Riassunto esame Metodologia clinica infermieristica, Prof. Allegrini Claudia, libro consigliato Trattato di cure infermieristiche , Luisa Saiani

Metodologia clinica infermieristica

Lezione 1

Docente: Claudia Allegrini

Telefono: 045/8027247

Ore: 305-6 appelli

Il sistema muscolo-scheletrico

Il sistema muscolo-scheletrico è la struttura di sostegno del corpo umano composto da ossa e muscoli. La complessità motoria è coordinata dal sistema nervoso centrale e periferico. Il nostro sistema scheletrico è composto da 206 ossa: lunghe, corte, piatte e irregolari (vertebre). Le ossa lunghe hanno una parte centrale, detta diafisi, e due estremità note con il nome di epifesi. L'osso è ricoperto da una membrana chiamata periostio. All'interno troviamo il midollo osseo, tessuto molle che si divide in midollo rosso (contenente cellule) e midollo giallo (tessuto adipocita).

Il 40% del nostro corpo è ricoperto da muscoli che si inseriscono sulle ossa a livello delle articolazioni grazie ai tendini.

• Attività fisica: qualsiasi movimento che fa il nostro corpo (lavarsi i denti, guidare la macchina...)
• Esercizio fisico: attività fisica di proposito (sport)
• Stato funzionale: si riferisce all'abilità di realizzare le attività di vita quotidiane a fronte delle limitazioni fisiche o mentali derivanti dalla malattia (es. riabilitazione polmonare)

Obiettivi riabilitazione

• Incrementare abilità fisica e partecipazione

Le capacità motorie esprimono le possibilità e le modalità di movimento che ciascuna persona è in grado di realizzare. La capacità motoria è divisa in due grandi gruppi:

1. Capacità coordinate
2. Capacità condizionali (resistenza, forza, velocità...)

• Abilità motorie: azione che diventa automatica grazie all'apprendimento
• Mobilità e autonomia: con il termine mobilità intendiamo la libertà di muoversi liberamente all'interno di un ambiente. Con autonomia intendiamo la capacità di un individuo di svolgere le attività di vita quotidiana

Alterazioni della mobilità o deficit motori: restrizione o carenza della capacità di svolgere un'attività.

• Immobilità: riposo a letto e immobilizzazione/allettamento che può essere assoluto (non ti puoi muovere) oppure parziale (puoi alzarti per un po' di tempo e sederti, per esempio sulla poltrona)

L'attività fisica e motoria ha effetti positivi su tutti gli apparati e ci sono anche diverse conseguenze negative sulla non mobilità, cioè l'allettamento.

Effetti negativi sull'allettamento

• Effetti sull'apparato muscolo-scheletrico: Debolezza muscolare (10/15% della forza muscolare in 6 giorni); Atrofia (coordinamento dei movimenti); Contrattura (perdita del completo movimento conseguente ad una resistenza fissa, per esempio piede equino); Osteoporosi da inattività
• Effetti sulle funzioni cognitive: Perdita di memoria; Aumento del tempo di reazione; Alterazioni coscienza della consapevolezza; Alterazioni ritmicità ciclo sonno-veglia
• Effetti sulle funzioni respiratorie: la posizione supina riduce movimento della cassa toracica (32% in meno)
• Effetti funzione gastrointestinale: Reflusso gastroesofageo; Riduzione dell'appetito; Stipsi e fecalomi; Imbarazzo e discomfort
• Effetti funzione urinaria: Riduzione di stimolo ad urinare
• Effetti sulla resistenza insulina: le cellule diventano resistenti all'insulina quindi la glicemia aumenta
• Effetti sulla funzione cardiovascolare: Ipovolemia (L'ipovolemia è la riduzione del volume del sangue circolante nell'organismo. Alla base possono esserci emorragie o perdite di fluidi corporei, diversi dal sangue, dati in seguito a diarrea, vomito o sudorazione eccessiva); Ipotensione e aumento della frequenza cardiaca

Lezione 2

Arteria coronaria destra e arteria coronaria di sinistra regolano il buon funzionamento del muscolo cardiaco.

• Effetti sull'ipotensione ortostatica: Abbassamento della pressione arteriosa; Riduzione della pressione diastolica e sistolica (massima e minima) maggiore di 20 mmHg e 10 mmHg nei 3 minuti successivi all'assunzione attiva della posizione ortostatica. Bisogna prestare attenzione quando si alza un paziente dopo parecchio tempo che è coricato.

