Riassunto esame Infermieristica clinica, Prof. Finardi Stefania, libro consigliato Diagnosi infermieristiche (nanda), trattato di cure infermieristiche , Saiani Brugnolli

Infermieristica clinica 1

Informazioni generali

Parametri vitali, gestione delle lesioni, bilancio idroelettrolitico, nutrizione

Dottoressa Finardi Stefania

Università Vita-Salute San Raffaele

Contenuti del corso

• Parametri vitali e dolore
• Le cure dell'igiene personale
• Integrità della cute, gestione delle ferite e delle lesioni da pressione
• Modello nutrizionale metabolico
• Il bilancio idro-elettrico

Processo infermieristico

È un processo ciclico, flessibile e basato sulle prove di efficacia. Razionale scientifico: prove di efficacia = fare delle cose supportate dalla letteratura (libri di testo a tema scientifico/medico).

Fasi del processo

• Fase 1 → Accertamento: raccogliere dei dati per capire le condizioni del paziente (domanda da porsi: qual è il problema del paziente?).
• Fase 2 → Diagnosi infermieristica: identificare problema e cause.
• Fase 3 → Pianificazione: identificare risultati attesi e gli interventi appropriati (es: pianifico che il paziente, entro fine settimana, deve riuscire a camminare fino a fine corridoio) creando un programma operativo, cioè quello che devo fare come chiamare il fisioterapista. Se il paziente non raggiunge l’obiettivo, si valuta la situazione e si cambia il piano, se la condizione clinica del paziente peggiora si torna alla fase 2.

Parametri vitali

I parametri vitali sono delle rilevazioni che vengono fatte per vedere se il sistema cardiocircolatorio funziona nella maniera corretta. Sono: battito cardiaco (polso arterioso), saturazione, temperatura corporea, pressione (pressione arteriosa), respiro. Servono perché una loro alterazione può indicare un cambiamento delle funzioni fisiologiche della persona; inoltre, servono per identificare diagnosi. I parametri vitali sono di responsabilità dell'infermiere e in alcuni casi si delega ad altri operatori sanitari, però l’interpretazione dei dati rimane competenza dell'infermiere. Si rilevano nel momento di accettazione in ospedale, prima, durante e dopo la somministrazione di farmaci (questo può variare da farmaco a farmaco es: la tachipirina abbassa la temperatura corporea) e operazioni chirurgiche, procedure diagnostiche invasive, quando le condizioni cliniche variano (es: comparsa di una nuova sintomatologia).

Per rilevare i parametri vitali, si utilizzano delle tecniche (metodologia): palpazione, auscultazione e ispezione. È importante conoscere i range di riferimento, ma esistono dei valori individuali che possono variare per l’assunzione di farmaci, per esempio. Importante è anche controllare che gli strumenti siano corretti per il paziente e il loro corretto funzionamento, bisogna controllare l’ambiente circostante, utilizzare i parametri vitali per scegliere se somministrare dei farmaci. Importantissimo è informare il paziente dei risultati ottenuti e documentare i dati rilevati.

Il polso arterioso

Il cuore è un organo cavo, suddiviso in quattro camere: due atri e due ventricoli, divisi tra loro da pareti chiamate setti. Il cuore di un neonato pesa circa 20-21 grammi, mentre nell’adulto 250-300 grammi. Il cuore è posizionato dentro lo sterno, spostato leggermente a sinistra e poggiato sul diaframma. È composto dal pericardio, che è una sacca seriosa che lo protegge, l’epicardio, il miocardio (il cuore), l’endocardio (costituisce le pareti interne del cuore). Il cuore è formato da un tessuto muscolare striato ed è un muscolo involontario.

Nel cuore sono presenti 4 valvole, che controllano il sangue tra atri e ventricoli: valvola tricuspide e valvola mitrale, dette valvole atrioventricolari, e tra cuore e vasi sanguigni; valvola polmonare e valvola aortica chiamate valvole semilunari. I vasi sanguigni che comunicano con il cuore garantiscono lo scambio tra ossigeno e anidride carbonica da e verso organi e tessuti: sono le vene (cava inferiore e cava superiore) che portano il sangue carico di anidride carbonica dagli organi e dai tessuti al cuore. L'arteria polmonare e la vena polmonare garantiscono il flusso di sangue tra cuore e polmoni, mentre l’aorta è la principale arteria del corpo umano che ridistribuisce il sangue carico di ossigeno all’organismo.

