Scienza dell'amministrazione - Appunti

Le politiche sanitarie

Le politiche sanitarie è l’insieme delle istituzioni, degli attori e delle risorse umane e materiali, il sistema sanitario 1 che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute.

Esso è composto da vari sottosistemi che interagiscono tra loro; i principali sono tre:

• Il sottosistema della domanda, formato dalla popolazione che necessita e richiede la realizzazione di prestazioni volte al miglioramento del proprio stato di salute;
• Il sottosistema della produzione, che si occupa della produzione e della distribuzione dei servizi sanitari e delle prestazioni sanitarie;
• Il sottosistema del finanziamento, che organizza la raccolta e la successiva redistribuzione delle risorse monetarie, indispensabili per il funzionamento del sistema.

La tripartizione sopra proposta molto spesso genera delle contraddizioni, dovute alle divergenze d’interessi portati avanti dagli attori coinvolti all’interno del sistema.

Il sistema sanitario persegue quindi diverse finalità suddivise secondo quattro categorie:

• Prevenzione primaria: finalizzata a ridurre il rischio o eliminare l’insorgere di eventi “malattie” non desiderati, ovvero le;
• Prevenzione secondaria: volta all’individuazione di una patologia allo stato iniziale e al tentativo di arrestarne l’evoluzione;
• Diagnosi e cura: disposta all’identificazione delle cause patologiche, e ad una loro eventuale rimozione;
• Riabilitazione: volta al recupero delle capacità funzionali compromesse dalla malattia.

Il funzionamento e l’articolazione del sistema sanitario non sono quindi gli unici fattori in grado di incidere sullo stato di salute dell’individuo, anzi, al contrario, sono presenti una pluralità di cause in grado di condizionare la salute della popolazione; tra essi vanno menzionati: il patrimonio genetico individuale, i fattori ambientali, i fattori socio-culturali, i fattori economici, gli stili di vita e l’accesso ai servizi sanitari.

Per il suo funzionamento il sistema sanitario assorbe risorse, sotto forma di lavoro e capitale, dal sistema economico nel suo complesso, che prendono il nome di fattori produttivi o inputs.

Questi ultimi vengono combinati tra loro e trasformati in outputs, ovvero servizi e/o prestazioni sanitarie, al fine di migliorare le condizioni di salute della popolazione. A seconda del servizio o della prestazione sanitaria presa in considerazione, capitale e lavoro sono combinati tra loro in 1 M. Ferrera, Le politiche sociali: L’Italia in prospettiva comparata, Bologna, Il Mulino, 2006. 1

Il risultato di questo procedimento si concretizza nella “produzione di salute”, ed è proprio sulla base della salute prodotta che il sistema sanitario deve essere valutato. In modo diverso.

I parametri attraverso i quali si può valutare il nostro settore di riferimento sono:

• Efficienza: misura l’impiego economico delle risorse nel processo produttivo e viene definita come il rapporto tra prestazioni/risorse. L’efficienza viene misurata dal numero di prestazioni realizzate da un’unità di fattore produttivo impiegato.
• Efficacia: definita come rapporto salute/prestazioni e misura il contributo dei servizi sanitari al miglioramento dello stato di salute. Viene misurata dal miglioramento di salute in seguito al consumo di una prestazione sanitaria.
• Costi: di cui l’indicatore principale è rappresentato dalla spesa sanitaria totale pro capite.
• Equità: può essere intesa in termini di egualitarismo, ovvero garanzia per tutta la popolazione delle stesse opportunità in tema di assistenza sanitaria da parte dello Stato, che deve quindi garantire la copertura dei bisogni ritenuti essenziali anche a coloro con basso reddito (garanzia del “minimo standard”).

Il processo produttivo in sanità

1. Articolazione e funzionamento

L’attuale quadro normativo conferma l’articolazione del Servizio sanitario nazionale su tre diversi livelli: centrale, regionale e locale.

A livello centrale il Governo, attraverso il Ministero della salute, si occupa della definizione degli obiettivi del SSN e dei provvedimenti per la loro realizzazione, contenuti nel Piano sanitario nazionale, realizzato in concertazione dai due istituti sopracitati.

Il Ministero della Salute è l’organo centrale del SSN, in quanto ad esso sono attribuite “Le funzioni spettanti allo Stato in materia di tutela della salute umana, di coordinamento del sistema sanitario nazionale, di sanità veterinaria, di tutela della salute nei luoghi di lavoro, di igiene e sicurezza degli alimenti”.

