Pediatria

Pediatria 9/05/2023

Assistenza pediatrica in Italia

L’ambiente pediatrico è abbastanza articolato e molto costoso. È fondamentale per far sì che il bambino si trovi a proprio agio. È una sorta di medicina interna dove all’interno si trovano tutti i vari settori. Il bambino sta crescendo: dalla nascita fino ai 18 anni. Questa crescita fa una differenza enorme perché per ogni età c’è molta differenza.

Età pediatriche

• Neonato: 0-30 giorni
• Lattante: 30 giorni-12 mesi
• Età scolare (bambino): 1-12 anni
• Prescolare: quelli che vanno fino alla scuola materna
• Scolare: quelli che vanno a scuola
• Adolescenza: 12-18 anni

L’accrescimento di organi e apparati è continuo fino ai 18 anni. Il bambino non è un piccolo adulto, ma ha una serie di caratteristiche che deve presentare per quell’età anagrafica. Ci sono delle tappe di sviluppo che il bambino deve raggiungere, se non le raggiunge ci possono essere dei problemi a livello psico-somatico.

Empatia e comunicazione

Empatia e comunicazione (da fare con il paziente ma mediata attraverso la presenza del genitore). Quando il bambino è adolescente la percezione della malattia cambia sia dal punto di vista dei genitori che del ragazzo.

Il numero dei bambini che nascono è sempre meno. Sono in crescita le patologie croniche (intercettare la malattia e farla valutare anche da altri specialisti). Sono aumentati anche i pazienti clinicamente complessi, questo è dovuto al numero sempre maggiore di nascite premature che danno sempre più complessità al bambino. È aumentata anche l’obesità in età pediatrica. Questo vuol dire che non abbiamo solo ripercussioni (estetiche, metaboliche, funzionali) in quella fascia d’età, ma ci saranno anche in età adulta dove resteranno le stesse patologie.

Patologie

• Infettive: malattie esantematiche
• Non infettive: malattie non comunicabili dove l’ambiente svolge un ruolo importante (inquinamento, pesticidi, dieta, attività fisica e sedentarietà)

L’attività fisica è essenziale per lo sviluppo del sistema muscolo-scheletrico. Diabete, malattie metaboliche, allergiche, asma, neurologiche (autismo, incremento negli ultimi decenni. Oggi 1 caso su 60. Da intercettare entro il primo anno di vita), neuropsichiatrici (ansia, depressione. Sono esplosi in queste età).

La struttura sanitaria

• Pediatra di libera scelta: il bambino deve essere registrato alla nascita e lo seguirà fino ai 14 anni.
• Ospedali specialistici: di 1, 2 e 3 livello.

Scenari demografici

Boom di nascite interno agli anni ’60, poi c’è un calo fino ad oggi (meno di 400 mila nascite all’anno). Tanto meno nascono bambini e di conseguenza bambine e tanto meno ci saranno donne fertili. Anche negli stranieri c’è stato un calo di nascite. Gli indici di alta natalità sono alti nelle aree dove la nascita dei figli viene premiata (paesi scandinavi, Francia, Gran Bretagna).

Fattori che hanno modificato la morbidità e la mortalità

Negli anni ’50 vengono inventati i vaccini, sulfamidici, antibiotici e soprattutto le terapie intensive neonatali dal 1990 (hanno diminuito notevolmente la mortalità infantile). Pensando alle patologie croniche è importante guardare l’albero genealogico per vedere se c’è qualche patologia che potrebbe avere il bambino: obesità, problemi cognitivi cronici.

Diagnosi precoci e screening

Diagnosi precoci e screening (misura sanitaria che cerco di applicare su larga scala in tutta la popolazione), nel bambino è importante farlo per intercettare il fattore di rischio e prevenire la malattia. Abbiamo una diagnosi precoce.

• Diagnosi precoce – diagnosi prenatali e screening
• Prevenzione e modelli di stile di vita: i primi 1000 giorni di vita sono determinati per lo stato di salute del soggetto che diventerà adulto. Si parte dal concepimento fino ai 2 anni di vita. Sono importanti per lo sviluppo degli organi, sensoriale e psicomotorio.
• Epigenetica: "sopra la genetica" corrisponde ad alcuni fattori più vari metalli pesanti, sostanze chimiche, particolato, stato di salute della madre durante la gravidanza (dieta variegata perché una limitazione potrebbe dare una mancanza di macro o micronutrienti, attività fisica, infezioni)
• Personalizzazione – profili "-omici"

Neonato

Vernice caseosa

La vernice caseosa è un residuo epiteliale che sta sulla cute del bambino e lo protegge durante la fase fetale. Il bambino subito dopo il momento della nascita ci dà indicazioni sul suo stato di salute: roseo, pianto, movimento degli arti (ci possono essere dei difetti centrali che potrebbero non dare il movimento).