Cause:

1. Riposo prolungato a letto
2. Ipovolemia (riduzione volume del sangue)
3. Disidratazione
4. Farmaci
5. Patologie cardiache: es. cardiache e renali

Può succedere anche quando si mangia tanto o si beve tanto.

Norme di sicurezza

Prima di mobilizzare il paziente, prima misurare pressione arteriosa e frequenza cardiaca e piano piano alzarlo, non in maniera veloce.

• Trombosi venosa: il trombo è una formazione solida di sangue (globuli rossi, globuli bianchi, fibrina) che si forma all'interno dei vasi sanguigni o nella cavità cardiaca (quando rilascio e contrazione non funziona bene) con aree di attacco più o meno estese alle pareti. La trombosi venosa profonda può svilupparsi dopo un importante intervento di chirurgia ortopedica vascolare e neurochirurgia.

La triade di Virchow: descrive quelli che sono considerati i principali fattori di rischio formazione di un trombo:

• Perdita integrità della parete vasale
• Alterazione della coagulabilità: farmaci, fumo, tumori, aumento attività piastrinica causano un processo di coagulazione quando non dovrebbe avvenire
• Anomalie del flusso ematico: riposo a letto

Il riposo a letto prolungato aumenta il rischio di formazione di trombi, incrementa di circa 2 volte il rischio di TVP rispetto ai pazienti non immobilizzati. I segni clinici più comuni sono:

• Dolore, gonfiore, pallore, rossore e positività al segno di Homans (dolore del polpaccio dovuto dalla flessione dorsale del piede)

I fattori di rischio sono:

• Età, obesità, tumori, presenza di traumi a livello pelvico degli arti inferiori, interventi di chirurgia pelvica, ortopedia

• Complicanze cutanee (piaghe da decubito): Sono le lesioni/ulcere da pressione per mancato arrivo di sangue ai tessuti (strozzatura dei vasi sanguigni). Lesioni di primo livello si sviluppano tra la prima ora e le 4-6 ore successive ad un carico continuativo.

Cause:

• Pressione esercitata sulla cute e sui tessuti sottocutanei
• Fattori estrinseci: immobilità, intensità e durata della pressione, forze di taglio e frizione e umidità della cute
• Fattori intrinseci: malnutrizione, età maggiore di 70 anni

1. Attrito o frizione: forza esercitata da due superfici che si muovono l'una contro l'altra, quando tra loro esiste un contatto per sfregamento delle due parti.

2. Forza di taglio: determinato lo scivolamento del corpo in avanti e in basso fino a raggiungere la posizione supina.

3. Umidità: le condizioni (incontinenza, sudorazione…) causano un incremento della temperatura e/o elevati livelli di umidità in corrispondenza dell'interfaccia tra cute e superficie di supporto.

Quando si parla di sindrome da immobilizzazione si intende un complesso insieme di sintomi che insorgono in una persona a seguito di una protratta inattività per un periodo di tempo piuttosto lungo (quando si presentano alcuni fattori sopra citati). La popolazione prevalentemente a rischio è quella che conduce vita sedentaria, con età superiore ai 65 anni di entrambi i sessi con indice di massa corporea superiore a 25 chilogrammi per metro quadrato e con problemi nutrizionali.

Cause:

• Rispetto del riposo a letto
• Paralisi per malattia
• Immobilizzazioni di parte del corpo con apparecchio gessato
• Disturbi mentali
• Perdita di sensibilità

Mobilizzazione precoce

La mobilizzazione precoce è molto importante per contrastare il declino funzionale, accelerare la ripresa dell'organismo e prevenire l'insorgenza della sindrome da allettamento prolungato.

Accertamento della capacità motoria: prima fase che fa l'infermiere. Si avvale dell'intervista al paziente in primis e consente di avere un quadro generale delle condizioni di salute della persona al momento della presa in carico.

• ADL: attività di vita quotidiana che permettono di quantificare l'autonomia per avere un parametro comune di partenza.

Attività di vita quotidiana ADL: cura del corpo - mobilizzazione - alimentazione.

Strumenti di valutazione delle abilità funzionali che esplorano 3 ambiti che si caratterizzano per la complessità dei bisogni analizzati e la difficoltà di esecuzione delle singole attività.

