono molte; ovviamente se si verificano prima del menarca sono anche causa di amenorrea primaria.

a. Cause ipotalamiche: si verifica quando c'è un decremento di secrezione del GnRH, con ovviamente riduzione dei livelli di LH e FSH e ovviamente riduzione di estrogeni e progesterone. Questo può essere determinato da una riduzione di peso importante (come nei casi di anoressia), povertà nutrizionale (come una riduzione nell'apporto di grassi nella dieta),

eccessivo esercizio fisico oppure grave stress emotivo o fisico. b. Disfunzione asse ipotalamo-ipofisi-ovaie: la maggior parte delle volte causata da sindrome dell'ovaiopolicistico. Non sono molto chiare le cause, ma sembra che ci sia uno sbilanciamento tra i livelli di FSH e LH. Più nello specifico, questo determina che l'ovulazione non avviene, quindi i livelli di progesterone non salgono abbastanza da inibire la produzione di LH (in pratica LH è maggiore del livello di FSH perché non viene inibito). In ogni caso, l'aumento di progesterone in periodo post-ovulatorio e un suo successivo decremento non rendono possibile il flusso mestruale. c. Cause ipofisarie: spesso causate da iperprolattinemia, quindi eccessiva produzione di prolattina; si verifica spesso quando si ha un tumore ipofisario benigno che viene chiamato prolattinoma. Questa situazione inibisce la produzione ipotalamica di GnRH che a sua volta inibiscel'ovulazione e l'amenorrea. Anche situazioni di ipotiroidismo (condizioni in cui si hanno dei livelli molto bassi di ormoni tiroidei) possono determinare amenorrea: bassi livelli di ormoni tiroidei spingono l'ipotalamo a rilasciare TRH (thyrotrophin-releasing hormone) che a sua volta stimola la produzione di TSH (thyroid stimulating hormone) e allo stesso tempo stimola la produzione di prolattina che, come abbiamo visto, porta ad amenorrea. d. Insufficienza ovarica primitiva: significa che i follicoli ovarici vanno incontro ad una atresia accelerata, determinando un'assenza totale di follicoli già all'età di 40 anni (menopausa precoce); questa condizione determina una bassa concentrazione di estrogeni sierici e alti livelli di FSH e LH. e. Cause strutturali: ne sono un esempio le aderenze intrauterine (sindrome di Asherman); vi sono delle sinechie (come se fosse tessuto cicatriziale) nella cavità uterina, che determina un nonfunzionamento dell'organo stesso. Si può verificare l'