Riassunto esame Assistenza chirurgica generale, Prof. Defanti Francesca, libro consigliato Trattato di scienze infermieristiche , Luisa Saiani

Assistenza chirurgica generale

Nursing peri operatorio

Pre operatorio: periodo che comprende due fasi: preammissione - dal ricovero in ospedale alla sala operatoria.

Intra operatorio: dal momento in cui il paziente viene portato in sala operatoria al momento in cui viene portato in sala degenza.

Post operatorio: unità di degenza momento di dimissione. Il peri operatorio comprende sia il pre operatorio, intra operatorio e post operatorio. Non siamo da soli a prendere decisioni ma siamo circondati da altre figure professionali.

Nell'integrazione del percorso peri operatorio l'infermiere si prende in carico il paziente e la famiglia, le scelte che fa l'infermiere provengono dalla coesione di più figure ad esempio anestesista, operatori, psicologo, fisioterapia, logopedista, chirurgo, infermieri, tecnico di radiologia.

Day hospital

Pazienti ricoverati il giorno stesso dell'intervento e dimessi lo stesso giorno. Interventi di piccola entità (autopsie).

Intervento chirurgico (pre operatorio)

Termine che indica una procedura che prevede:

• Incisione tessuti manuale con bisturi e ferite suturate con punti. Chirurgia tradizionale
• Incisione tessuti con laser, radiazioni e ferite suturate senza punti. Chirurgia avanzata (esempio chiusura safena, per vena incontinente).

Classificazione interventi chirurgici in base all'urgenza

• Elezione: intervento programmato, cioè effettuato in base ad una lista operatoria. Programmato senza compromettere la vita del paziente (paziente con calcoli della colecisti).
• Urgenza: interventi programmati in tempi stretti (paziente con tumore), tempo di programmazione, il paziente non è in pericolo in quel momento.
• Emergenza: interventi immediati. Il paziente senza quell'intervento chirurgico potrebbe andare incontro alla morte (trauma cranico). Il paziente che viene operato in emergenza è più facile che sviluppi problematiche più importanti ed è per questo che il livello di assistenza cambia.

Classificazione interventi chirurgici in base alla complessità

• Piccola: asportazione di cisti sebacee o rimozione della cataratta.
• Media: safenectomia (asportazione della safena).
• Media-Alta: interventi a livello dell'utero (isterectomia: rimozione dell'utero).
• Alta-Altissima: intervento di cardiochirurgia.

Un paziente che subisce un intervento di alta-altissima chirurgia l'assistenza è importante, più precisa di interventi di piccola media dimensione.

Classificazione interventi chirurgici in base allo scopo

• Diagnostico: biopsie.
• Ablativo: intervento d'asportazione d'organo (colecistectomia).
• Ricostruttivo: fissazione di fratture, mastectomia (intervento d'asportazione della mammella).
• Palliativo: non viene fatto per risolvere un problema ma per migliorare la qualità di vita (colostomia appuntamento del colon alla cute).
• Estetico: è un intervento voluto dal paziente intervento rinoplastica. Interventi che il paziente si paga di tasca propria.

Tecniche chirurgiche

• Tomia: viene utilizzato un bisturi, laparotomia: incisione addominale, ferita chirurgica molto invasiva che causa un trauma tessutale maggiore. Toratomia - sternotomia.
• Scopia: laparoscopia, chirurgia meno invasiva, attraverso l'utilizzo di trocker. Quando vengono fatti questi interventi, vengono iniettati dei gas per questo motivo si presenta gonfiore alla pancia per allontanare i vari organi. Viene utilizzato un laparoscopio.
• Robotica: chirurgia meno invasiva di tutte, attraverso dei bracci robotici. Il medico utilizza la console, presenta una visione tridimensionale 10 volte maggiore rispetto alla visione umana. Permette al chirurgo di diminuire le problematiche intraoperatorie. Le manovre, cioè i movimenti vengono effettuate attraverso manipoli.

Robotic e scopia: riducono i rischi di complicanze intra e post operatorie del paziente, sono molto meno invasive della tomia.

Stress chirurgico e risposta neuroendocrina

Quando un paziente subisce un intervento chirurgico subisce uno stress, e le reazioni fisiologiche allo stress sono uguali. Quando un paziente viene sottoposto ad un intervento chirurgico subisce uno stress.

C'è un danno tissutale, a livello di questo partono stimoli sensoriali, che vengono portate attraverso vie nervose afferenti a radici dorsali del midollo spinale, da lì vengono portati a livello dell'ipotalamo. L'ipotalamo attiva la via nervosa e la via ormonale. L’ipotalamo attiva il sistema ortosimpatico che agisce principalmente sul surrene (midollare) che produce adrenalina e noradrenalina, queste determinano delle alterazioni. Nell'arco di venti minuti l'ipotalamo attiva l'ipofisi attraverso il rilascio di un ormone (CRID) e questo ormone va ad agire sull'ipofisi che produce l'ormone ACTH, va ad agire sulla corticale, ovvero la parte più esterna del surrene e produce cortisolo e aldosterone. Il cortisolo agisce a sua volta sulla midollare del surrene. Aldosterone agisce a livello dei tuboli renali e va ad aumentare la ritenzione di acqua e sodio a livello dei tuboli renali. Il cortisolo è detto anche ormone dello stress. Queste risposte fisiologiche permettono al nostro organismo di affrontare lo stress per tornare il più presto possibile ad uno stato di omeostasi.