Durante la fase di diastole, le valvole tra atri e ventricoli sono aperte, la muscolatura delle camere è rilassata e il sangue scorre liberamente tra camere e atri. In questa fase le valvole semilunari sono chiuse, impedendo che il sangue entri nei letti vascolari. Durante la sistole, atri e ventricoli si contraggono in maniera coordinata: prima gli atri (sistole atriale) e poi i ventricoli (sistole ventricolare). Nella contrazione ventricolare la pressione del sangue spinge in alto le valvole atrio-ventricolari e ne provoca la chiusura, non permettendo che il sangue torni negli atri, e il sangue viene pompato nelle vene effluenti, vale a dire quelle attraverso le quali il sangue esce dal cuore. Il nodo seno-atriale è un piccolo componente del complesso sistema neuro-elettrico cardiaco (sistema di conduzione del cuore) che regola autonomamente il battito. È il pacemaker naturale del cuore.

Polso arterioso

Gli impulsi elettrici che partono dal nodo seno-atriale viaggiano attraverso il muscolo cardiaco stimolandone la contrazione. Ad ogni contrazione ventricolare, le pareti dell'aorta si distendono e si origina la pulsazione (onda sfigmica), che si propaga nei vasi sanguigni.

Caratteristiche da rilevare

• Frequenza: battiti per minuto
• Ritmo: ritmo costante/veloce/lento
• Ampiezza: la forza
• Simmetria: il cuore pompa nello stesso modo a sinistra e destra

Frequenza cardiaca

La frequenza cardiaca è il numero di contrazioni ventricolari al minuto, la sua unità di misura sono i battiti al minuto.

Range di accettabilità

• Neonato: 120-160 bpm
• Bambino: 90-140 bpm
• Età prescolare: 80-110 bpm
• Età scolare: 75-100 bpm
• Adolescente: 60-90 bpm
• Adulto: 60-100 bpm

Quando si esce da questi parametri abbiamo delle problematiche come bradicardia (FC < 60 bpm), tachicardia (FC > 100 bpm) e deficit di polso, cioè una contrazione inefficace che non consente di sentire l’onda a livello periferico. Quando il ritmo è un intervallo regolare tra un battito cardiaco e quello successivo, un battito tardivo, mancato indica un’aritmia. Quando c’è un’aritmia si fa un ecc (elettrocardiogramma), che funziona tramite degli elettrodi che devono essere posizionati in più zone (derivazioni).

Derivazioni precordiali

• V1: Primo spazio intercostale nel quarto spazio intercostale parasternale destro
• V2: sinistra nel quinto spazio intercostale
• V4: nell'emiclaveare di sinistra nello spazio fra V2 e V4
• V3: nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare
• V5: anteriore sinistra
• V6: nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare sinistra

Ampiezza

Riflette la forza della pulsazione e l’adeguatezza dell’apporto di sangue, è determinato da:

• Il volume di sangue eiettato ad ogni contrazione contro le pareti delle arterie
• L’elasticità della parete arteriosa che conduce al sito di rilevazione

Il polso può essere: assente, filiforme/debole, pieno, alternante (piano-debole).

Simmetria

Confronto tra le rilevazioni in entrambi i polsi o emisomi (lato destro, lato sinistro), per esempio, come nel caso di trombosi, dissezione aortica. Dai polsi periferici si può rilevare simultaneamente, mentre il polso carotideo va misurato singolarmente.

Accertamenti

Alcuni fattori possono influenzare la frequenza cardiaca, lo capisco tramite un’intervista e osservazione:

• Età
• Farmaci
• Esercizio fisico
• Emozioni
• Temperatura corporea
• Cambiamenti posturali (da eretti il nostro cuore fa più fatica a pompare quindi i battiti saranno più alti)
• Emorragie
• Identificazione di segni di alterazioni cardiovascolari: palpitazioni, pallore cutaneo, estremità fredde

Le variabili per la misurazione della frequenza cardiaca sono: la scelta del sito, scelta di strumenti e tecnica appropriati. La scelta del sito è importante per una riuscita efficace. I più frequenti sono il radiale e l’apicale, nelle situazioni di emergenza si usa il carotideo. Nei bambini si rileva al sito temporale, sulla tempia.

Scelta tecnica e strumenti

Metodo palpatorio: polsi periferici con l’utilizzo di 2/3 dita.

