Concetti Chiave
- La riparazione primaria esofagea richiede una mucosa vitale non contaminata. L'incisione deve essere distesa e la sutura eseguita in due strati: mucosa e sottomucosa, seguiti dalla tonaca muscolare.
- Utilizzare un patch per coprire la sutura aiuta a ridurre il tasso di leak. Diversi tessuti come diaframma, muscoli intercostali e pleura sono utilizzabili, o lo stomaco stesso in caso di riparazione iuxtacardiale.
- La riparazione endoscopica è un'opzione quando il danno avviene durante l'endoscopia. Può includere l'uso di clips metalliche o stent, con diversi vantaggi a seconda del tipo di copertura.
- In pazienti instabili o con patologie esofagee preesistenti, l'esclusione dell'esofago mediante cervicostomia e altre tecniche come la digiunostomia possono essere necessarie per la gestione della condizione.
- Diversione ed esclusione sono metodi alternativi per gestire la perforazione esofagea, ma entrambi presentano sfide tecniche e un alto rischio di mortalità legato a complicazioni infettive.
Indice
Preparazione della mucosa
Innanzitutto, è necessario avere una mucosa vitale e non contaminata, senza materiale necrotico (nel caso ci sia si deve fare debridement).
Si deve distendere quanto possibile l'incisione verso l'alto e il basso, suturare il primo strato di mucosa e sottomucosa e un secondo strato di tonaca muscolare. È buona regola poi coprire la sutura con un patch: possono essere utilizzati diversi tessuti
come diaframma, muscoli intercostali, pleura. Se la riparazione è iuxtacardiale si può prendere lo stomaco stesso (fare una fundoplicatio. Diversi studi hanno valutato come rinforzare la sutura si associ ad un tasso di leak inferiore.
Considerazioni sulla riparazione
Oltre a considerare la vitalità della mucosa, bisogna considerare anche l'ampiezza; non bisogna infatti riparare difetti troppo ampi e non dev'esserci un'ostruzione a valle. In caso sia presente un tumore, ad esempio, la pressione che si genera a monte può far sì che la sutura vada incontro a leak.
La riparazione primaria può essere anche endoscopica nel caso in cui il danno avvenga durante la seduta di endoscopia stessa. Il trattamento consiste nel mettere delle clips metalliche o uno stent.
Tipi di clips e stent
Vi sono diversi tipi di clips: through the scope, introdotte nel canale dell'endoscopio, facile da mettere ma con un'apertura più piccola o over the scope montate sullo strumento, più grandi ed efficaci.
Gli stent invece sono delle retine che vengono posizionate a livello delle perforazioni. Ce ne sono di tre tipi: completamente ricoperti, parzialmente ricoperti e non ricoperti. I primi, oltre alla maglia metallica, hanno una copertura di teflon tale da impedire la fuoriuscita di materiale. Il vantaggio di uno stent non ricoperto è la maggiore adesione alla mucosa, mentre i ricoperti scivolano più facilmente.
Procedure per pazienti instabili
Viene fatta nei pazienti instabili, nel caso in cui la sutura diretta sia impossibile per dimensioni della breccia e friabilità del tessuto, nel caso di patologia esofagea preesistente o in cui la diagnosi sia avvenuta a giorni di distanza. Consiste in:
● Escludere l’esofago al collo mediante una cervicostomia (analogamente a quanto si fa a livello del colon per deviare le feci) in modo tale che la saliva non vada nella fistola. Si ricordi che si ha una produzione media di saliva di 2L/die.
● Chiusura dell’esofago al passaggio esofago-cardiale per evitare il reflusso, si può scegliere di mettere una gastrostomia per escludere lo stomaco (non fatto a Verona)
● Digiunostomia per la nutrizione.
Diversione ed esclusione esofagea
Si parla di diversione se l’esofagostomia è tangenziale su baguette con il vantaggio di andare in endoscopia a visionare la perforazione, ha però lo svantaggio di essere difficile da confezionare in un collo grosso o corto. Si parla di esclusione quando l’esofago viene portato in maniera terminale al collo con lo svantaggio di non poter vedere per via endoscopica il moncone distale. I tassi di mortalità sono comunque alti perché è alta la possibilità di sviluppo di infezioni della protesi con formazione di emboli settici.
Domande da interrogazione
- Quali sono i requisiti fondamentali per una riparazione primaria esofagea efficace?
- Quali sono le opzioni per rinforzare la sutura nella riparazione esofagea?
- Quali sono le differenze tra i tipi di clips e stent utilizzati nella riparazione endoscopica?
- In quali casi si opta per la diversione o l'esclusione esofagea?
È essenziale avere una mucosa vitale e non contaminata, senza materiale necrotico, e considerare l'ampiezza del difetto e l'assenza di ostruzioni a valle.
Si possono utilizzare patch di diversi tessuti come diaframma, muscoli intercostali, pleura, o lo stomaco stesso in caso di riparazione iuxtacardiale.
Le clips possono essere "through the scope" o "over the scope", mentre gli stent possono essere completamente ricoperti, parzialmente ricoperti o non ricoperti, ognuno con vantaggi specifici.
Si opta per queste procedure nei pazienti instabili, quando la sutura diretta è impossibile, o in presenza di patologie esofagee preesistenti o diagnosi tardive.
Accedi a tutti gli appunti
Tutor AI: studia meglio e in meno tempo
