Pediatria

Parametri vitali

Frequenza cardiaca per età e attività

Si modifica con l’età.

Una bradicardia presente in un neonato è segno di infezione.

Pressione arteriosa

Solo in alcuni casi viene rilevata, solo se ho bambini con perdita di coscienza si misura ma è un parametro secondario.

La PAO può essere misurata sia alle braccia che alle gambe.

Frequenza respiratoria

Nel bambino e neonato è più importante della saturazione: il respiro è addominale fino a 5 anni. La FR è elevata poi si assesta ai normali atti dell’adulto.

Nel neonato bisogna contare per 1 minuto guardando l’addome e non il torace come nell’adulto.

Neonato/lattante che si sta scompensando: vedremo l’addome-torace come una bilancia addominale.

>50 att/min: mancanza di ossigeno.

Unico dato certo.

Ossimetria delle pulsazioni

Valori normali >95.

Prima di applicare il sensore accertarsi che non siano presenti edemi alle estremità, fonti luminose ravvicinate e dirette.

Si posiziona sulle dita, alluce. È un dato non sempre sicuro.

Se siamo in patologia neonatale è meglio utilizzare un cardiomonitor (FC, FR, SpO2).

Gli elettrodi vengono posizionati per rilevare FC e FR.

La gestione della terapia farmacologica

I pazienti pediatrici sono esposti 3 volte più degli adulti a rischio di errori terapeutici dannosi.

Frequenza: 2,3 errori di cui 10 “quasi errori” (near misses) ogni 100 bambini ricoverati.

Tutto viene misurato in pompa siringa per essere sicuri al 100%.

Errori più frequenti

• Posologia: confusi ml con mg, gocce con ml.
• Scambio di farmaco: LASA, farmaci con dosaggi diversi per fascia d’età e confezioni uguali.
• Via di somministrazione: somministrazione di farmaci per aerosol (adrenalina SOLO aerosol) e via os (salbutamolo).
• Di preparazione: antibiotici (es. Augmentin dopo 40 minuti diventa marrone).

Ruolo dell’infermiere

Regola 10 G.

• Fornire informazioni adeguate ai genitori sulla corretta modalità di assunzione della terapia.
• Identificare precocemente la comparsa di possibili effetti collaterali.
• Corretta somministrazione della terapia.

È importante sapere:

• L’azione specifica di ciascun farmaco che si somministra.
• Perché viene prescritto quel tipo di farmaco.
• Range di dosaggio per età.
• Effetto desiderato e i possibili effetti collaterali.

Somministrazione orale

Vantaggi:

È quasi inesistente, viene utilizzato in forma liquida (sciroppi). La forma solida viene frantumata e mescolata a piccole quantità di budino.

• Via di somministrazione più semplice da attuare.
• Riduce il disagio nel bambino.
• Via di somministrazione più economica.
• Non utilizzare il latte per somministrare i farmaci.

Svantaggi:

• Non somministrare il farmaco con grandi quantità di cibo.
• Nausea e vomito.
• Mancanza di compliance da parte del bambino o dei genitori.
• Non lasciare mai il farmaco vicino al letto.
• Impossibilità del bambino a deglutire.

Somministrazione inalatoria

Per malattie delle alte e basse vie aeree (asma, bronchiti).

Controindicazioni: non ci sono vere indicazioni.

Complicanze: legate agli effetti collaterali del farmaco.

Vantaggi: ottenere un’alta concentrazione di farmaci a livello delle vie aeree, con scarsi effetti collaterali ed una rapidità d’azione.

Somministrazione rettale

Nausea e vomito, alterazioni dello stato di coscienza e quando le altre vie non sono disponibili.

Controindicazioni: diarrea, sanguinamento rettale, emorroide.

Complicanze: infiammazione e irritazione della mucosa rettale.

• Assorbimento rettale spesso irregolare e incompleto.
• Disagio emotivo (bambino).
• Dopo la somministrazione applicare una lieve pressione sull’ano comprimendo le natiche.

Somministrazione intramuscolare

Per ottenere un rapido assorbimento del farmaco, impossibilità a reperire un accesso venoso, disponibilità del farmaco solo nella forma farmaceutica IM.

Controindicazioni (come nell’adulto): alterazioni cardiocircolatorie che possono ridurre l’assorbimento, deficit trofismo muscolare, alterazione dei meccanismi di coagulazione, presenza di lesioni cutanee nella zona di iniezione.

Complicanze: formazione di granulomi, infezioni, iniezioni EV del farmaco.

Sito di iniezione dorsogluteale o glutea posteriore

• Non indicato nei bambini di età inferiore ai 2 anni: muscolatura non ancora sviluppata.
• Non scelta ideale nei bambini di età inferiore ai 5 anni: danneggiamento del nervo sciatico.
• Farmaci assorbiti più lentamente rispetto ad altri siti di iniezione.

