Pediatria

Il bambino non è un piccolo uomo

Pediatria significa medicina del fanciullo. Il termine deriva dal greco pais che significa fanciullo e iatros che significa medico. La pediatria è la medicina generale dell’età evolutiva, è una specialità olistica che contiene le varie specialità di organo e apparato (sub specialità). Si prende carico della salute fisica, psichica e sociale del bambino. Sempre più importante è il ruolo del pediatra nella prevenzione dell’adulto per le potenzialità di accrescimento e sviluppo.

Profonda differenza dalla medicina

Spesso si prende cura del bambino sano. Nel caso del bambino ammalato, spesso si tratta di patologie acute di tipo benigno. Necessità di coinvolgere i genitori e i bambini in tutti gli step clinici. Massima cura nella scelta degli esami di laboratorio o di diagnostica per immagini tenendo conto di rischio/beneficio e disagi arrecati al bambino. Difficoltà nella somministrazione dei farmaci per la riluttanza dei bambini. Il bambino con una determinata malattia è curato più adeguatamente in un ambiente pediatrico, per lui precipuamente predisposto, che in un ambiente di medicina degli adulti.

Periodo dell'età evolutiva

• Periodo neonatale: Dalla nascita a 28 gg di vita
• Prima infanzia: Da 29 gg a 24 mesi di vita
• Seconda infanzia: Dal terzo anno al sesto anno di vita
• Terza infanzia: Dai 7 anni all’adolescenza
• Adolescenza: Dalla pubertà all’età adulta

Lo sviluppo e l’accrescimento implicano continue mutazioni in tutti i parametri. Su queste influisce anche il sesso e ai suoi genitori: un’arte che si impara con la pratica.

Approccio al bambino

• Presentarsi ai genitori e al bambino
• Mettere il bambino al centro dell’attenzione: guardarlo negli occhi, interagire, sorridere, giocare
• Ogni procedura deve essere eseguita in presenza dei genitori, che possono aiutare a calmare il bambino

L’anamnesi in pediatria

• L’anamnesi viene generalmente raccolta intervistando i genitori, ma è importante coinvolgere anche il bambino
• Rispetto all’adulto l’anamnesi fisiologica è molto accurata e in gran parte dedicata al periodo neonatale e alla prima infanzia
• L’esame obiettivo in pediatria è un’arte che si apprende con la pratica; ogni pediatra ha un proprio metodo e approccio nell’eseguire l’obiettivo
• Le manovre più invasive o fastidiose devono essere eseguite per ultime
• Chiedere ai genitori di spogliare il bambino e/o metterlo nelle posizioni desiderate a seconda delle necessità
• Osservare sempre l’interazione tra genitori e bambino durante la visita

Gli esami di laboratorio e gli esami strumentali

• Adatti per l’età del bambino e per l’ambiente
• Approccio distrazione, analgesia, sedazione

Valutazione dell’accrescimento

• Accrescimento (o crescita): comprende le modificazioni delle dimensioni fisiche, sia globali che settoriali, misurabili con precisione, come la statura, il peso, lo spessore delle pieghe tricipitali, la circonferenza cranica
• Comprende le modificazioni di forma, ma soprattutto di funzione, legate all’interazione ambientale, come lo sviluppo psicomotorio, psicosociale, sessuale, ecc.

Il pediatra non è un semplice medico delle malattie del bambino, ma è prima di tutto un puericultore, cioè deve controllare se accrescimento e sviluppo del bambino rientrano nella media per età e sesso. Prima di ogni procedura misurare:

• Peso
• Altezza (lunghezza del lattante)
• Circonferenza cranica

Misurare con correttezza, sempre nelle stesse condizioni e negli stessi orari, usando gli stessi strumenti calibrati. Queste misure vengono poi plottate su delle curve di riferimento. So che un bambino ha una certa crescita, quindi esistono varie curve di crescita, di peso, statura, di circonferenza cranica, diverse per i maschi e per le femmine e io dovrò vedere sia se il bambino ha una curva che rientra in un range di normalità, ma devo anche notare se la curva sta seguendo una curva di normalità. Devo poi confrontare i dati raccolti con dei percentili: sono state costruite tante curve dopo le osservazioni sugli studi che sono stati fatti ai bambini.

