Farmacoterapia 2 - Parte 3 di 4 sul diabete

Lezione 5 11/11/2022

Abbiamo visto che era possibile modificare la molecola dell’Insulina per avere a disposizione delle insuline che agivano più lentamente, non sarebbe corretto dire così ma dire che vengono rilasciate dal tessuto sottocutaneo più lentamente quindi la loro azione è prolungata; ricordiamo che l’Insulina ha un’emivita nel sangue di 4-5 minuti quindi somministrando l’insulina endovena dopo 5 minuti sparirebbe completamente.

Questo permette di adattare la strategia terapeutica per coprire l’aumento dei carboidrati, quindi dei glucidi con i pasti, somministrando l’insulina che agisca subito e poi anche di coprire in qualche modo quella che è l’insulina basale (che viene rilasciata e le cui azioni non sono strettamente legate all’assunzione di cibo, ma hanno azioni metaboliche sul cervello). Quindi, queste insuline vengono rilasciate molto lentamente e possono essere somministrate anche 1 sola volta al giorno perché coprono praticamente il livello di Insulina che avviene appunto rilasciato a livello basale indipendentemente dai cibi.

Abbiamo visto la Glargina, la Detemir, questa è la DEGLUDEC; quella più recente, è un prodotto che forma multiesameri e produce minore ipoglicemia rispetto alla Glargina. La specialità è Tresiba; il rischio a livello di Insulina è quello di indurre ipoglicemia, abbassare i livelli di glicemia al di sotto di 50 mg/dL porta a capogiri, svenimenti fino al coma ipoglicemico. L’individuo è svenuto e l’unica cosa che va fatta è somministrare il Glucagone; se questo capita mentre che l’individuo svolge attività fisica è pericoloso e può avere conseguenze gravi.

Quindi le strategie che possono essere fatte sono quelle di somministrare Insulina rapida ai pasti e altre insuline a lunga durata (1 volta al giorno) oppure somministrare quelle medie, come le NPH, più volte al giorno e Insuline ai pasti per colazione e cena (2 volte al giorno), anche se non somministriamo l’Insulina rapida a pranzo l’individuo sarà coperto.

L’altra strategia è quella di utilizzare delle pompe di infusione che rilasciano l’Insulina a determinati orari; il loro problema è che l’individuo deve seguire gli orari dei pasti sulla base degli orari con i quali è stata programmata la pompetta, inoltre si possono verificare delle infezioni a livello dei siti di iniezione e si può verificare un malfunzionamento della pompa, vi è anche il rischio di ascessi.

Un altro sistema che viene usato è il sistema di monitoraggio continuo della glicemia, lo strumento è collegato al cellulare ed è estremamente comodo perché permette di monitorare in seguito all’assunzione di cibo i livelli di glicemia e quindi monitorare un’iniziale comparsa di ipoglicemia o la necessità di somministrare l’insulina.

Somministrazione dell’insulina

La somministrazione veniva fatta sottocute (di braccia, addome, cosce e glutei). L’angolazione dell’ago è di 90 gradi, si pizzica la pelle e si esegue la somministrazione. La zona subito dopo non va premuta eccessivamente.

Per quanto riguarda la concentrazione di queste soluzioni non ci sono delle concentrazioni espresse in mg, in Italia c’è l’espressione in 100 Unità Internazionali (UI) per millilitro (100 UI/mL). Ci sono delle siringhe che hanno una scala delle unità, lo stesso nelle penne in cui vi sono indicate delle tacche.

Vedete qua che ruotando una rotella che c’è in testa alla penna stessa potete selezionare le unità che vi servono e una volta premuto il pulsante si azzera, non è quindi possibile somministrare un’unità maggiore.

Ci sono delle situazioni particolari che rendono difficile l’uso dell’Insulina come durante l’attività fisica o in presenza di determinate malattie, ci possono essere delle variazioni della glicemia in queste circostanze. Nel bambino è molto difficile prevedere quanta attività fisica farà e in che momenti, per cui ci saranno più fluttuazioni di glicemia.

Ci sono individui che richiedono 200 UI al giorno perché Insulino-resistenti, è una grande quantità di Insulina. Solitamente si somministrano una quantità molto minore, ad esempio 10 unità al giorno. In questi pazienti insulino-resistenti si possono formare degli anticorpi, stiamo somministrando una sostanza endogena ma in individui particolarmente sensibili si possono formare degli anticorpi; in questi casi si deve cambiare il tipo di Insulina e sperare che non si abbia una reazione anticorpale verso questa insulina.