Congiuntamente al Ministero esistono altri enti che compongono l’organigramma del SSN, i quali svolgono funzioni di consulenza. Il principale organo consultivo del Ministero è il Consiglio Superiore di Sanità che compie funzioni di ricerca e di controllo in tema di salute pubblica.

In seguito al riordino legislativo dei primi anni novanta sono stati rafforzati in maniera sostanziale i poteri delle regioni in materia di programmazione, finanziamento 2 organizzazione e controllo delle attività.

Queste hanno competenza esclusiva nella regolamentazione ed organizzazione di servizi e attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende sanitarie locali (Asl) e delle Aziende ospedaliere (Ao).

Alle regioni, oltre ad un ampliamento delle capacità legislative, spetta anche l’istituzione delle aziende sanitarie (Asl e Ao), enti dotati di personalità giuridica pubblica e autonomia patrimoniale-gestionale, e attraverso le quali viene organizzata l’assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale.

Alla compagine regionale spetta altresì l’adozione di Piani sanitari regionali triennali sulla base ed in sintonia con il Piano sanitario nazionale, garantendo in questo modo il rispetto dei livelli essenziali di assistenza (LEA). Per garantire il rispetto di questi requisiti minimi, la regione si avvale dei presidi direttamente gestiti dalle Asl e di strutture pubbliche e private “accreditate”. La procedura dell’accreditamento costituisce il meccanismo con cui la regione riconosce specifici requisiti (standard di qualificazione) per garantire il rispetto dei LEA e che consentono quindi di esercitare 2 F. Maino, La politica sanitaria, Bologna, Il Mulino, 2001. 3

L’attività sanitaria nell’ambito del SSN. Verificato il rispetto dei requisiti, la regione pubblica l’elenco dei soggetti accreditati a svolgere attività sanitaria sul proprio territorio.

Infine, a livello locale, sono le Asl ad intrattenere i rapporti con i medici di base, le Ao, e le altre strutture operanti alle dirette dipendenze delle Asl, riuscendo in tal modo a garantire l’erogazione di assistenza medica, ospedaliera e sanitaria ai cittadini, i quali concorrono al finanziamento del SSN tramite il pagamento delle imposte, incamerate in parte a livello nazionale (attraverso la tassazione generale) e in parte a livello regionale 3 – (IRAP IRPEF) o tramite il pagamento dei cosiddetti ticket 3 M. Ferrera, Le politiche sociali: L’Italia in prospettiva comparata, Bologna, Il Mulino, 2006. 4

Fonte: Ferrera, 2006. 5

2. L’evoluzione del welfare sanitario dell’Italia

Al ritardo nei processi di sviluppo e industrializzazione della prima metà del XIX secolo fece riscontro un’evidente lentezza delle dinamiche di modernizzazione del paese, con chiare ripercussioni anche in ambito socio assistenziale.

Ed infatti, mentre in Europa cominciarono ad emergere le prime forme di legislazione di mutuo soccorso, nel nascente regno d’Italia l’assistenza sanitaria era ancora affidata per la gran parte all’opera degli istituti confessionali.

A conferma di quanto appena detto, le prime forme di mutualismo furono introdotte con la legge piemontese del 1859 sulle Opere pie, la quale dispose una minima ingerenza da parte dello Stato nell’assistenza sanitaria, affidando alla figura del Ministro degli Interni un limitato controllo sugli istituti di carità e beneficenza e lasciando in capo a questi ultimi piena autonomia nella definizione degli assetti organizzativi e un’ampia discrezionalità d’intervento.

Quella che oggi definiremmo un “organizzazione sanitaria” cominciò ad estendersi in Italia solo dopo la metà del XIX secolo, in concomitanza con la diffusione di nuove convinzioni mediche e sociali.

Sarà soltanto con la formazione del nuovo regno unitario, nello specifico con la Legge n.2248 del 1865, che in Italia si consolidò un ordinamento destinato a strutturare per lungo tempo le attività assistenziali svolte in ambito locale. Mentre gli istituti di carità, introdotti con la legge piemontese, continuarono ad occuparsi dell’assistenza di specifiche categorie di poveri e di inabili.

Il provvedimento n.2248/1865, se pur ritenuto insufficiente rispetto alle necessità igienico sanitarie del paese, resta comunque una norma d’estrema importanza poiché segna l’inizio di un lungo iter legislativo, che condurrà all’approvazione della prima organica riforma sanitaria: la Legge n.5849 del 1888, detta anche “Crispi-Paglani”.

I problemi d’igiene vennero affidati