Esempio: se un bambino è al 25° percentile per l’altezza significa che ci sono 25 bambini più bassi di lui e 75 più alti di lui.

L’aumento di peso nel primo anno

• Il neonato recupera il peso perso dopo la nascita entro il 7° - 10° giorno
• Successivamente cresce in media di 200 gr alla settimana, arrivando a raddoppiare il suo peso intorno al 5° mese
• A 12 mesi il peso è triplicato

Tappe dello sviluppo psicomotorio e sociale

La pubertà segna l’inizio dell’adolescenza:

• Inizio variabile tra i 9-10 anni e 14-15 anni nella femmina (comparsa del bottone mammario)
• Tra i 12-13 anni e 16-17 anni nel maschio (aumento del volume dei testicoli)

Il volume dei testicoli si misura con l’Orchidometro. La pubertà si caratterizza per uno scatto di crescita:

• Velocità di crescita in cm/anno: è massima nel primo anno (24-25 cm), quindi rallenta nel secondo anno fino a 10 cm, per poi ridursi ulteriormente fino a 5-6 cm/anno dal 5° anno fino alla pubertà.
• Durante la pubertà la velocità di accrescimento aumenta fino a 10-12 cm/anno

Indice generale di crescita

L’età ossea è un indice importante della crescita, moto importante in auxologia (branca della pediatria che si occupa della crescita dei bambini). Alla nascita lo scheletro è composto in gran parte da struttura cartilaginee, che col tempo si ossificano, con diverse modalità. Alle estremità delle ossa lunghe (epifisi cartilaginee), compaiono i nuclei di ossificazione econdrale, che col tempo aumentano di dimensioni (si ossificano) e finiscono per fondersi con i nuclei di ossificazione encondrale delle diafisi.

Questi fenomeni sono visibili alla radiografia, dove il nucleo ossificato radiopaco è separato dalla metafisi da un lembo di cartilagine che appare radiotrasparente. Con la pubertà la maturazione ossea accelera fino a che le ossa dello scheletro assumono la conformazione delle dimensioni degli adulti: la cartilagine diviene più sottile fino a sparire, segnando la fine della crescita.

Nella prima infanzia l’età ossea si valuta su gomito e ginocchio, mentre poi si esegue per convenzione RX standard. Comparsa del pisiforme (femmina 9 anni, maschi 11) e comparsa del sesamoide del pollice (femmine 11 e maschi 13). L’età ossea coincide con quella cronologica (anagrafica) se lo sviluppo del bambino è nella norma: essa è quindi indice importante della crescita ed è anche un parametro predittivo dell’altezza definitiva che raggiungerà il soggetto.

Ogni bambino ha una maturazione ossea diversa, che non avviene nello stesso momento e nella stessa misura per tutti: su di essa influiscono fattori ambientali e razziali, ma soprattutto l’esposizione agli ormoni.

Neonato

Dall’embrione al neonato

• Embrione: dal concepimento al completamento dell’organogenesi, ma secondo alcuni autori il periodo embrionale si protrae per tutto il primo trimestre
• Feto: dalla 9° settimana alla nascita
• Neonato: a partire dal taglio del cordone ombelicale fino a 28 gg di vita

In base all’età gestazionale, si definiscono bambini a termine quando nascono fra la 37° e la 42° settimana di gravidanza, si chiamano pretermine quando nascono prima delle 37° settimane ed infine post-termine quando nascono dalla 42° settimana. I neonati vengono classificati anche in base al peso che è normale dai 2,5 kg ai 4,5 kg. Si parla di neonati di basso peso se sono sotto i 2,5 kg e parliamo di bambini di peso molto basso quando nascono sotto 1,5 kg o parliamo di neonati di peso estremamente basso quando nascono sotto il chilogrammo.

I neonati possono essere classificati in appropriato o no, cioè un neonato può nascere a termine o prematuro, e può essere adeguato all’età oppure no. Ovviamente esistono dei percentili per cui un neonato può nascere di peso anche basso ma essere adeguato per l’età gestazionale, possono essere piccoli per l’età gestazionale o possono essere grandi per l’età gestazionale.