Attività di base

Attività strumentali della vita quotidiana

Attività avanzate della vita quotidiana

Per la valutazione della BADL IADL sono elaborati strumenti di valutazione che si dividono:

• Strumenti di valutazione soggettiva: le risposte vengono fornite dal paziente
• Strumenti di valutazione oggettiva: si chiede l'esecuzione di un compito, rilevando secondo criteri stabili, alcuni parametri oggettivi (indice di Barthel, indice di Katz)

Barthel Index: Valuta la capacità di cura di sé oltre che la capacità motoria. Si arriva a definire un punteggio di indice Barthel con relativo livello di dipendenza. Lo scopo principale è stabilire il grado di indipendenza o di dipendenza, quindi se io sono precisa ho anche un dato di dipendenza deciso. Se lo faccio in modo superficiale, il risultato è diverso e io rischio di prendere decisioni sbagliate per il paziente.

La misurazione si basa su degli items, andremo a vedere l'indice di Barthel che va ad indagare 10 attività che guardano appunto il movimento, la capacità di deambulazione e di prendersi cura dell'igiene personale, della continenza, sia urinaria che intestinale, e infine della autonomia nell'alimentarsi. Al termine si dà un punteggio, si somma il punteggio e così si valutano le condizioni del paziente così da decidere che tipo di assistenza collocare alla persona.

Paziente completamente autonomo

Che cosa intendiamo? Il paziente riesce a fare tutte le fasi del bagno, riesce a vestirsi in modo autonomo, è in grado di entrare/uscire dalla doccia e riesce a usare tutti gli ausili come sapone, spugne e aprire e chiudere il rubinetto dell'acqua. (Si deve valutare sempre in modo molto preciso).

Se si parla di igiene personale, è quel paziente che riesce ad agire in sicurezza in tutti gli aspetti (lavarsi il volto, vestirsi, pettinarsi, eseguire igiene del cavo orale, utilizzare il rasoio, tagliarsi le unghie in modo completo. Quando parliamo di alimentazione invece è un paziente che sa usare tutte le posate e quindi anche aprire le confezioni o riuscire a tagliarsi la carne. Se si parla di vestirsi o svestirsi, è un paziente che non ha difficoltà a togliersi i vestiti ma anche a indossarli. Mettersi la cintura, le calze, i collant sembrano attività molto semplici ma in realtà nel momento in cui vedremo un paziente con un deficit anche queste azioni risulteranno difficili. Paziente che riesce ad eseguire l'igiene intima anche da solo, autonomo utilizzo dei servizi igienici, igiene intima autonoma, utilizzo ausili mantenendo sempre l'equilibrio, riesce a fare le scale in sicurezza (equilibrio e coordinazione). Ausili non portano a una dipendenza totale del paziente, il soggetto può però raggiungere la postura eretta e quindi riuscire a mobilizzarsi. Chi utilizza la sedia a rotelle è in grado di usare le braccia, muoversi parzialmente e fare trasferimenti in modo autonomo.

Paziente parzialmente dipendente

Deambulazione con la carrozzina si intende la persona che spinge in autonomia la carrozzina, ma richiede aiuto nelle manovre come ad esempio quella di evitare possibili ostacoli quindi per girare in modo sicuro.

Pazienti totalmente dipendenti (0-24)

Riescono a fare tutto in modo autonomo come ad esempio riesce a mangiare in autonomia, ma magari non riesce a camminare, quindi possono essere attività in modo autonomo e delle altre attività che fa in modo parziale oppure alcune cose non riesce a farle quindi è totalmente dipendente. Quando abbiamo un punteggio da 0 a 24/100 indica un paziente totalmente dipendente quindi:

• Avrà bisogno di assistenza totale in tutto ad esempio anche nell'utilizzo dell'igiene avrà bisogno che noi ci sostituiamo a lui.
• Nei trasferimenti letto/sedia o poltrona utilizzeremo degli ausili come ad esempio il sollevatore per poter spostare il paziente, oppure avrà bisogno più di una persona per aiutarlo nella deambulazione.
• Nell'alimentazione è un paziente che deve essere aiutato è imboccato, quando un paziente è dipendente necessità di aiuto nel lavarsi e in tutte le sue operazioni e quindi anche l'igiene personale può essere eseguito nel letto del paziente, nel vestirsi e svestirsi è logicamente un paziente che deve essere aiutato in tutto.