Effetti viscerali via nervosa

Adrenalina e noradrenalina determinano attivazione:

• Cardiovascolare: aumento frequenza cardiaca e pressione arteriosa.
• Respiratoria: aumento frequenza respiratoria.
• Muscolare: aumento tono e forza.
• Metabolico: glicogenolisi, gluconeogenesi, aumento insulino resistenza (bisogno di zuccheri).
• Pupilla: midriasi aumento della pupilla.
• Organi linfoidi: stimolazione di timo e milza, stimolazione, attivazione dei linfociti che intervengono per ridurre l’infezione (se stress dura poco).

Effetti fisiologici e psichici via ormonale

Cortisolo stimola:

• Gluconeogenesi epatica.
• Insulino resistenza.
• Produzione di catecolamine.
• Vigilanza e stato d’ansia.
• Attività immunitaria nel breve periodo.
• L’utilizzo del glucosio risparmiandolo per il cervello.

Resistenza all’insulina

La lesione chirurgica interrompe l’omeostasi metabolica a causa di una resistenza all’insulina che si riflette sugli esiti derivanti dagli effetti metabolici. L’iperglicemia deriva da un aumento di produzione del glucosio, contemporaneamente è una riduzione dell’utilizzo del glucosio per effetto delle catecolamine e cortisolo che promuovono la glicogenolisi e gluconeogenesi. I pazienti non diabetici con una glicemia a 126 mg/dl può essere predittore di esiti negativi come maggiore rischio di infezione o mortalità.

Risposta infiammatoria sistemica

A seguito del danno tissutale la risposta infiammatoria viene attivata e mediata dalle citochine proinfiammatorie come le interleuchine. La citochina più importante associata alla chirurgia è IL-6 e i valori di picco si trovano 12-24 ore dopo l’intervento e riflette il grado di danno tessutale e la risposta allo stress.

Differenze tra eustress e distress

• Eustress: risposta adattiva ottimale dell’organismo all’ambiente e alle sue richieste. Stress buono.
• Distress: risposta adattiva compromessa da un’attivazione psicofisica eccessiva. Stress non buono. Stress troppo intenso e troppo a lungo. Riduzione difese immunitarie.

Distress

Eccesso di catecolamine:

• Iperattività mentale e ipercontrollo.
• Eccesso di ansia.
• Riduzione attività sistema immunitario.

Eccesso di cortisolo:

• Catabolismo proteico e riduzione massa muscolare.
• Alterazione metabolismo zuccheri e grassi.
• Riduzione attività sistema immunitario.
• Aumento eccessivo ansia.

Rischio infezioni e debolezza muscolare = maggiore degenza. Bisogna evitare il distress e promuovere eustress.

Lezione 2: Come si evita il distress?

Ci sono una serie di programmi come per esempio ERAS. Questi programmi vengono applicati ad una serie di attività chirurgiche. Sono basati su interventi assistenziali basati su evidenze suddivisi in 4 periodi: preammissione, preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio.

Chi lo realizza?

Il team multidisciplinare.

Quali sono gli obiettivi?

• Ottimizzazione preparatoria paziente.
• Diminuzione stress perioperatorio.
• Mantenimento funzioni fisiologiche postoperatorie.
• Recupero accelerato postoperatorio.
• Riduzione complicanze postoperatorie.

ERAS: Fase pre-ammissione interventi

• Informazioni e counseling.
• Consenso informato all’intervento.
• Valutazione preoperatoria.
• Sospensione fumo e alcol.
• Ottimizzazione nutrizione.
• Preabilitazione.

Problema: Ansia operatoria

L’ansia è causata da fattori predisponenti:

• Mancanza di esperienza.
• Esperienze negative.
• Giovane età.
• Genere femminile.

L’ansia come paura di:

• Non svegliarsi o svegliarsi durante l’intervento.
• Provare sensazioni sgradevoli.
• Avere problemi cerebrali e di perdere la memoria.

Quali sono i dati da raccogliere per capire l’ansia del paziente?

Bisogna fare un accertamento in primis, attraverso un’intervista; si va ad indagare sul locus of control.

Locus of control

Locus of control interno: paziente che ha estrema fiducia nelle sue capacità ad un intervento chirurgico, pensa in prima persona.

• Valenza positiva: ci mette del suo, si impegna per guarire.
• Valenza negativa: non si dà delle cure, non accetta.

Locus of control esterno: paziente che attribuisce le responsabilità sulla propria salute agli altri: si affida agli operatori sanitari.

• Valenza positiva: si fida degli operatori.
• Valenza negativa: non si impegna lui di persona.

Locus of control casuale: paziente pensa che quello che succede sia dovuto al fato, paziente che crede in Dio.

• Valenza positiva: accetta una determinata situazione.
• Valenza negativa: si dà poco sei se stesso e degli altri.

Meccanismi di adattamento o coping del paziente (strategie che sono state utili al paziente). Bisogno di informazioni della persona e dei familiari.

Ansia: Interventi di gestione

• Ascolto.
• Interventi non farmacologici (musicoterapia (evitare musica pop), immaginazione guidata, rilassamento, respirazione ritmica).
• Promuovere fiducia nell’equipe.
• Fornire informazioni personalizzate.

Quali sono le informazioni che diamo al paziente?

L’infermiere dà poche informazioni. Le informazioni date dall’infermiere sono...