Metodo auscultatorio: orologio e stetoscopio.

Tecnica

• Analizzo i fattori che possono influenzare la rilevazione
• Scegliere sede e metodo
• Se al paziente è già stata presa la frequenza cardiaca, controllare la cartella infermieristica
• Predisporre il materiale necessario, stetoscopio, orologio e antisettico per le mani
• Effettuare igiene delle mani
• Identificare la persona assistita (nome, cognome, data di nascita)
• Informare il paziente di ciò che stiamo andando a fare
• Verificare che il paziente sia a riposo, in posizione supina o seduta

Rilevazione del polso

Polso radiale

• Spostare i vestiti esponendo l’area di rilevazione e chiedere alla persona di mantenere l’avambraccio rilassato e polso esteso
• Porre i polpastrelli sopra l’arteria radiale comprimendola leggermente per non comprimerla
• Se il ritmo è regolare, moltiplicare i battiti rilevati in 30 secondi per 2
• Se il ritmo è irregolare, palpare e controllare le pulsazioni per 60 secondi
• Avviso il paziente del dato rilevato
• Igiene delle mani

Non usare pollice perché la mia pulsazione può essere confusa con quella del paziente!

Polso apicale

• Spostare i vestiti per esporre la zona
• Individuare il punto di massimo impulso
• Auscultare il primo e secondo tono cardiaco
• Valutare il ritmo e intensità dei toni
• Auscultare i toni cardiaci per un minuto
• Comunicare alla persona il dato rilevato
• Pulire il materiale utilizzato ed effettuare l’igiene delle mani

Per entrambi i casi: documentare il dato rilevato (data, ora), confronto con i dati rilevati all’intervista, confrontare il dato radiale con quello apicale e annotare la differenza infine decidere quando controllare la frequenza cardiaca del paziente.

Diagnosi (NANDA International)

(guarda le slide)

Riassumendo

• Qualora si identifichi una frequenza cardiaca anormale palpando un polso periferico, il passo successivo è valutare il polso apicale (auscultazione toni cardiaci per verificare il ritmo)
• I dati relativi al polso sono fondamentali per l’accertamento della condizione del paziente e spesso costituiscono dati avvaloranti alcune ipotesi diagnostiche
• I dati relativi al polso acquisiscono particolare rilevanza per l’accertamento in alcune condizioni cliniche (es. dopo intervento chirurgico in particolari distretti, in presenza di vasculopatie periferiche)

Bibliografia

• PA, Perry AG. Fondamenti di infermieristica. Potter 7^ed. Milano: Elsevier, 2011. Capitolo 28, pag. 452-459.
• Saiani L., Brugnoli A. Trattato di Cure Infermieristiche. 2^ed. Napoli: Sorbona, 2020. Capitolo 7, pag. 202-206

La pressione arteriosa (PA)

È la forza esercitata dal sangue pompato dal muscolo cardiaco, sulle pareti di un’arteria. È un indicatore della salute vascolare.

Pressione sistolica

• È il punto di pressione massima, quando il sangue viene pompato nell’aorta e le arterie

Pressione diastolica

• È il punto di pressione minima rilevata durante la diastole.

Unità di misura: mmHg (millimetri di mercurio). Per scrivere la pressione, prima si scrive la diastolica poi la sistolica.

Fisiologia della PA

La pressione arteriosa riflette il rapporto tra queste variabili emodinamiche:

• Gittata cardiaca, cioè il sangue che viene messo in circolazione in un minuto
• Resistenza vascolare periferica
• Elasticità delle arterie
• Volemia, cioè la quantità di sangue che circola nel nostro corpo
• Viscosità ematica, densità del sangue

Tutte queste variabili si influenzano reciprocamente, per far sì che la PA e la frequenza cardiaca (FC) rimangano in equilibrio.

Gittata cardiaca

FC x Gittata sistolica = gittata cardiaca. La gittata cardiaca diminuisce in caso di riduzione della FC e all’inverso se la FC aumenta anche la gittata cardiaca.

Resistenze vascolari periferiche

Resistenza al flusso sanguigno determinato dal tono muscolare e dal diametro dei vasi sanguigni. Influenzano la PA, perché se il lume vascolare viene ridotto, la pressione tende ad aumentare. Al contrario, se i muscoli allargano le arterie, il lume è più grande e la pressione è minore.