Adattamento alla vita extrauterina

Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quella neonatale. Meccanismi adattivi rapidi:

• Andamento cardio-respiratorio (passaggio da circolazione fetale a quella definitiva e inizio scambi gassosi a livello alveolare)
• Mantenimento della temperatura corporea

Avvio della respirazione

Stimoli necessari:

• Ipossia transitoria stress da parto
• Ipotermia
• Recisione del cordone ombelicale
• Stimoli dolorifici e tattili (meno importanti)

Il neonato ha una serie di recettori tattili molto sensibili che si trovano sulla schiena, nel dorso e sulla pianta dei piedi che vengono intensamente stimolati durante il parto e che servono appunto a far sì che venga stimolata la respirazione nel bambino. Durante la nascita il bambino passa da una circolazione fetale straordinaria che inizia senza l’aiuto della placenta ad una circolazione.

La circolazione fetale

Il sangue ricco di O₂ e nutrienti arriva al feto dalla placenta della madre tramite la vena ombelicale (vena perché trasporta il sangue verso il cuore del feto) entrando nella parete addominale anteriore. Il primo organo che trova la vena ombelicale dopo il suo ingresso è il fegato: una piccola parte del sangue, attraverso il sistema portale, entra nel fegato per il suo accrescimento e trofismo tramite la vena porta. La maggior parte del sangue proveniente dalla vena ombelicale invece, confluisce nella vena cava inferiore non direttamente, ma attraverso un tratto chiamato condotto venoso di Aranzio.

Questo sangue ricco di O₂ decorre nella vena cava inferiore (nella circolazione post natale invece ci circola solo sangue ricco di CO₂ e cataboliti), la quale raggiunge l’atrio destro del cuore, si apre e grazie al lembo valvolare della valvola di Eustachio il sangue viene indirizzato nell’atrio sinistro tramite un orifizio chiamato foro del Botallo (situato nel setto interatriale). Dall’atrio sinistro, il sangue scende nel ventricolo sinistro ed entra nell’aorta, dalla quale si riverserà nei distretti periferici mediante le varie ramificazioni e, attraverso due arterie ombelicali, torna al cordone e successivamente alla placenta con sangue refluo.

All’atrio destro del cuore non arriva soltanto il sangue proveniente dalla vena cava inferiore, ma anche quello proveniente dalla vena cava superiore (che è refluo), che scende nel ventricolo destro dove prende la via dell’arteria polmonare non andando nei polmoni ma entrando nel condotto arterioso del Botallo che convoglia il sangue dall’arteria polmonare all’aorta (mescolando il sangue). Questo condotto arterioso sbocca al confine tra l’arco dell’aorta e l’aorta discendente.

Dall’arco dell’aorta, originano delle arterie che danno nutrimento alla testa. Gli elementi che caratterizzano la circolazione fetale sono:

• Circolazione fetale dall’esterno
• Vena cava inferiore con sangue ricco di O₂
• Presenza di due condotti (venoso di Aranzio arterioso del Botallo)
• Presenza di un orifizio tra atrio destro e atrio sinistro
• Presenza della valvola di Eustachio

Mantenimento della temperatura corporea

Condizioni necessarie per la sopravvivenza del neonato: in utero la temperatura del feto è di 0.3-0.8 °C superiore a quella della madre. Con la nascita si abbassa di 0.1 °C/minuto (bisogna evitare che vada in ipotermia e quindi avvicinarlo subito sul petto della mamma).

Difficoltà (specie nel pretermine) a regolare la termogenesi e termolisi portano a ipotermia.

Come prevenire la perdita di calore?

• Posizionare il neonato sotto una fonte di calore radiante
• Asciugare accuratamente
• Rimuovere i panni bagnati

Assistenza in sala parto

• Recisione del cordone ombelicale dopo circa 12 minuti dalla nascita, clampaggio con apposite pinze, recisione lasciando un tratto di circa 2-3 cm dalla cute; controllo dei tre vasi ombelicali: 2 arterie e 1 vena

Prime cure al nido

• Bagno di pulizia: acqua 37°C, detergente pH 5,5 asciugare con cura
• Misurazione del peso (media 3.5 kg nel maschio e 3.2 kg nella femmina), lunghezza (in media 50 cm) CC
• Profilassi congiuntivale: prevenire infezioni mediante collirio antibiotico
• Profilassi malattia emorragica: deficit K dipendenti
• Controllo temperatura corporea 36,5-37°C

Indice di Apgar

Serve per esprimere la gravità clinica del bambino. Nella prima fase, ha grande importanza la valutazione dell’indice di Apgar: si assegna un punteggio che tiene in considerazione 5 parametri ai quali può essere attribuito un punteggio che varia tra 0 e 2 (max 10 punti). Si valuta da 1 minuto a 5 minuti e se necessario a 10 minuti. Un indice basso al 5° minuto è per lo più indicativo di difficoltà respiratoria mentre la persistenza di un valore ridotto al 10° minuto indica generalmente complicanze neurologiche.