C’è qualche parte del corpo preferenziale per la somministrazione? L’insulina rapida si somministra generalmente nell’addome per avere un assorbimento più rapido, mentre quelle a lunga durata si possono somministrare nella spalla o nella coscia perché vengono assorbite più lentamente. Inoltre le somministrazioni devono essere effettuate in punti diversi della zona per evitare che si formi la cute infossata (lipodistrofia).

Effetti e interazioni

Si possono osservare altri effetti all’insulina come offuscamento della vista (legato all’ipoglicemia nella lente), fame, cefalea, visione offuscata, ansia, nervosismo, parestesia tutti dovuti alla riduzione dei livelli di glucosio ematici. Se i livelli di glicemia si abbassano eccessivamente si può arrivare al coma ipoglicemico; l’individuo diabetico impara a riconoscere i sintomi della ipoglicemia e interviene mangiando alimenti zuccherati (es. caramelle) o bevande zuccherate (succhi di frutta). In caso di coma diabetico va somministrato il Glucagone che fa aumentare la glicemia per 1 ora, poi se uno ha per caso sbagliato nella somministrazione di insulina a lunga durata si ripresenterà una ipoglicemia e in quel caso va fatta una somministrazione di glucosata.

Ci sono delle interazioni con i farmaci, sono tantissime e si può avere come effetto dell’interazione una ipoglicemia o una iperglicemia. Nel caso della Nicotina questa aumenta la richiesta di insulina perché antagonizza l’effetto; poi abbiamo i contraccettivi orali, glucocorticoidi, alcol, ACE-inibitori (che diminuiscono la richiesta di insulina), beta-bloccanti, salicilati, e poi ci sono i fattori ambientali.

Esistono tanti sistemi che intervengono sul metabolismo, possono far cambiare le richieste o il consumo di glucosio:

• Aumentando e stimolando attività cellulare, gluconeogenesi, Sistema Nervoso simpatico.
• Inibendo il rilascio di Insulina, il SN simpatico; interferendo con il metabolismo glucidico.

Certe volte i testi riportano concentrazione 3-4 mM o 5-6 mM che corrisponde a circa 100 mg/dL. L’Ipoglicemia si può osservare in condizioni di digiuno o se la dose di Insulina somministrata è eccessiva. Ci sono delle situazioni particolari, ad esempio in caso di tumore delle cellule pancreatiche allora si ha un eccesso di produzione di insulina e l’individuo andrà incontro a ipoglicemia a prescindere dalla sua alimentazione.

Il Glucagone viene prodotto con la tecnica del DNA ricombinante; in caso di ipoglicemia ne viene somministrato 1 mg per via intramuscolare o endovenosa, il problema è che quando l’individuo entra in coma si deve intervenire direttamente per cui si deve addestrare una persona che gli sta vicino, si deve chiamare il 118. Come vedete nella figura 43.12 in seguito alla somministrazione di glucagone la glicemia aumenta molto rapidamente; sulla sinistra si ha l’espressione in mM e a destra in mg/dL. C’è anche rappresentato come diminuisce la glicemia quando viene somministrata l’Insulina.

Ipoglicemizzanti orali

L’ultima parte di questa lezione riguarda i farmaci ipoglicemizzanti orali, sono farmaci somministrati ai pazienti affetti da Diabete mellito di tipo 2, che provengono da un’esperienza con un consumo eccessivo di cibo, presenza di grasso addominale e da una richiesta maggiore per cercare in qualche modo di utilizzare l’eccesso di Glucosio. Questo porta ad un aumentato rilascio di Insulina che col tempo diventa meno efficace, questo porta col passare del tempo ad un danneggiamento delle cellule beta pancreatiche e quindi si ha la necessità di somministrare l’insulina. Tutto questo processo si verifica in un arco di tempo di 10-15 anni, abbastanza ampio, si riesce ad intervenire se si riesce a convincere il paziente a prendere provvedimenti. Nel 33% la sola attività fisica riesce a prevenire o ritardare notevolmente la comparsa del diabete di tipo 2, l’altra cosa che si