Età gestazionale

• A termine: > 37 settimane. Durante tutta la fase fetale il bambino si sviluppa.
• Pretermine: < 37 settimane. Interruzione sulla crescita: gli organi non sono sviluppati.
• Posttermine: > 42 settimane.

Peso

• Normale: 2500-4100 gr
• Basso: 1500-2400 gr
• Molto basso: 1000-1499 gr
• Estremamente basso: 500-999 gr

Peso in rapporto all’età

• Appropriato per EG (AGA): peso 10°-90° centile.
• Piccolo (SGA): < 10° centile.
• Grande (LGA): > 90° centile.

Meccanismi di adattamento

Ci devono essere dei meccanismi rapidi:

• Adattamento cardio-respiratorio (passaggio dalla circolazione fetale a quella definitiva e inizio degli scambi gassosi a livello alveolare).
• Il sangue ossigenato arrivava direttamente dal cordone ombelicale. Quando il cordone viene clampato, il bambino deve iniziare a respirare da solo. Fa sì che il polmone diventa areato e iniziano gli scambi gassosi del bambino.

Se questo non avviene, il bambino deve essere stimolato:

• Ipossia transitoria e stress da parto
• Ipotermia
• Recisione del cordone ombelicale
• Stimoli dolorifici e tattili

Il dotto di Botallo è un dotto arterioso che fa da corto circuito al sangue non andando a livello dei polmoni, alla nascita i polmoni devono essere espansi. Mantenimento della temperatura corporea. Per nove mesi il bambino è stato a una temperatura corporea costante di 37°. Al momento della nascita deve avvenire la termogenesi (il neonato anche a termine ha delle risorse di grasso anche abbastanza contenute, perde calore perché è bagnato).

Il neonato può andare incontro a ipotermia (subcianosi, torpore, rifiuto all’alimentazione  inizia a respirare male, ipoglicemia, ridotto peso corporeo). Per prevenire la perdita di calore è importante mettere il bambino sotto una termoculla a cielo aperto, quindi sotto una fonte di calore termoradiante, asciugarlo rapidamente e togliere i panni bagnati.

Fenomeni neonatali fisiologici

• Emissione di meconio: prime feci del bambino. Avviene entro le prime 24 ore. Di colore verdastro e vischioso. Sono composte da acidi grassi, bile, birubilina e cellule epiteliali. Fino ai 4 giorni sono feci di transizione e poi abbiamo le feci definitive. Se il bambino non arriva a farle nelle prime 24 ore c’è il rischio di fibrosi cistica ( ileo da meconio: prima manifestazione che il bambino potrebbe avere la fibrosi cistica tutte le secrezioni sono estremamente collose e aderenti).
• Prima minzione: 2% nelle prime 48 ore. È importante: attivazione del sistema uro-genitale e perdita di liquidi.

Al bambino quando nasce vengono prese le misure antropometriche: peso (nei primi due o tre giorni c’è un calo ponderale dovuto a: bilancio idrico negativo, eliminazione della vernice caseosa, emissione del meconio, essiccamento del cordone ombelicale  serve per l’attivazione del corpo. Si attesta a non più del 6-7%, se viene superato può diventare cronico), lunghezza e circonferenza cranica.

Prime cure al nido

• Bagno e pulizia: acqua a 37° e detergente a 5,5 pH e asciugare con cura
• Misurazione del peso
• Profilassi congiuntivale: prevenire infezioni mediante collirio antibiotico (per la gonorrea)
• Profilassi malattia emorragica: deficit fattori K dipendenti (vitamina K 1)
• Controllo della temperatura corporea

Indice di Apgar: indice di vitalità. Viene preso al 1° e al 5° minuti di vita. Valuta 5 parametri con un punteggio da 0 a 2: frequenza cardiaca, tono muscolare, riflessi, colore della pelle, respirazione. Se è vicino al 5 il bambino ha avuto problemi. Nei casi in cui c’è stata difficoltà, lo rimisuro al 10° minuto.

Quando il neonato si può definire sano?