Elasticità

In alcune situazioni fisiologiche, le pareti arteriose sono elastiche e dilatabili. Con l’aumentare della PA, il diametro delle pareti dei vasi sanguigni aumenta per compensare il cambiamento di pressione. In alcune patologie, le pareti dei vasi sanguigni perdono elasticità e non riescono a compensare i cambiamenti, pressori aumentano la resistenza periferica al flusso sanguigno.

Volemia

Il volume del sangue circolante nel sistema vascolare. Se la volemia aumenta (infusione di fluidi endovenosi), aumenta anche la PA, mentre al contrario, se la volemia diminuisce, potrebbero essere presenti emorragie e grave disidratazione e diminuisce anche la PA.

Viscosità ematica

La densità del sangue. Se il sangue è denso, al cuore serve più forza per far circolare il sangue. Se l’ematocrito (quantità di globuli rossi nel sangue) aumenta, il flusso ematico diminuisce e di conseguenza la PA e la forza contrattile aumentano.

Riassumendo

• La pressione non è costante, ma influenzabile
• Non esiste un valore unico per tutta la popolazione
• Esiste un valore abituale per ciascun paziente
• Una sola rilevazione non può riflettere in modo adeguato la PA abituale di un paziente
• Il monitoraggio infermieristico si basa sull’analisi dell’andamento della PA nelle diverse situazioni e in risposta ad eventi di natura fisiologica e patologica

Le alterazioni della PA

1. Ipertensione arteriosa
   • È spesso asintomatica
   • Pressione diastolica superiore a 90 mmHg e/o sistolici superiori a 140 mmHg
   • Spesso associata a ispessimento e perdita di elasticità delle pareti arteriose
2. Fattori di rischio
   • Modificabili: fumo di sigaretta, alcol, sedentarietà, obesità, elevato apporto di sodio, stress
   • Non modificabili: familiarità, diabete, età avanzata, etnia
3. Ipotensione arteriosa
   • Patologia spesso sintomatica
   • Valori di pressione arteriosa sistolica inferiori a 90 mmHg
   • È associata alla dilatazione arteriosa, emorragie massive, incapacità del muscolo cardiaco di svolgere adeguatamente la funzione di pompa.
4. Ipotensione ortostatica (posturale)
   • Riduzione improvvisa della pressione arteriosa e/o comparsa di segni e sintomi di ipotensione, successivamente al passaggio attivo nella posizione eretta.
   • Utile registrare la posizione del paziente al momento della rilevazione

Sintomatologia

Accertamento

• Età
• Stress
• Esercizio fisico
• Variazioni circadiane, sonno/veglia
• Etnia
• Cambiamenti posturali
• Farmaci
• Sintomi di alterazioni della PA
• Identificazione di segni di alterazioni della PA

Metodologia

Metodo diretto (invasivo): richiede l’inserimento di un sottile catetere all’interno di un’arteria, il quale viene connesso tramite un trasduttore alla strumentazione per il monitoraggio emodinamico.

Metodo indiretto

• Metodo palpatorio: è il metodo che permette la rilevazione della pressione arteriosa sistolica, utilizzando solo lo sfigmomanometro.
• Metodo auscultatorio: è un metodo di rilevazione della pressione sistolica e/o diastolica che si avvale dell’utilizzo dello sfigmomanometro e del fonendoscopio.

Criteri per la scelta

• Controllare le condizioni dello strumento
• Scelgo il bracciale in base al mio paziente
• Bracciale il 40% più largo della circonferenza del braccio
• Il bracciale va posizionato centralmente rispetto al braccio

Scelta della sede

• Arti superiori
  • Utilizzo del metodo diretto (invasivo) radiale, brachiale
  • Utilizzo del metodo indiretto, radiale brachiale
• Arti inferiori
  • Utilizzo del metodo diretto, femorale poplitea
  • Utilizzo del metodo indiretto, poplitea

Rilevazione della PA

Metodo indiretto

• Analizzare i fattori che possono influenzare la PA
• A partire dalla condizione clinica, scegliere la sede e il metodo
• Preparare il materiale (antisettico, sfigmomanometro e fonendoscopio)
• Igiene mani
• Identificazione della persona
• Informare l’assistito
• Verificare che l’assistito sia a riposo, in posizione supina con gli arti inferiori, piedi appoggiati e non incrociati

Metodo indiretto palpatorio

Scoprire l’ar...