Accertamento della capacità motoria

• Postura: guardando il paziente di lato si rilevano le curve. Ci deve essere un allineamento parallelo tra anche e spalle. Importante correggere negli adolescenti la postura perché potrebbe causare scoliosi e creare problemi di sviluppo e crescita.
• Andatura e deambulazione: allineamento del corpo, l'oscillazione alternata arti superiori ed inferiori, il movimento piede dorso/flessione, il numero e ritmo dei passi, la base di appoggio.
• Caratteristiche della marcia: verificare se è compromessa, passo strisciante.
• Abilità di utilizzare e muovere gli arti superiori e inferiori
• Capacità di utilizzare le mani e attuare movimenti fini: (allacciare i bottoni del pigiama o camicia)
• Capacità di attuare movimenti finalizzati alle attività di vita quotidiane: (indice di Barthel).
• Grado di equilibrio: nel mantenere la postura sia in stazione eretta che in posizione seduta e durante la deambulazione.
• Grado coordinazione: dito-naso-dito.
• Escursione articolare (ROM): è la quantità massima di movimento possibile per un'articolazione su uno dei tre piani del corpo sagittale, frontale o trasversale.
• Piano frontale: divide il corpo in una parte anteriore e posteriore
• Piano sagittale: divide il corpo in destra e sinistra
• Piano trasverso: divide il corpo in una parte superiore ed inferiore
• Valutazione della forza muscolare: capacità del muscolo di esercitare la forza
• Test forza bicipite: provare ad estendere il braccio della persona mentre questo oppone resistenza
• Test forza tricipite
• Valutazione del grado di sensibilità: percezione di alcune zone corporee meno sensibili al tatto, al dolore o alla temperatura. Le dimensioni della sensibilità che vengono esaminate sono: tattile, pressoria, senso di posizione articolare.

Fattori legati allo stato di salute o malattia

• Situazioni cliniche: che possono determinare un danno al sistema neuromuscolare: ad esempio malattie neurologiche come la distrofia muscolare, ictus o marcia instabile
• Patologie croniche articolari: ad esempio malattie reumatiche, osteoporosi (ecc...)
• Patologie debilitanti: come ad esempio malattie come il cancro oppure malattie cardio-polmonari in stadio avanzato.
• Patologie osteo-articolari: ad esempio fratture o traumi.
• Presenza di problemi o sintomi che possono ridurre o interferire sulla capacità di movimento: malnutrizione, dolore articolare, astenia.
• Apparecchi che limitano il movimento: ad esempio post-operatorio che ha come conseguenza l'utilizzo del gesso
• Fattori ambientali: che sono determinate dalle condizioni di vita del paziente
• Disturbi psicologici: come ad esempio ansia o depressione
• Fattori legati agli stili di vita: grado di sedentarietà
• Ausili presenza/assenza di ausili: per la vista e di supporti a domicilio.

Interventi assistenziali di prevenzione e gestione deficit di mobilità

• Sostenere e sviluppare l'autonomia
• Intervento del fisioterapista
• Mobilizzazione precoce
• Piano di mobilizzazione progressiva (quando possibile fare deambulare il paziente)
• Coinvolgimento della persona
• Ausili per il posizionamento a letto (utilizzo dei cuscini)
• Ausili per la mobilizzazione della persona
• Cambi di postura

Esercizi per motivare la persona all'indipendenza:

• Isotonici: esercizi dinamici con costante tensione e contrazione muscolare e movimento attivo: camminare e mettere le articolazioni agli arti.
• Isometrici: esercizi statici nei quali il muscolo viene sottoposto a tensione o contrazione continua come es. nel mantenere un peso sollevato contro la forza di gravità.

Kinesiterapia passiva (grazie al fisioterapista) attiva (fatto dal paziente)

Posizionamento del paziente nel letto

• Prona
• Supina
• Fowler: inclinazione testata letto 90 - 50°
• Semifowler: inclinazione della testata del letto 30 - 45°
• Laterale (rotata di 90°, ruotata di 30°)
• Semiprona (Sims)
• Posizione ortopnoica (interventi cardiaci)
• Posizione Trendelenburg (posizione di sicurezza)

Lezione 3

La prevenzione e i disturbi della colonna vertebrale nella movimentazione dei carichi

Molte persone soffrono di mal di schiena, dolori al collo, dolori alle braccia. La gran parte di questi disturbi, definiti genericamente "muscoloscheletrici", derivano dall'invecchiamento ma spesso essi sono causati da erronei movimenti e/o posture adottati in attività sia lavorative che di vita quotidiana. Tali disturbi derivano spesso da affaticamento muscolare, da infiammazione delle strutture tendinee o da degenerazione dei dischi della colonna vertebrale. Anche alcune patologie dell'apparato circolatorio (ad esempio gonfiore degli arti, vene varicose, ecc.)