• Criteri parentali: anamnesi familiare negativa per patologie ereditarie, anamnesi ostetrica negativa, gravidanza normo decorosa, regolare sviluppo del feto.
• Criteri relativi alla nascita: parto eutocico, EG tra 37 e 42 settimane, peso tra 2700 e 4000 g, Apgar al 1’ tra 7 e 10, assenza di malformazioni, esame obiettivo negativo.
• Criteri postnatali: no ipotermia, ripresa del peso, buon adattamento alla vita extrauterina, esame obiettivo negativo, test di screening negativi.

La prima visita completa viene fatta entro le 24 ore e la seconda prima delle dimissioni (3-4° giornata di vita). Vedere: movimento simmetrico, attività motoria spontanea, ascoltazione del cuore e palpazione dell’addome, manipolazioni.

Atteggiamento corporeo

Atteggiamento corporeo: "rana" flessione degli arti inferiori verso l’addome e superiori verso il tronco. L’atteggiamento ipotonico può dar il segnale che ci sia qualcosa che non va. Riflessi arcaici: presenti solo nel neonato e nell’infante di qualche mese. Sono evocabili se non c’è il riflesso il bambino potrebbe avere un danno anche rilevante.

Cute

Cute: rosea, subciatonico, marezzata (diventa grigiastra). La cianosi può avvenire sia per la temperatura bassa che per la difficoltà respiratoria. Il pallore può essere segno di asfissia, al momento della nascita il cordone non è stato clampato subito quindi c’è poca emoglobina. Emangiomi: a livello delle palpebre sono spesso transitori. Petecchie: lesioni puntiformi, ci sono stati dei piccoli travasi di sangue. Macchie mongoliche: sono generalmente localizzate in sede presacrale, non sono patologiche e scompaiono entro il 12esimo mese di vita.

Ittero

Ittero: la cute del bambino assume una colorazione gialla. Si vede molto al livello del viso, delle sclere, ma soprattutto a livello del torace (digitopressione). Sviluppa e produce tanti globuli rossi ed ha un alto livello di ematocrito, che gli servono fino alla circolazione fetale. Quando alla nascita vengono distrutti rimane un eccesso di bilirubina, ma il bambino non ha gli enzimi per distruggere la bilirubina (si sviluppano intorno al 5° giorno). Si arriva al patologico quando c’è troppa bilirubina in eccesso. Ci sono dei fattori di rischio che aumentano questa condizione: prematuro, infezioni (aumentano la lisi dei globuli rossi). La bilirubina passa la barriera emato-encefalica e precipita a livello cerebrale, che può causare molti danni. L’eccesso viene tolto con la fototerapia.

Cranio del neonato

Cranio del neonato: l’encefalo raggiunge il 90% del volume finale intorno ai 2 anni di vita. Quindi la scatola cranica deve esser molto elastica. Anche per il passaggio dal canale del parto. Le ossa non devono essere saldate per questo c’è molta elasticità; parietali sono avvicinate tra di loro da suture (non sono saldate alla nascita).

Fontanelle

Fontanelle: 3-4 ossa craniche vanno a convergere. Quelle più importanti sono quella anteriore (ossa frontali e parietali) e quella posteriore (ossa parietali e osso occipitale). La valutazione è in cm o mm. Quella anteriore si chiude intorno al primo anno di vita. È come se fosse una finestra sul cervello, quindi se volessi indagare basta fare un’ecografia. Quando c’è idrocefalo, encefaliti, meningiti, una massa occupante spazio la fontanella è bombata, mentre quando il bambino è disidratato la fontanella è depressa. Tumore da parto: presenta un rigonfiamento edematoso abbastanza consistente che nel giro di due settimane scompare. Cefaloematoma: l’espansione corrisponde all’area precisa di un osso cranico, perché l’espansione avviene sotto il periostio.

Viso

• Asimmetrico
• Epicanto: le due rime papillari non vanno a toccarsi
• Ipertelorismo: distanza tra gli occhi accentuata
• Lingua: abbastanza breve e molto piatta e slargata (spinge il capezzolo contro il palato)
• Collo: valutare se c’è una frattura di clavicola (frattura a legno verde)
• Frequenza respiratoria: 30-40 atti al minuto, più il bambino è piccolo e più ci saranno atti respiratori, il volume polmonare è poco.
• Frequenza cardiaca: è molto variabile dai 100 ai 130. Ma posso arrivare anche ai 180 battiti al minuto.