Muscolo vasto laterale e retto femorale

• Utilizzato a tutte le età.
• Sito più indicato sotto i 3 anni: più grande massa muscolare.
• Presenti pochi nervi e vasi sanguigni.
• Più dolorosa rispetto ad altri siti d’iniezione.

Deltoide

• Età minima 18-24 mesi.
• Farmaco assorbito rapidamente.

Ventrogluteale o ventroglutea

• Età minima controversa: dai 7 mesi o dai 3 anni in su.
• Presenti pochi nervi e vasi sanguigni, poco tessuto sottocutaneo.

Muscolo deltoide

• Età minima 18-24 mesi.
• Farmaco assorbito rapidamente.

Somministrazione sottocutanea

Indicazioni: ottenere un lento assorbimento ed un’azione prolungata.

Controindicazioni:

• Somministrazione di sostanze irritanti che causano dolore, necrosi.
• Zone scarsamente vascolarizzate.
• Alterazione dei meccanismi della coagulazione.
• Zone che presentano infiammazione, edema, escoriazioni.

Complicanze:

• Noduli sottocutanei.
• Infezione locale con ascesso.
• Ematomi.

Sito di iniezione:

• Lato anteriore della coscia.
• Zona addominale periombelicale (2.5 cm dall’ombelico).
• Lato esterno superiore del braccio.

Quantità di liquido iniettato: 0,5 ml neonati e lattanti, massimo 1 ml.

Ruotare le sedi di iniezione: prevenire danni tissutali e migliorare assorbimento del farmaco.

Somministrazione di insulina

Addome: assorbimento più rapido (Humalog).

Braccio e cosce: assorbimento lento (Lantus).

Somministrazione di eparina

Sito più indicato è la parte inferiore dell’addome.

Non aspirare prima di iniettare il farmaco e non massaggiare dopo l’iniezione.

Somministrazione endovenosa periferica

• Idratazione con soluzione glucosata/salina in caso di vomito o diarrea o nel caso in cui il bambino non si alimenta.
• Disponibilità del farmaco solo nella forma farmaceutica EV.
• CVP per gestione emergenza.
• Somministrazione farmaci irritanti.
• Somministrazione sangue ed emoderivati.

Controindicazioni:

• Lesioni cutanee, ematomi o segni di infiammazione (poiché il bambino non ridisce dolore).
• Estremità poco perfuse o edematose.

Complicanze:

• Infiltrazione.
• Flebite.
• Tromboflebite.
• Sepsi.
• Embolia da catetere.
• Necrosi dei tessuti.
• Ematomi.

Posizionamento CVP

• Spiegare ai genitori e al bambino la tecnica di posizionamento, i benefici e le motivazioni derivanti dallo stesso.
• Applicare una crema anestetica (EMLA) per ridurre il dolore prima del posizionamento del CVP.
• Creare un ambiente tranquillo e confortevole per il bambino.
• Utilizzare tecniche di distrazione durante la procedura.

Scelta del sito:

In base alla quantità, al tipo di farmaco che deve essere infuso, dall’età del paziente e dalla mobilità dell’assistito.

Tener considerato il mantenimento del comfort, quindi se possibile evitare una vena vicino ad una articolazione, la mano dominante o le estremità inferiori in bambini attivi.

Vene di prima scelta: cefalica e basilica (piega del gomito).

Se possibile non interrompere il sonno nel neonato, ma eseguire la manovra quando è sveglio.

Favorire la suzione consolatoria al neonato durante la procedura.

Se neonato posizionato in incubatrice, accedere al bimbo solo attraverso gli oblò o posizionarlo sotto una fonte radiante ben illuminata con materassino riscaldato.

Posizionare il CVP sempre in due operatori.

In caso di mancato incannulamento chiedere aiuto.

Non è possibile stabilire la durata massima di un’ago-cannula. Può restare in sede fino al completamento della terapia endovenosa (salvo complicanze).

• Gestione adeguata della linea infusiva: deflussore sostituito ogni 72h.
• Calibro CVP in base all’età del paziente e alla quantità di liquidi da infondere.
• Utilizzare supporti rigidi per limitare i movimenti dell’arto in cui è stato posizionato il CVP.

Scala VIPS

Scala VIPS (va da 0 a 5).

Cannula rimossa se punteggio maggiore o uguale a 2.

COV: catetere venoso ombelicale

Viene posizionato nel neonato critico o estremamente prematuro.

Cannula rimossa se punteggio maggiore o uguale a 2.