Quando il neonato si può definire sano?

• Anamnesi familiare negativa per patologie ereditarie
• Anamnesi ostetrica negativa
• Gravidanza normodecorsa
• Regolare sviluppo del feto ai controlli ecografici
• Parto eutocico
• EG tra 37 e 42 settimane
• P.n. 2700-4000 gr
• Apgar al 1° minuto: 7-10
• Buon adattamento alla vita extrauterina
• Esame obiettivo negativo
• Test di screening negativi
• Assenza di malformazioni

Le prime valutazioni

Esame obiettivo del neonato: quando? Se alla nascita il neonato è a termine, vigoroso, piange o respira bene, andrà immediatamente sul seno materno (skin to skin) per almeno 2 ore. Il primo esame obiettivo del neonato verrà effettuato nelle prime ore di vita, allo scopo di verificare l’adattamento alla vita extrauterina e la presenza di anomalie congenite. È necessaria pazienza, delicatezza e flessibilità. Se il bambino è calmo e rilassato, conviene iniziare con l’auscultazione del cuore ed alla palpazione dell’addome. Valutare attività motoria spontanea. Movimenti più fini di tipo mioclonico a carico della mandibola e delle caviglie e polsi sono molto comuni nel neonato e non hanno necessariamente un significato patologico.

La presenza di edema va valutata attentamente per escludere ipoproteinemia secondaria a grave eritroblastosi fetale, idrope non immune, nefrosi e sindrome di Turner.

Atteggiamento corporeo del neonato

Nel nato a termine, postura (a rana):

• Atteggiamento in flessione degli arti
• Lieve ipotonia muscoli del collo
• Lieve ipotonia muscoli del tronco

Riflessi arcaici

Ci permettono di verificare l’integrità del sistema nervoso:

• Riflesso di Moro: bambino in posizione supina, il riflesso viene evocato causando un suono improvviso o un brusco movimento del letto. Il bambino risponde con l’abduzione e estensione delle braccia a cui segue la circonduzione e flessione. In presenza di emiplegia o paralisi del plesso brachiale, il braccio coinvolto non risponderà nella stessa maniera del braccio normale. Scompare nel bambino normale a 4-5 mesi.
• Riflesso tonico asimmetrico del collo: con il bambino supino, ruotando la testa da un lato, si otterrà l’estensione degli arti di quel lato e la flessione del gomito e del ginocchio controlaterali (posizione dello schermidore). Sebbene una minima presenza di questo riflesso possa essere presente sino ai 7 mesi di età, essa è decisamente anormale dopo tale età.
• Riflesso di prensione palmare (grasp palmare): è primitivo e prevede la chiusura della mano sul dito appoggiato sulla parte interna della mano del bimbo.
• Riflesso di ricerca (rooting reflex): la bocca viene aperta ed il capo si volge verso il che tocca delicatamente la bocca (ricerca del capezzolo).
• Riflesso della marcia automatica: il neonato simula i movimenti del cammino se tenuto in posizione eretta, inclinato in avanti o se le piante toccano delicatamente una superficie piana. Dopo 2-3 mesi non lo fanno più, questo perché nelle prime fasi di vita extrauterina il bambino capisce che sentendo una superficie piana dura li conviene spingere e quindi porta a movimenti di marcia automatica.
• Riflesso di Landau

Ispezione della cute

• Instabilità vasomotoria è rilevata da un colorito intenso che sfuma a tratti nel subcianotico specialmente alle estremità
• Quest’ultimo aspetto e la presenza di cute marezzata sono tanto più evidenti in presenza di raffreddamento
• Cianosi (aumento dell’emoglobina ridotta)
• Pallore può essere segno di asfissia, anemia, shock o edema
• Emangiomi: si localizzano a livello delle palpebre e sono molto frequenti. Hanno colorito rosso violaceo
• Petecchie: possono essere presenti in caso di par... (testo troncato)