Screening neonatale

• Economico
• Facile da applicare su larga scala
• Sensibilità (evitare i falsi negativi) e specificità (capacità di evitare i falsi positivi)
• Misure che anticipano la malattia
• Metabolico: devono passare almeno 48 ore dalla nascita il metabolismo si è attivato. Raccolgo il sangue dal tallone sul cartoncino di Nutri che viene spedito al centro regionale di riferimento. Vengono fatte su tre:
  • Fenilchetonuria: con fenilalanina abbiamo la precipitazione a livello cerebrale. Questa deve essere evitata sicuramente nella fase dello sviluppo e quasi probabilmente anche nella vita adulta.
  • Ipotiroidismo congenito: ormoni tiroidei e servono per la replicazione cellulare. Questo avviene particolarmente a livello cerebrale quindi si parla di cretinismo.
  • Fibrosi cistica: difetto della quantità di ioni che sono presenti nelle secrezioni.
• È una misura sanitaria obbligatoria. Lussazione delle anche: manovra di Barlow e Ortolani: abduzione dell’anca. È suggerita anche di fare un’ecografia nei primi cinque mesi di vita.
• Screening visivo (riflesso rosso) e uditivo. Se il bambino non dà delle risposte molto precise viene rifatto dopo un po’.

Prematuro

Nasce prima del tempo, quindi il processo d’accrescimento degli organi e degli apparati non è nella norma, tanto maggiore è la prematurità e tanto maggiore è il rischio che gli organi non siano formati nell’architettura e nell’aspetto funzionale. Sono molti di più rispetto a prima, perché ora si induce la gravidanza. L’istituzione negli anni ’90 delle terapie intensive neonatali ha ridotto notevolmente le morti nei bambini prematuri.

Minore è l’età gestazionale e maggiore è il rischio legato alla prematurità; c’è una soglia di vitalità che si attesta intorno alle 23-24 settimane (soglia per la sopravvivenza del feto).

Fattori di rischio per la prematurità

• Materni (patologie materne):
  • Diabete: già posseduto o gestazionale comporta delle alterazioni metaboliche importanti anche a livello del feto
  • Infezioni: incidono sull’andamento della gravidanza TORCH: insieme di infezioni che se arrivano durante la gravidanza incidono sul feto e sulla durata della gravidanza
  • Dieta equilibrata: macro e micronutrienti sono fondamentali, il bambino non cresce bene e si vede dal peso durante le ecografie
  • Età
  • Traumi fisici e psichici
  • Alcol e fumo
• Ostetrici:
  • Gravidanza multipla: aumentano le problematiche
  • Parità (gravidanze precedenti): ci potrebbe essere un’incontinenza uterina
  • Patologie placentari
• Fetali:
  • Sofferenza fetale: potrebbe avere un peso minore (SGA) o non avere completato lo sviluppo
  • Anomalie fetali
  • Malformazioni
  • Incompatibilità di sangue: Rh o AB0
  • Anomalie di posizione

Non tutti i prematuri sono uguali: il peso può variare. Ma abbiamo anche il suo adattamento alla vita: come, ad esempio, il polmone che ha il surfactante che si inizia a sviluppare dalla 24esima settimana per raggiungere il completo sviluppo alla 37esima settimana. Il surfactante permette al polmone di espandersi, è per questo che la sopravvivenza del feto è data dalla 24esima settimana.

La ventilazione meccanica può essere necessaria oppure no, intubazione tracheale o cannule nasali (C-PAP). Nutrizione: parenterale (flebo con i nutrienti adeguati) appena possibile inizio a dargli da mangiare per bocca per stimolare il sistema digestivo. Nella maggior parte dei prematuri è bene che la madre si tolga il latte (più digeribile) e si dà con cateteri naso-gastrici. Il pasto frazionato è l’approccio migliore: stimola l’organismo (insulina, livelli di glicemia). La termo-culla è fondamentale perché fornisce calore e umidità. Nel prematuro si usa chiusa perché si rischia che perda liquidi.

Caratteristiche del prematuro

• Testa: ¼ di tutto il corpo. È la parte dove il calore viene perso.
• Cute liscia e gelatinosa
• Strutture cartilaginee: estremamente lasso. Sono importanti perché costituiscono parte delle vie respiratorie, quindi potrebbero complicare la respirazione.
• Genitali:
  • M: testicoli piccoli e incompleta discesa;
  • F: ipertrofia del clitoride e delle piccole labbra.

Patologie del neonato prematuro

Gastro-intestinali: il neonato a termine ha un intestino che deve essere colonizzato. La parete delle cellule intestinali ci protegge da eventuali agenti patogeni. Nel prematuro questa barriera non è completamente sviluppata.