Scopo: garantire un accesso vascolare immediato per stabilizzare le funzioni vitali attraverso la somministrazione di liquidi, farmaci e nutrizione parenterale totale.

In situ per non più di 5 giorni.

Non indicato per prelievi di routine: rischio infezioni ed emorragia del moncone ombelicale.

Tecniche relazionali educative

Relazione con il lattante

• Coinvolgimento del genitore nella fase di somministrazione della terapia.
• Importante durante la procedura mettere in atto misure per attenuare le percezioni sgradevoli: carezza, contatto.
• Presenza di un oggetto (gioco) familiare per il bambino con cui consolarsi.

Relazione con il bambino da 1 a 3 anni

• Aspettarsi che ci siano delle resistenze, il bambino può cercare di scappare. È necessario approcciarsi in modo fermo e diretto ignorando i capricci.
• Utilizzare un linguaggio semplice in modo che il bambino possa capire la procedura.
• Promuovere e incoraggiare l’autonomia del bambino.

Relazione con il bambino da 3 a 6 anni

• Spiegare la procedura in termini semplici.
• Utilizzare una bambola o un pupazzo per simulare la somministrazione della terapia, in modo da ridurre la paura e l’ansia.
• Elogiare il bambino prima e dopo la somministrazione del farmaco.

Il neonato e il bambino con dolore

Dolore = esperienza fonte di ansia che rende conflittuale il percorso diagnostico e terapeutico in ospedale e la relazione tra bambino, famiglia e l’ambiente ospedaliero.

In alcuni ambiti c’è ancora la convinzione che il neonato e il bambino non sentono dolore.

L’esperienza prolungata e intensa del dolore è in grado di modificare non solo i comportamenti del neonato e del bambino, ma anche il suo percorso di evoluzione neuropsichica e comportamentale.

Caratteristiche sensoriali

Il dolore è un’esperienza soggettiva ed individuale, non sempre proporzionale all’entità del danno tissutale.

Il dolore è un’esperienza multifattoriale e include componenti sensoriali, affettive, cognitive, socioculturali, comportamentali e psicologiche.

Nel bambino il dolore è spesso trattato in modo inadeguato per varie cause (es. pregiudizio sull’utilizzo degli oppioidi).

Il bambino è spesso in grado di fornire una descrizione del suo dolore in base alla localizzazione, all’intensità e alla qualità!

Caratteristiche temporali

Dolore acuto: malattie acute infettive e non, ustioni, interventi chirurgici. In alcuni casi il dolore può essere inizialmente un sintomo, che indirizza e aiuta a porre diagnosi. In altre situazioni invece (periodo post-operatorio) il dolore è prevedibile e richiede un trattamento efficace.

La risposta fisiologica dell’organismo è immediata ed è proporzionale in parte all’intensità dello stimolo dannoso e in parte al livello di ansia espressa dal bambino.

Il dolore acuto risponde prontamente e in maniera completa ad un adeguato trattamento terapeutico.

Dolore cronico: durata superiore di 3-6 mesi, segni e sintomi ricorrenti, riduzione della qualità di vita.

Si ritiene che lo stato di dolore cronico inizi con un danno tissutale iniziale che poi per mezzo di meccanismi diversi, fisiologici e psicologici-comportamentali, si auto mantiene persistendo più a lungo dello stimolo doloroso.

Cause: cefalea, patologia reumatica e oncologica, AIDS, anemia falciforme.

L’approccio terapeutico? Difficile e complesso, richiede un bilanciamento tra trattamento farmacologico e non farmacologico.

Analgesia neonatale e pediatrica

Dalla 23° settimana gestazionale (5-6 mesi) il sistema nocicettivo è anatomicamente e funzionalmente pronto.

Quanto è minore l’età gestazionale, tanto è maggiore la sensibilità del neonato al dolore.

Nel neonato la soglia del dolore diminuisce rapidamente per stimolazioni algogene ripetute.

Non trattare il dolore può compromettere la prognosi clinica.

Utilizzo di analgesici e interventi farmacologici annulla la risposta sistemica al dolore.

Valutazione del dolore

Valutazione del dolore.

Quando?

• Alla prima ammissione in reparto.
• Ad ogni cambio turno infermieristico.
• A ogni trasferimento in altro reparto.
• Ad ogni cambiamento clinico.
• Prima e dopo interventi dolorosi.
• Alla dimissione.

Perché utilizzare scale di misurazione?

• Valutare l’intensità di dolore attuale del bambino.
• Analizzare l’andamento del dolore nel tempo.
• Scegliere l’approccio analgesico più adeguato.
• Monitorare gli effetti del trattamento scelto.
• Utilizzare una terminologia comune tra i professionisti coinvolti nella gestione del dolore.

1. Metodi di autovalutazione.

Descri